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課題名稱小組概況:小組簡介小組名稱: 小組組成: 成員人數(shù):人課題類型:現(xiàn)場型/攻關(guān)型/服務(wù)型/管理型(QC實務(wù)培訓(xùn)課件P20。)組長: 副組長: 指導(dǎo)員: 所屬單位: 組員: 小組工作介紹:1.XXX科日常主要工作。2.本次QC小組活動主要是針對異常增加,成立了質(zhì)量控制小組,按照QC小組操作實務(wù)要求,共同分析要因,并根據(jù)要因制定對策,落實干預(yù)措施,?;顒訒r間:2013年X月至2013年X月 小組成員簡介:序號姓名性別學(xué)歷職稱職務(wù)科室QC任務(wù)1指導(dǎo)課題2總體負(fù)責(zé)、指導(dǎo)3原因分析、對策制定、效果評價4原因分析、對策制定5名詞解釋:名稱英文縮寫定義背景簡介:用幾句話突出研究主要內(nèi)容的重要性/嚴(yán)重性/危害性等。課題主要內(nèi)容的重要性/嚴(yán)重性/危害性等一、選題理由 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合計圖:2011年1-12月XXX分布制表人:XXX 制表時間:2012年1月4日圖表簡要描述。(要引出下面的課題名稱)現(xiàn)狀問題(有數(shù)據(jù)有圖表,數(shù)據(jù)直接反應(yīng)課題內(nèi)容)選定課題課題名稱制表人:XXX 制表時間:2012年1月4日19活動計劃:小組活動甘特圖活動計劃2012年1月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2012年6月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月選擇課題現(xiàn)狀調(diào)查確定目標(biāo)原因分析要因確認(rèn)制定對策對策實施效果檢查鞏固措施活動總結(jié)備注:實現(xiàn)箭頭代表計劃,虛線箭頭代表活動落實情況。二、現(xiàn)狀調(diào)查(以調(diào)查表+圖的形式對現(xiàn)狀問題進(jìn)行分層分析,直到找見主要癥結(jié)。)(分層很重要,不同層次的內(nèi)容不能放在一起進(jìn)行比較。) (注:數(shù)據(jù)量大于50例可用排列圖,小于50例用餅分圖。)(例1排列圖)2011年7-12月XXX分布(根據(jù)普通調(diào)查表整理得出,此表為排列圖的標(biāo)準(zhǔn)格式)分類XXX數(shù)(例)(從高到低排列)累計頻數(shù)(例)百分比(%)累計百分比(%)類別142423838類別223652159類別311761069類別411871079類別5693584類別6396387類別7399390其它(例數(shù)少的小項目可以合并)1111010100 圖3:XXX年XXX月XXX分布排列圖制表人:XXX 制表時間:2012年1月4日(例2餅分圖)2011年1月至12月XXX的各類情況統(tǒng)計及餅分圖分類XXX數(shù)百分比類別11842%類別2716%類別3614%類別449%類別5512%類別637%合計43100%制表人:XXX 制表時間:2012年1月5日1.分層一(有數(shù)據(jù)有圖)2. 分層二(有數(shù)據(jù)有圖)5.目標(biāo)制定依據(jù)(1)橫向比較:與我院同等級、規(guī)模,先進(jìn)程度相近的單位相關(guān)科室相同課題問題的控制水平是。(2)縱向?qū)Ρ龋罕究剖艺n題問題歷史最好控制水平在。 由以上分析可知,目前課題問題能控制的最好水平是。三、制定目標(biāo)經(jīng)小組討論,一致決定將本課題的目標(biāo)定為:。圖7:課題問題現(xiàn)狀值與目標(biāo)值比較制表人:XXX 制表時間:2012年1月9日四、原因分析2012年1月10日小組名稱QC小組組長組織小組成員進(jìn)行了頭腦風(fēng)暴會議,會議對主要癥結(jié)(寫出具體癥結(jié)名稱)可能原因進(jìn)行了分析,共找出15個末端因素,并制作了關(guān)聯(lián)圖,見圖8。(關(guān)聯(lián)圖箭頭表示原因至結(jié)果,導(dǎo)致結(jié)果的原因必須為直接原因,要具體細(xì)致,不能范圍包括太大。第一副為原始圖,方便修改,第二幅為終版美化圖,此處是為了展示,案例中只需要一幅圖即可。)送檢樣本漏檢9.XXX監(jiān)測不到位未及時發(fā)現(xiàn)XXX患兒8、現(xiàn)用的消毒劑效果不佳11.對醫(yī)生抗生素使用監(jiān)督考核不到位12.對醫(yī)生抗生素相關(guān)知識培訓(xùn)不到位10. 入院患兒未送檢標(biāo)消毒液不能有效殺滅環(huán)境中的XXX未知的XXX患兒未隔離已檢出的XXX患兒未及時隔離濫用抗生素長期使用抗生素13.患者病情需要XXX在患兒中傳播XXX在環(huán)境中存在清潔消毒不到位抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生XXX無法控制XXX的傳播器械被XXX污染隔離措施不到位保潔員清潔消毒知識缺乏保潔員依從性差XXX通過手傳播無菌技術(shù)操作不到位未掛隔離標(biāo)識垃圾未密閉器械未專用7. 對保潔員清潔消毒監(jiān)督考核不到位15.無菌技術(shù)操作監(jiān)督考核不到位14.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)不到位6. 對保潔員清潔消毒知識培訓(xùn)不到位手衛(wèi)生不到位1.手衛(wèi)生設(shè)施配備不符合要求手衛(wèi)生依從性差未掌握隔離措施要求不執(zhí)行隔離措施要求2.手衛(wèi)生知識培訓(xùn)不到位5.隔離措施培訓(xùn)不到位4.隔離措施監(jiān)督考核不到位3.手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核不到位圖8:PDRAB在急救中心流行的原因分析關(guān)聯(lián)圖 制圖人:XXX 制表時間:2012年1月10日12.患者病情需要13.對醫(yī)生抗生素相關(guān)知識培訓(xùn)不到位14.對醫(yī)生抗生素使用監(jiān)督考核不到位長期使用抗生素濫用抗生素抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生XXX垃圾未密閉器械未專用未掛隔離標(biāo)識未掌握隔離措施要求不執(zhí)行隔離措施要求6.隔離措施監(jiān)督考核不到位5.隔離措施培訓(xùn)不到位 無菌技術(shù)操作不到位10.無菌技術(shù)操作培訓(xùn)不到位11.無菌技術(shù)操作監(jiān)督考核不到位手衛(wèi)生依從性差8.手衛(wèi)生知 識培訓(xùn)不到位7.手衛(wèi)生設(shè)施 配備不符合要求9.手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核不到位清潔消毒不到位消毒液不能有效殺滅環(huán)境中的XXXXXX在環(huán)境中存在XXX在患兒中傳播無法控制XXX傳播器械被XXX污染隔離措施不到位未知的XXX患兒未隔離15.入院患兒未送檢標(biāo)本未及時發(fā)現(xiàn)XXX患兒1.XXX監(jiān)測不到位已檢出的XXX患兒未及時隔離手衛(wèi)生不到位保潔員依從性差保潔員清潔消毒知識缺乏3. 對保潔員清潔消毒知識培訓(xùn)不到位4.對保潔員清潔消毒監(jiān)督考核不到位到位2.現(xiàn)用的消毒劑效果不佳XXX通過手傳播送檢樣本漏檢圖8:XXX的原因分析關(guān)聯(lián)圖 (制圖人:XXX 制圖時間:2012年1月10日)五、要因確認(rèn) QC小組成員首先刪除了“XXX”這一不可控因素外(可多個不可控因素),對其余的XX個因素制定了要因確認(rèn)計劃表并按計劃逐一進(jìn)行了確認(rèn),要因確認(rèn)實施情況及判別標(biāo)準(zhǔn)見表7。表7:要因確認(rèn)計劃表及判別標(biāo)準(zhǔn)序號要因確認(rèn)方法判別標(biāo)準(zhǔn)(要有數(shù)據(jù)指標(biāo)可以判別,無指標(biāo)的可向上層因素追溯并設(shè)立上層因素的相關(guān)指標(biāo)。)確認(rèn)時間確認(rèn)人1XXX監(jiān)測不到位XXX監(jiān)測資料;隔離情況登記本。樣本漏檢率0%;對已檢出的XXX患兒隔離率100%。2012.1.132現(xiàn)用的消毒劑效果不佳消毒后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。消毒后環(huán)境中XXX檢出率為0。2012.1.16制表人:XXX 制表時間:2012年1月12日確認(rèn)一:MDRO監(jiān)測不到位判別標(biāo)準(zhǔn):1. 樣本漏檢率0%;2. 對已檢出的XXX患兒隔離率100%。(依據(jù)衛(wèi)生部)確認(rèn)方法:查閱XXX監(jiān)測資料及隔離情況登記本。確認(rèn)內(nèi)容:各年度樣本漏檢率為0,XXX隔離率100%。見表8、表9。表8:2010年-2011年XXX監(jiān)測情況及漏檢率年度送檢樣本數(shù) 檢測數(shù)樣本漏檢率XXXXXX分離率通知數(shù)量2010年0%2011年0%制表人:XXX 制表時間:2012年1月13日表9:2010年-2011年XXX隔離措施落實情況年度檢查隔離情況的次數(shù)(次)被檢查XXX患兒(個)XXX患兒(個)被檢查XXX患兒隔離情況數(shù)量隔離措施落實率2010年2011年100%制表人:XXX 制表時間:2012年1月13日確認(rèn)結(jié)果:非要因確認(rèn)人:確認(rèn)日期:2012.1.13確認(rèn)二:現(xiàn)用的消毒劑效果不佳判別標(biāo)準(zhǔn):消毒后環(huán)境物體表面及手表面致病微生物檢出率為0。(依據(jù)衛(wèi)生部XXX)。確認(rèn)方法:消毒后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣確認(rèn)內(nèi)容:,同時尋找環(huán)境中的XXX。采樣結(jié)果見表10。表10:XXX物體表面及手表面采樣結(jié)果編號項目檢測結(jié)果(CFU/cm2)1BABYBAG 8000操作面板XXX菌(3.0);XXX(0.5)(標(biāo)注:采樣時間:2012年1月13日 報告時間:2012年1月16日)制表人:XXX 制表時間:2012年1月16日采樣結(jié)果表明,使用現(xiàn)用含氯消毒液對環(huán)境物表進(jìn)行消毒后,分離到XXX菌株的患兒床單元內(nèi)頻繁接觸的環(huán)境物表有XXX存在。說明該類消毒液對XXX消毒效果不佳。確認(rèn)結(jié)果:要因確認(rèn)人: 確認(rèn)日期:2012.1.16確認(rèn)三:經(jīng)要因確認(rèn)后,小組成員共同找出了3個要因,具體見表31。表31:本次QC活動最后確定的要因要因末端因素責(zé)任科室123制表人:XXX 制表時間:2012年2月15日六、對策制定 1. 對策方案的選擇(對最重要的要因?qū)Σ叻桨高M(jìn)行評分選擇,不必要全部進(jìn)行評分選擇;評分項目根據(jù)自己的方案內(nèi)容進(jìn)行設(shè)定,要細(xì)化具體,內(nèi)容不固定。)表32:保障XXX實施方案一分析方案方案內(nèi)容設(shè)備采購成本(萬元)檢驗成本操作難易程度檢測速度溯源準(zhǔn)確率環(huán)境安全性生物安全性是否選定權(quán)重10%10%10%10%30%15%15%1每一菌株需XXX元操作程序簡單易行,對操作人員經(jīng)驗要求不高約X小時出結(jié)果對細(xì)菌同源性鑒定的準(zhǔn)確率100%提取出的細(xì)菌DNA放置在密閉的小盒中,對環(huán)境無污染隱患選定評分(0-5)11555554.22不選定評分(0-5)35353333.43不選定評分(0-5)33353333.2評分細(xì)則:好5分,中3分,差1分制表人:XXX 制表時間:2012年2月16日由以上分析可知:同時不會產(chǎn)生環(huán)境污染和對人體感染隱患(突出方案的優(yōu)勢:公益性、人性化等),小組經(jīng)討論一致選定方案XXX。2. 對策表的制定(要包括所有要因)根據(jù)要因分析結(jié)果和對策分析,最終確定以下3個對策,具體見表33。表33:對策措施表序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)(與要因確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)相一致或嚴(yán)于確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn))措施(要詳細(xì),列出對策實施過程中的每一步具體方法)執(zhí)行時間責(zé)任人1XXX 1.每月對XXX進(jìn)行監(jiān)督考核;2.急救中心XXX達(dá)70%。3.用指紋圖譜對XXX進(jìn)行同源性鑒定。2XXX 醫(yī)院消毒后環(huán)境物體表面及手表面XXX檢出率為0%。3XXX 1.入院患兒100%送檢標(biāo)本。2.XXX患兒隔離率100%。制表人:XXX 制表時間:2012年2月17日七、對策實施實施一:(對策:與表中對應(yīng))1. 將手衛(wèi)生納入院感指控考核體系。(詳細(xì)內(nèi)容)(措施:與表中對應(yīng))1-1手衛(wèi)生依從性和手消毒液使用情況納入我院每月院感質(zhì)控考核體系,增加內(nèi)容: 。(詳細(xì)內(nèi)容) 表34:2012年第一季度住院科室快速手消領(lǐng)用表科室1月2月3月合計實際占用總床日數(shù)ml/床/日XXXXXX0XXXXXXXXXXXX (對策:與表中對應(yīng))2. 采用指紋圖譜儀對PDRAB菌株進(jìn)行同源性鑒定。(措施:與表中對應(yīng))2-1 XXX 。 (詳細(xì)內(nèi)容) (措施:與表中對應(yīng))2-2 廠家技術(shù)支持對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。 。 (詳細(xì)內(nèi)容) (措施:與表中對應(yīng))2-3 采用指紋圖譜技術(shù)對PDRAB的同源性進(jìn)行追蹤。 。 (詳細(xì)內(nèi)容)結(jié)果顯示這些菌株具有極高的同源性,相似度到95%以上。圖9:24株XXX菌株指紋圖譜同源性鑒定結(jié)果驗證結(jié)果:(必不可少,檢驗當(dāng)前小對策成功與否,與目標(biāo)進(jìn)行對比)小組成員于2012年4月30日對2012年4月XXX醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性考核情況進(jìn)行了統(tǒng)計。見表35。表35:2012年4月急救中心醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核情況考核組醫(yī)務(wù)人員考核人數(shù)需手衛(wèi)生次數(shù)洗手次數(shù)使用手消次數(shù)依從性(%)院感三級質(zhì)控組醫(yī)生護(hù)士合計急救中心二級質(zhì)控組醫(yī)生護(hù)士合計制表人:XXX 制表時間:2012年5月5日由表35可知 。 (詳細(xì)內(nèi)容) 結(jié)論:對策一小目標(biāo)實現(xiàn)。實施二:八、效果檢查(所有對策全部完成后的一段時間內(nèi)的效果檢查)2012年3月31日所有對策全部完成。由于醫(yī)學(xué)的特殊性,所有措施需落實一段時間,才可見到效果。因此,所有對策落實三個月后,小組成員于2012年7月2日對2012年46月XXX進(jìn)行了統(tǒng)計分析,結(jié)果見表39。表39:2012年4-6月XXX分布月份XXXXXX456制表人:XXX 制表時間:2012年7月2日 由以上分析可知:小組的課題目標(biāo)實現(xiàn)了!九、鞏固措施(一) 有效措施標(biāo)準(zhǔn)化表40:有效措施標(biāo)準(zhǔn)化序號有效措施標(biāo)準(zhǔn)化形式文件名稱編號實施日期1措施一修訂考核標(biāo)準(zhǔn)2012.72措施二修訂文件2012.73措施三修訂文件2012.7制表人:XXX 制表時間:2012年7月3日(二)鞏固期跟蹤2012年72013年2月為本次QC活動的措施鞏固階段。2013年3月1日,小組成員對2012年4月到2013年2月XXX進(jìn)行了統(tǒng)計分析,見表40,圖10、圖11。表40:2011年12月2012年12月XXX分布2011年2012年2013年12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月對策實施后對策實施中對策實施前鞏固期圖10:2011年12月到2013年2月XXX分布波動圖制表人:XXX 制表時間:2013年3月1日圖11:活動前后XXX值與目標(biāo)值比較制表人:XXX 制表時

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