心律失常診斷要點.doc

一.正常竇性心律和竇性心律失常正常竇性心律診斷要點1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.1220秒，而且在每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差0.12秒。4.心房頻率：60100次/分。小兒不超過正常相應(yīng)年齡組心率95或不低于正常相應(yīng)年齡組的5。 竇性心動過緩診斷要點1.P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.1220秒，而且在每個心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.P波頻率60次/分，但很少0.12秒，也有人以互差0.16秒作為診斷標準。(1)呼吸性竇性心律不齊:PP間期的改變與呼吸有關(guān)，吸氣時PP間期逐漸縮短，呼氣時PP間期逐漸延長，屏住呼吸時，PP間期變?yōu)閯螨R。(2)非時相性竇性心律不齊:PP間期的改變與呼吸無關(guān)，PP間期逐漸縮短與PP間期逐漸延長也是交替出現(xiàn)，但其變化的周期較長。(3)心室時相性竇性心律不齊:見于高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者，包含QRS波群的PP間期短于不包QRS波群的PP間期，PP間期的互差一般0.12秒。 竇性停搏診斷要點1.竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波；2.長間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。3.間歇過長時可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因為心房與竇房結(jié)可以同時受到同一種病變的抑制。 竇房阻滯診斷要點(一)型(文氏型)第二度竇房傳導(dǎo)阻滯1.在長的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短；2.長的PP間期0.12秒；3.P的形態(tài)可能一致，也可能呈多形性，這取決于心房異位節(jié)律點是單源性抑或多源性；4.當房性逸搏連續(xù)出現(xiàn)即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。 房性早搏診斷要點1.提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.PR間期一般正常，也可延長(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P波有時下傳受阻，P波后無QRS波群，稱為受阻型的房性早搏；4.早期的P波后繼的QRS波群時間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.代償期多不完全性。 陣發(fā)性房性心動過速診斷要點1.房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上，P波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波頻率160220次/分，節(jié)律規(guī)整；兒童超過180次/分，嬰幼兒超過230次/分；3.P波與R波之比例可為1：1，也可能為2：1，3：！等，有時可呈文氏型傳導(dǎo)阻滯；4.PR間期0.12秒時間.形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.有突然發(fā)作與突然停止的歷史；6.既可見于心臟病患者，也可見于健康人。7.壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止或無效。 多源性房性心動過速診斷要點1.P波形態(tài)不一，與竇性P波明顯不同；2.PP間期不整，PR間期變不一致；3.P波頻率一般100次/分；4.每一個P波之后都繼有QRS波群，時間、形態(tài)正常；5.多見于冠心病與肺心病患者，罕見于健康人。 心房顫動診斷要點1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450600次/分；3.RR間期絕對不整；4.心室率一般增快，但通常160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細面不易辨認；6.心房纖顫的QRS波群時間、形態(tài)一般正常，但因心室周期波動較大，出現(xiàn)于長短周期的心搏可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；7.心房纖顫應(yīng)用洋地黃過量時，可誘發(fā)非陣發(fā)性交界性心動過速及完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時心室律可變?yōu)橐?guī)整，其不同點在于：前者心室率70100次/分，QRS時間、形態(tài)正常；后者的心室率4060次/分，QRS波群呈寬大畸形。 心房撲動診斷要點1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；3.F波的頻率一般為250350次/分；小兒常在300次/分以上；4.F：R比例多為2：1，故心室率一般在140160次/分；5.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 房性并行心律診斷要點1.P波形態(tài)與竇性P波有所不同，多提早出現(xiàn)，其配對時間明顯不等；2.P波之間的間距相等，或者成倍數(shù)關(guān)系；3.?？沙霈F(xiàn)房性融合波。 三.交界性心律失常交界性逸搏與逸搏心律診斷要點1.長的RR間期之后出現(xiàn)時間、形態(tài)正?；虼笾抡５腝RS波群；2.逸搏之后可能出現(xiàn)竇性P波，但PR間期0.12秒，竇性P波也可能位于逸搏的ST段或T波之上；3.逆行性P可能位于QRS波群之前(PR間期0.12)，其后(RP間期0.12秒或RP0.20秒2.QRS波群時間、形態(tài)正常；3.心室率一般在50次/分左右。有人認為冠狀竇性心律屬于房性逸搏心律，也有人認為系交界性心律伴有第一度前向性傳導(dǎo)阻滯。 冠狀結(jié)性心律診斷要點1.P波直立型，在、V導(dǎo)聯(lián)直立，在VR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12秒；2.QRS波群時間、形態(tài)正常。有人認為冠狀結(jié)性心律懊于變異型的預(yù)激綜合征，也有人把它劃歸交界性性心律的范疇。 左房心律診斷要點1.P波多呈逆行型，P、V、V5、V6倒置，PV1圓頂型與尖頂型2.QRS波群時間、形態(tài)正?；虼笾抡?；多數(shù)學(xué)者否定左房心律存在，主張劃歸交界性逸搏心律的范疇。 交界性早搏診斷要點1.提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR間期0.12，小兒.10秒，或與竇性PR間期相差較大)，其后(RP、間期0.12秒，小兒0.10秒，T波與QRS波群的方向相反；2.早搏之前無與其相關(guān)的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.早搏的QRS波群形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)相同，且配對時間相等，為單源性室性早搏；如早搏的QRS波群形態(tài)為固定的23種類型，且配對時間不等，則屬于多源性室性早搏，多見于器質(zhì)性心臟病患者。5.代償期呈完全性。 室性逸搏與室性逸搏心律診斷要點1.長的RR間期之后出現(xiàn)寬大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前無與其相關(guān)的P波，如有竇性P波出現(xiàn)，PR間期0.20秒；4.逸搏的周期0.15秒，多個出現(xiàn)的逸搏周期相等；5.可能出現(xiàn)室性融合波；6.如逸搏連續(xù)出現(xiàn)形成室性逸搏心律，心室率3040次/分。 非陣發(fā)性室性心動過速診斷要點1.QRS波群寬大畸形，心室率60100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP間期0.20秒；3.心房可能仍在竇房結(jié)控制之下，竇性P波與室性心律形成干擾性房室脫節(jié)；也可形成心室奪獲或心室融合波。 陣發(fā)性室性心動過速診斷要點1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140180次/分，很少超過180次/分；但小兒可在200次/以上。2.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者；3.逆行性P波偶可見到，位于QRS波群呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo)，RP間期0.20秒；4.竇性P波有時可能見到，時隱時現(xiàn)，竇性P波與QRS波群無關(guān)，有時，可見到心室奪獲與心室融合波。 室性并行心律診斷要點1.QRS波群呈寬大畸形，多提早出現(xiàn)，其配對時間明顯不等；2.異位之間間距相等，或者成倍數(shù)關(guān)系；3.可形成室性融合波。 心室撲動診斷要點各導(dǎo)無P波，QRST波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/分； 心室顫動診斷要點QRST波群消失，而代之以快速而不均勻的.波幅大小不一的顫動波，速率在250500次/分。 五.房室傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.PR間期持續(xù)超過0.21秒；小兒按年齡和心率，PR間期超過正常最高值；2.PR間期雖未超過正常范圍，但心率未變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒。 第二度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點型第二度房室傳導(dǎo)阻滯1.PR間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏；2.RR間期逐漸縮短；3.長的PP間期短于兩個短PP間期之和；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)；5.房室傳導(dǎo)比例一般2：1，比如3：2，4：3等。 型第二度房室傳導(dǎo)阻滯1.在心室漏搏之前，PR間期恒定；2.RR間期無明顯變化；3.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；4.房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.P波與QRS波群無固定的時間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律，PR間期無固定關(guān)系；2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故?？梢姷礁]性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動等；3.QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置-如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率3550次/分；當心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。 六.束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒；2.V1呈RSR型或R波寬鈍、錯折，V5的S波寬鈍、錯折而不深。導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)S寬鈍、錯折；3.ST-T的方向與QRS波的主波方向相反；4.右室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.05秒；5.常見電軸右偏；6.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。 左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.QRS時間延長，成人大于或等于0.12秒，年長小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒。2.V1呈R型，R波寬鈍、錯折，一般無Q波及S波，V1導(dǎo)呈QS型或RS型，R波極小，S波寬鈍、錯折。3.STT的方向與QRS波的主波方向相反；4.左室壁激動時間延長，成人大于0.06秒，小兒大于0.04秒；5.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：內(nèi)有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間成人在0.080.12秒，小兒在0.080.10秒。 左前分支阻滯診斷要點1.QRS波群顯著左偏：3090；2.、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，Q波小于0.02秒，、VF導(dǎo)聯(lián)呈RS型。3.aVR導(dǎo)聯(lián)多呈QR型；4.V5、V6導(dǎo)聯(lián)可為QR或QRS，也可無Q波；5.QRS波群時間正?；蜉p度延長，延長的程度不超過0.02秒。 左后分支阻滯診斷要點1.QRS波群右偏，在120以上；2.、aVL呈rS型，、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；3.QRS波群時間正常或輕度延長；4.診斷還需排除其它電軸右偏的情況，如右室肥厚、肺氣腫、正常小兒等。 束支傳導(dǎo)阻滯合并分支阻滯診斷要點(一)心前導(dǎo)聯(lián)有束支阻滯的圖形的特征；(二)肢體導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)分支阻滯圖形的特征。 三束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點1.完全性束支阻滯的特征；2.電軸左偏或右偏；3.房室傳導(dǎo)阻滯。七.預(yù)激綜合征Kent束(W-P-W)診斷要點1P-R間期短，0.12秒；小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長兒0.12秒；2QRS波群增寬，0.12秒；小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長兒0.12秒；3QRS波群起始部有挫折、模糊，稱為預(yù)激波；4常伴有繼發(fā)性ST-T改變；5P-J間期正常。此外，旁道有的心電圖上無預(yù)激波或預(yù)激波呈間歇性，稱為潛在型預(yù)激綜合征。有的旁道只有逆?zhèn)髂芰?，無前傳能力稱為隱匿性預(yù)激綜合征。 Jame束診斷要點(1)P-R間期短，0.12秒；小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長兒0.12秒；(2)QRS波群正常，無預(yù)激波及ST-T改變。 Mahaim束診斷要點(1)P-R間期正常，且多變；(2)QRS波群增寬，呈左束支阻滯圖形，時限0.12秒。小兒2歲內(nèi)0.08秒；210歲0.10秒；年長兒0.12秒；(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有預(yù)激波，但常有變異，且挫折常不明顯；(4)常伴有繼發(fā)性ST-T改變；(5)P-J間期延長。(6)V1導(dǎo)聯(lián)R波細小。 七.心臟擴大左房擴大診斷要點1.、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過0.11秒；2.P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；3.V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超過2毫米，呈雙向波，終末負向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(PTF-V1)增大。 右房擴大診斷要點1.、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波異常高尖，電壓超過2.5毫米；2.、aVL導(dǎo)聯(lián)中P波低平或倒置；3.V1、V2導(dǎo)聯(lián)中P波形態(tài)不定，多高尖聳立，少數(shù)呈現(xiàn)低平或倒置；4.P波時間仍在正常范圍內(nèi)。 左室肥厚的診斷要點1.QRS波群電壓的改變(1)RV5或RV6電壓超過25毫米；(2)RV5+SV1綜合電壓超過40毫米(女性超過35毫米)(3)R電壓超過15毫米；(4)R+S綜合電壓超過25毫米；(5)RaVL電壓超過12毫米或RaVF電壓超過25毫米2.QRS間期及室壁激動時間的變化(1)QRS間期延長超過0.10秒；(2)V5或V6的室壁激動時間延長，超過0.05秒；3.ST-T改變(1)V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移超過0.50毫米，T波低平、雙向或倒置；(2)TV5或TV6低于同導(dǎo)聯(lián)中R波電壓的1/10；(3)V1導(dǎo)聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立；4.QRS電軸常顯示電軸左偏，大多在-100以上。 右室肥厚的診斷要點1.QRS波群電壓的改變(1)RV1電壓超過10毫米；(2)RV1+SV5綜合電壓超過12毫米；(3)R1R/S大于1，V5R/S小于1；(4)V1呈qR波形；(5)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形；(6)RaVR電壓超過5毫米；(7)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S大于1；2.QRS間期及室壁激動時間的變化(1)QRS間期多正常，右室壁顯著肥厚者，QRS間期可超過0.10秒；(2)V1室壁激動時間延長超過0.03秒；3.ST-T改變(1)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)中ST段下移超過0.5毫米，T波倒置；(2)、導(dǎo)聯(lián)亦多出現(xiàn)ST段下移及T波低平或倒置；(3)V5導(dǎo)聯(lián)ST段上移及T波高聳直立；4.QRS電軸常顯示電軸右偏，大多在+1100以上。 八.心肌梗塞急性心肌梗塞的診斷要點1.初始0.03-0.04秒QRS向量異常:在除aVR導(dǎo)聯(lián)和心臟呈垂直位時的aVL導(dǎo)聯(lián)外，任何導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波的深度大于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間超過0.04秒；在右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)q波，不論其寬度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滯，則表示有心肌梗塞(多為室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下梗塞)；在左束支傳導(dǎo)阻滯者，在、aVL、及V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)Q波，應(yīng)視為室間隔心肌梗塞或前壁心內(nèi)膜心肌梗塞；2.ST向量的改變:心電圖上出現(xiàn)ST段移位，在不同的導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段上抬或下移，且呈單向曲線特征性變化.3.平均T向量的改變:心電圖出現(xiàn)T波改變-早期呈為高尖T波，以后由直立變?yōu)榈怪?，T波無論直立或倒置均有以下特征:升支及降支與基線所形成的角度，大致相等；基底較窄；頂點較尖；4.QRS終末向量的改變:在出現(xiàn)壞死型Q波的導(dǎo)聯(lián)上，出現(xiàn)終末R波。 左室心肌梗塞的定位診斷前壁前側(cè)壁前間壁高側(cè)壁下壁正后壁后側(cè)壁后下壁V1*V2*V3*V4V5V6V7V8V9aVLaVRaVFIIIIII*表示波升高，高聳九.電解質(zhì)紊亂低血鉀癥的心電圖診斷要點1.U波增高，常超過同一導(dǎo)聯(lián)上T波的電振幅