晚期癌癥患者的臨終護理與進展.doc

晚期癌癥患者的臨終護理研究進展學生：海南醫(yī)學院專接本班：馮建南 指導老師：袁愛華【摘要】眾所周知，癌癥已經(jīng)嚴重威脅到人類的健康領(lǐng)域, 其發(fā)病率日趨增長,最近統(tǒng)計表明死亡率已居各種疾病導致死亡的第1位【1】晚期癌癥患者無論在精神上還是肉體上都承受著巨大的痛苦與折磨,對患者來說,想要康復幾乎不可能的,大多是會感受到死亡的臨近,在這個時期他們非常需要醫(yī)護人員的臨終關(guān)懷與護理。臨終護理的目的就是將臨終階段看成是一種特殊類型的生活,使患者免受疾病痛苦,為其提供持續(xù)性照顧及安全的護理環(huán)境,從身，心等方面給序照顧護理，以提高患者的生存質(zhì)量,維護臨終患者的尊嚴,使他們能夠安詳?shù)?、舒適地或帶著永恒的盼望地度過人生最后的旅程。本文針對臨終護理研究進展進行綜述?！娟P(guān)鍵詞】晚期癌癥 臨終護理 研究進展1. 臨終護理的意義“臨終護理”（hospice care）一詞源于英文，也稱“臨終關(guān)懷”， 指護理人員在與其他專業(yè)人員的合作下，通過對臨終病人及其家屬提供綜合性服務(wù)，減輕臨終病人生理、心理和精神上的痛苦，維護其尊嚴，提高其生活質(zhì)量，使其安寧、平靜地度過人生的階段，并為其家屬提高心理精神的支持?，F(xiàn)代人不但要求高質(zhì)量的生活,而且高質(zhì)量的死也漸受重視,這就是所謂的臨終護理【2】。臨床資料顯示,癌癥晚期病人5 %身體有中度或重度疼痛,其中約有1/ 3 的病人有難以忍受的疼痛,而且相當部分病人由于前期疾病花費了大量的金錢、精力和時間,陷入了絕望、疼痛、貧困的角色,如果得不到社會的關(guān)愛,就會在肉體和精神的痛苦中遺憾地走向人生終點【3】，而臨終護理的目標是提高患者的生命質(zhì)量，通過消除或減輕病痛，解除心理問題和靈性上的問題，令病人內(nèi)心寧靜地面對死亡。同時，臨終護理還能夠幫助病患家人承擔一些勞累與壓力，提供包括居喪期在內(nèi)的生理、心理慰藉和支持【4】，臨終護理不僅是一種服務(wù)，而且是一門以臨終病人的生理、心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料，減輕病人家屬精神壓力為研究對象的新興學科【5】，同時也是一門由醫(yī)學-護理學-倫理學-心理學與行為科學所組成的一門新興學科。2. 臨終護理2.1 死亡教育死亡教育早在美、法、英、德、日等國家開展。也逐漸成為學校教育中的一門學科【6】。在臨終護理中死亡教育也是不可缺少的一部分，科學的死亡態(tài)度是做好臨終關(guān)懷的前提，醫(yī)護人員應(yīng)首先意識到這點，對癌癥患者進行死亡教育之前,首先必須對醫(yī)護人員自身進行死亡教育。作為臨終關(guān)懷的醫(yī)護人員,經(jīng)常會陪病人走過一段不尋常的旅程，死亡也許不可避免的常常在眼前發(fā)生。這就要求我們必須尋找生命的意義,人生的方向，活著的目標，使自己的人生更有意義，更豐富。自身有了科學的死亡態(tài)度和正確的死亡觀念后，對病人及家屬可以更容易地進行死亡教育,引導他們對死亡之本質(zhì)作深入思考,從而追尋人生意義和探尋心理深層的精神世界,這樣將使病人及家屬對死亡有一定的思想準備。在臨終關(guān)懷過程中,醫(yī)護人員應(yīng)加強對臨終病人及家屬的死亡教育,處理好“告知事實”和“避免傷害”的尖銳沖突,使傳統(tǒng)倫理環(huán)境對臨終關(guān)懷起到積極的作用【6】。臨終關(guān)懷與死亡教育把醫(yī)學和人類所承擔的人道主義精神體現(xiàn)得更加完美,更加和諧。 2.2 合理設(shè)置環(huán)境 晚期癌癥患者一般身體比較虛弱,免疫力低下,應(yīng)為他們創(chuàng)造清潔、安靜、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。保持室內(nèi)空氣新鮮、整潔、室溫適中。2.2.1室內(nèi)的安靜- 護理人員及照顧者要注意“四輕”：即“說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕”。 2.2.2室內(nèi)的裝飾與布局- 室內(nèi)不宜全部采用白色，因白色反光強，刺眼易疲勞。室內(nèi)放置鮮花或綠色植物、花卉，墻壁上還可以掛上患者喜歡的圖畫、壁紙，制造一個雅致寧靜的環(huán)境。如果是兒童，可以貼他喜歡的卡通或動物圖案。2.2.3室內(nèi)通風- 通風換氣是簡便有效的空氣凈化方法之一，一般通風30分鐘即可達到換氣的目的。但應(yīng)注意：當室外氣流大（如刮大風）時不宜通風。通風時還應(yīng)注意為患者保暖，防止空氣對流或直吹向患者而致感冒。2.2.4溫度與濕度-室溫最好保持在1822，若需沐浴，室溫則提高到2224為宜，室內(nèi)相對濕度以5060%為宜。 2.2.5光線-冬天充足的陽光可使患者感到溫暖舒適，因此天氣暖和時應(yīng)經(jīng)常打開門窗，但光線不要直射患者面部，以免發(fā)生眩暈。午休時宜拉上窗簾把光線遮暗，以適合患者休息。應(yīng)為病人準備一個陽光隨時可以灑進來，窗外是美麗的花園的房間，這樣可以使患者隨時可以接觸到大自然，使心情舒暢?？梢苑判┹p音樂或古典音樂，有利于使患者心情舒暢，樂觀，有效地緩解疼痛。氣候變化時,注意防寒保暖。必要時進行房間消毒,防止發(fā)生感染。允許家屬或朋友陪護和探視,滿足他們在生命最后時刻與親人朋友一起度過，盡量為患者設(shè)置一個溫馨、和諧、舒適、安靜的修養(yǎng)環(huán)境。 2.3心理護理與人文關(guān)懷 癌癥不僅給病人造成生理上的巨大傷害,同時在心理上、精神上也給患者帶來嚴重創(chuàng)傷,據(jù)調(diào)查,約有56. 57 %的癌癥病人存在不同程度的心理障礙【7】，癌癥晚期患者的心理承受能力較弱，可能存在較嚴重的心理問題，如憂郁癥、自閉癥。在現(xiàn)實中,臨終護理傾向于注重軀體方面,心理社會方面關(guān)注較少,而我認為心理護理是及其重要的，心理的城墻一倒那便是意味著整個身體的倒臺，有數(shù)據(jù)顯示：晚期癌癥患者死亡的原因中有三分之一的患者是被“嚇死”的。因此醫(yī)護人員要根據(jù)晚期癌癥患者的心理反應(yīng),給予他們應(yīng)該獲得的人文心理關(guān)懷,加強心理治療和護理【8】。那么如何做好心理護理工作呢？充分了解患者的心理狀態(tài)，及時了解病人的心理變化，清楚癌癥患者的心理特征，增強癌癥患者戰(zhàn)勝疾病的信念，及時有效地給予患者心理上的支持和安慰，從而減輕患者的心理負擔，增強自身的抵抗力，延緩死亡和減輕死亡時的痛苦，使他們能舒適、安祥地度過人生的最后時光。2.3.1 晚期癌癥患者的心理特征 美國學者庫伯勒- 羅斯把終末期臨終病人的心理活動分為五個階段,即否認期、憤怒期、協(xié)議期、絕望期、接受期,進而逐步進入死亡，他們的心理是極其復雜的,但很大一部分終末期癌癥病人呈負性心理,悲觀失望、情緒消沉、回避現(xiàn)實,有被遺棄感和失落感【8】。2.3.1.1 否認期的心理護理 一聽到癌癥，往往令許多人感到恐懼甚至毛骨悚然，其所謂“談癌色變”?；颊咴诮邮茉\斷治療中常有焦慮情緒，所以幾乎所有的癌癥患者需要心理保護。心理保護就是在診斷已經(jīng)明確，但患者尚無充分的精神準備時，護士給患者一個心理上的緩沖機會，以避免出現(xiàn)過于強烈的心理反應(yīng)，而不是長期向患者隱瞞病情【9】。處于此期的患者會迫切求醫(yī)，并帶著僥幸心理，希望是誤診。醫(yī)護人員應(yīng)不揭穿病人的防衛(wèi),也不要對他撒謊，根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)和承受能力，用不同的方式為患者說明診斷。要傾聽患者的心聲，仔細、認真地聽病人講話,使之維持適當?shù)南Ｍ?，從日常的交談中，建立起良好的、互相信賴的護患關(guān)系，選擇恰當?shù)臅r機把真實的病情告訴患者,讓病人知道他所應(yīng)知道的情況。一旦公開地告訴患者病情就不要在患者床旁竊竊私語，以免引起患者的焦慮與誤會。2.3.1.2 憤怒期的心理護理 當患者清楚地知道自己的病情而不能再否認再加上身體上的疼痛可能會使患者心情非常糟糕?；颊弑憩F(xiàn)為脾氣暴躁,亂喊亂叫,甚至無理取鬧。常無故發(fā)脾氣,訓斥醫(yī)護人員,不配合治療【10】。充滿怨恨和嫉妒的心理，變得難以接近或不合作。如果醫(yī)務(wù)人員不能理解體貼病人,采取回避的方式或?qū)Σ∪吮硎静粷M,就會愈發(fā)加重病人的消極情緒反應(yīng)。所以護士要以容忍的態(tài)度對待病人的各種情緒,樂意、耐心地任憑患者發(fā)泄，充分理解病人的痛苦，鼓勵安慰他，并要注意保護其自尊心。2.3.1.3 協(xié)議期的心理護理 此期病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實，病人變得和善，對病情抱有希望，在表面上多較平靜,內(nèi)心則不然,他們不愿談及自己的真實情感,壓抑往往加重病人心理負擔,引起更復雜的消極反應(yīng)。支持性心理治療和疏泄性心理指導,可幫助病人宣泄壓抑的情緒,減輕緊張和痛苦情緒。2.3.1.4 絕望期的心理護理 隨著病情的逐漸發(fā)展，患者似乎看到自己離死亡不遠了，一切的努力將無濟于事，會表現(xiàn)出極強的失落感及絕望。甚至有自殺的念頭。此時醫(yī)務(wù)人員要多多給予患者照顧，盡可能的滿足患者的要求，使患者盡量表達出其失落悲傷的情緒，特別要注意做好患者的安全保護，時刻需要有陪人在身邊，防止其自殺。2.3.1.5 接受期的心理護理 此期病人心態(tài)已經(jīng)平靜和安祥。應(yīng)使他意識到人活著壽命的長短并不是最重要的,重要的是人的生命質(zhì)量【9】 。應(yīng)提供安靜、舒適的環(huán)境，保持與患者持續(xù)的溝通，此期比較適合開展死亡教育,諸如死亡標準、價值、態(tài)度、時機、地點及方地選擇以及死后的喪事服務(wù)等等，加強死亡教育可以使人們對死亡有正確的了解,作出充分的思想準備,能平靜安祥地接受死亡,走完人生最后一程。2.3.2 溝通與人文關(guān)懷 溝通分為語言性溝通和非語言性溝通。護患溝通貫穿于整個護理過程,大量的臨床實踐證明,善于與病人溝通交流能較好地解決病人在住院過程中出現(xiàn)的各種負性情緒,減少糾紛,拉近護患距離,融洽護患關(guān)系。當然溝通需要技巧，首先需要善于觀察，然后要學會“聆聽”，作為醫(yī)護人員，要耐心地聆聽患者的傾述，并要一直關(guān)注著對方，溝通的時候要把自己放在與患者相同的地位進行平等互動，溝通是雙方的，一方在說一方在聽，在執(zhí)行護理操作中,善于與病人溝通,營造人文關(guān)懷的氛圍,互相信任,使病人感受到護士的關(guān)愛、照顧,滿足了病人的需求,使病人對護理工作更放心,融洽護患關(guān)系。非語言性溝通,如和臨終患者接觸過程中的熱情、真誠的眼神流露,親切的握手、撫摸等,護士通過自己良好的情緒、態(tài)度、行為、動作去影響和改善患者的心境,并給予適當?shù)男睦頋M足【1】。在臨床護理中,給患者更多的關(guān)懷,需要比常人更多的人性關(guān)懷,一句貼心的話,一個關(guān)愛的動作,一個鼓舞的眼神,往往給患者莫大的安慰和支持;行為上的關(guān)懷,一個親切自然,大方莊重,給患者安全、值得信賴的感覺，當然也有利于患者病情的康復。2.3.3 靈性關(guān)懷 晚期癌癥患者面臨不可逆轉(zhuǎn)的死亡，身體上恢復健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉(zhuǎn)的生機，有獲得進一步升華的可能。醫(yī)務(wù)人員可以協(xié)助臨終者對生命價值進行理性思考，重新探索自己面對世界的態(tài)度，形成新的生命價值觀。協(xié)助患者與親人、朋友乃至整個社會化解過往的恩怨和憤怒，表達愛及接受被愛，建立和諧的關(guān)系，勇敢說出：“多謝”、“請原諒我”、“我愛你” 、“我寬恕你”等。尊重病人宗教信仰，如基督教認為人之死亡,一是回到并活在上帝身邊【11】。所以真正的基督徒面對死亡時是很坦然的，沒有恐懼或者害怕，因為他們知道自己將要去何方，去上帝為他們預(yù)備的永遠的家，是回家！那是何等的美好，固然連死亡都不懼怕了，還有什么怕的呢？所以基督徒癌癥晚期患者是一群喜樂的，人無法理解的，唱詩贊美神的一群人，他們的心態(tài)，意志都很棒，隨之整個機體免疫系統(tǒng)都很棒。他們也感染了許多在絕望中無力的患者，也能成為其他患者的靈性關(guān)懷者所以靈性關(guān)懷在臨終關(guān)懷中顯得相當重要。2.3.4 疼痛護理 世界衛(wèi)生組織(WHO) 指明癌癥病人中30 %50 %存在不同程度的疼痛,而晚期癌癥病人中度、重度疼痛者可達70 %。疼痛對機體的影響非常大,影響正常活動和睡眠,導致和加重高血壓、高血糖、焦慮、抑郁、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和精神體能崩潰,并能直接或間接地抑制機體免疫功能而促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移【12】。據(jù)統(tǒng)計資料表明:全世界每年有250 萬人因癌癥疼痛得不到及時的治療而死亡,世界上每天都有350 萬人在癌癥疼痛的折磨中艱難度日。疼痛不僅不利于癌癥的治療,給病人增加了痛苦,明顯地降低了病人的生存質(zhì)量【13】。癌癥晚期患者對疼痛的恐懼超過了對死亡的恐懼。所以癌癥患者的疼痛問題已經(jīng)引起各界人士的高度重視，對癌癥患者果斷地采取各種措施，設(shè)法減輕或消除患者疼痛，提高患者的生存質(zhì)量使我們護理人員義不容辭的責任。2.3.4.1藥物止痛法 對于晚期癌癥病人的疼痛主要的治療方法就是藥物治療。藥物治療時應(yīng)采取“三階梯止痛法”：級(輕度疼痛) :疼痛可忍受,選擇非阿片類藥物(如阿司匹林) 輔助藥物(抗驚厥藥:酰胺咪嗪、丙戊酸;抗抑郁藥:阿米替林、多塞平;抗焦慮藥:地西泮、羥嗪;皮質(zhì)類固醇:潑尼松、地塞米松。級(中度疼痛) :疼痛不能忍受,選用弱阿片類藥物(如:可待因) 非阿片類藥物輔助藥物。級(重度疼痛) :疼痛劇烈,不能忍受,需要鎮(zhèn)痛藥物,選擇強阿片類藥物(如:嗎啡、哌替啶) 非阿片類藥物輔助藥物。此時不要考慮成癮的問題,目的是最大限度地減輕患者的疼痛，提高生命質(zhì)量，而不是延長生命時限。在治療時傾聽患者的訴說,了解患者的心理狀態(tài),并向患者或家屬解釋疼痛的原因及用藥的原則,使其從精神上享受人的尊嚴與權(quán)利。 2.3.4.2 心理干預(yù)止痛法 要減輕疼痛，必須要減輕患者因癌痛造成的心理壓力，化療前責任護士與患者的溝通技巧是護理和治療的關(guān)鍵，解除患者的緊張恐懼心理，幫助其樹立生活的信心，有針對地進行疏導，通過對抑郁、恐懼、焦慮負性情緒的護理干預(yù)，使患者的意想精神和身體達到一種松弛狀態(tài)，可以緩解疼痛，使患者達到最佳的身、心、社會、靈魂的和諧統(tǒng)一【11】。使病人感受到被理解、被關(guān)懷的溫暖。,使病人減輕心理負擔,正確認識疼痛,提高痛閾。2.3.4.3其他止痛方法 化療止痛。放療止痛,對骨轉(zhuǎn)移導致疼痛效果最佳; 腫瘤骨轉(zhuǎn)移,因其止痛作用起效快而持久,能提高生活質(zhì)量,故被作為首選姑息療法。同時,放療對孤立性轉(zhuǎn)移灶有治療作用,可能控制病灶擴散,延長生存時間【14】。 針炙止痛、按摩、針刺療法。轉(zhuǎn)移或分散病人注意力，眠、暗示等方法：音樂療法，音樂有助于緩解頜面部癌癥患者的疼痛水平。有研究結(jié)果顯示: 患者運用音樂干預(yù)后疼痛程度明顯降低, 提示音樂干預(yù)有助于緩解癌癥患者的疼痛水平【15】?；颊咴谛蕾p音樂的旋律、音色變化和節(jié)奏節(jié)拍運動過程中, 會調(diào)動他們思維的記憶、聯(lián)想、想象等各種因素, , 引起人們共鳴 , 使機體放松,心情愉快， 注意力轉(zhuǎn)移, 減輕對疼痛的關(guān)注, 從而有助于疼痛的緩解。23.5營養(yǎng)支持 由于晚期腫瘤患者長期慢性消耗,食欲不佳，忍受疼痛，應(yīng)給予很好的營養(yǎng)支持,改善營養(yǎng)狀況。若癌癥晚期患者并發(fā)營養(yǎng)不良時，治療效果就大打折扣，生活質(zhì)量和生命都得不到保障。因此積極給予營養(yǎng)支持和治療,改善患者營養(yǎng)狀況是抗癌治療中最重要的措施之一【16】。護士應(yīng)指導患者合理正確飲食,以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食、流食為宜,少量多餐,盡量滿足患者營養(yǎng)的需要。多吃綠色蔬菜、水果，如：西紅柿、黃瓜、胡蘿卜、芹菜。以補充人體所需的維生素、礦物質(zhì)等，患者不想吃時,配合家屬鼓勵患者進食。不能進食者可通過鼻飼、靜脈高營養(yǎng)補充營養(yǎng)需要。3.臨終護理的現(xiàn)狀與展望 據(jù)資料統(tǒng)計表明,預(yù)計到2050 年,我國將擁有世界近24 %的老年人;其次是由于我國經(jīng)濟持續(xù)快速增長,溫飽問題基本解決,逐步進入小康社會,死的質(zhì)量問題擺在了人們的面前;再者發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)是我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求,也是物質(zhì)文明和精神文明建設(shè)的需要【17】。但目前中國的臨終護理現(xiàn)狀堪憂，存在許多的問題：臨床護理人員普遍缺乏臨終護理知識，技術(shù)和知識水平跟不上，這方面的人才缺乏。各種臨終關(guān)懷機構(gòu)相對集中在北京、上海等一些大城市。而在這些大城市中的臨終關(guān)懷醫(yī)院偏少、醫(yī)院的設(shè)施差、患者少、病房空的現(xiàn)象普遍存在的問題， 臨終關(guān)懷醫(yī)院與其他醫(yī)院在服務(wù)的宗旨和原則上有重大區(qū)別, 臨終關(guān)懷是獨特的機構(gòu), 在國外幾乎沒有綜合醫(yī)院附設(shè)臨終關(guān)懷病房的先例, 國內(nèi)綜合醫(yī)院附設(shè)臨終關(guān)懷病房這種形式有待于進一步加以調(diào)整。在一個擁有13 億人的人口大國, 100 多所臨終關(guān)懷機構(gòu), 不過是滄海一粟, 遠遠解決不了人民所渴望的需求。但是，我國的臨終關(guān)懷將進入一個全面發(fā)展的階段，也不得不發(fā)展起來，因為隨著中國老齡化社會的到來，將有更多的老年人的需要被關(guān)注與解決，也隨著中國傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的衰弱，年輕人奉養(yǎng)老人的任務(wù)不斷的加重。面對這一嚴峻問題, 全國老齡委主任、中國老年基金會會長王照華曾預(yù)見: 臨終關(guān)懷事業(yè)必將隨之而興起【18】?？傊?，我國臨終關(guān)懷臨床實踐服務(wù)已進入一個全面發(fā)展階段。改革開放以來，我國無論在經(jīng)濟上，綜合實力上都飛速發(fā)展，宛如一條巨龍從世界的東方騰起，物質(zhì)文明、精神文明都不斷的在提高，人們對臨終關(guān)懷事業(yè)的認識也在逐步提高，臨終關(guān)懷事業(yè)已成為迫切需要，無論在中國大陸、香港或是臺灣，也必取得更大的進展。更多的護理人員將充分發(fā)揮愛心與技能投入并從事到這一新的護理領(lǐng)域中來。所以臨終護理前景將是無限的廣闊，展望未來，臨終護理事業(yè)將迎接光輝歲月。 參考文獻 1 錢芳，蔣伯剛.晚期癌癥臨終患者的護理對策. 中華全科醫(yī)學，2008 ，6（11）：1189-1190.2 孫揚,陶雨香.晚期腫瘤患者的臨終護理. 吉林醫(yī)學，2008，29（24）：2404.3 馮國琴，謝華琴.癌癥晚期病人的臨終護理. 全科護理，