妊娠糖尿病護理個案.doc

婦產(chǎn)科臨產(chǎn)護理個案姓名： 學校：患者基本資料姓氏：黃小姐 性別：女 年齡：33歲資料來源：患者本人及護理文書入院日期：2017-05-09入院診斷：妊娠37+1周,孕3產(chǎn)1，先兆臨產(chǎn)；妊娠合并糖尿病；疤痕子宮入院原因及相應治療經(jīng)過:主訴：剖宮產(chǎn)術(shù)后6年，停經(jīng)37+1周，下腹痛2天現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，2-3/27-28，末次月經(jīng)2016-8-22，預產(chǎn)期（據(jù)早期B超提示為）2017年5月29日，停經(jīng)1月余自測尿HCG陽性，停經(jīng)40余天開始出現(xiàn)早孕反應，因妊娠劇吐曾住院對癥處理，治療好轉(zhuǎn)出院。早孕期間無感冒、藥物、毒物、放射性接觸史，無腹痛、陰道流血史。孕四月自覺胎動至今。因患有2型糖尿病，孕期未行OGTT，目前三餐前各使用諾和銳22-12-10IU，晚睡前使用諾和平22IU降糖治療，血糖控制欠佳，空腹血糖5.3-6.3mmol/L，餐后血糖波動于5.8-8.3mmol/L。孕期無頭暈眼花、腹痛及雙下肢浮腫。孕婦于近兩日出現(xiàn)不規(guī)律下腹脹痛，不伴少許陰道流血、陰道流液等其他不適,胎動可。今日至我院門診產(chǎn)檢，行胎心檢測提示CST陰性，建議住院待產(chǎn)，門診擬“妊娠37+1周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宮、先兆臨產(chǎn)”收入院孕婦孕期順利，體重穩(wěn)定增長，大小便正常。既往史：平素月經(jīng)規(guī)律，預防接種史不詳，糖尿病史，2011年發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，目前三餐前各使用諾和銳22-12-10IU，晚睡前使用諾和平22IU降糖治療，血糖控制欠佳；手術(shù)史；2011年行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，否認食物及藥物過敏史，否認輸血史。個人史：出生于廣東惠來縣，長期居留于廣東惠來縣，無疫水接觸史，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好無長期工業(yè)毒物、粉塵、放射性物資接觸史，否認不潔性交史。月經(jīng)婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，13+歲2-3/27-28天，末次月經(jīng)2016-8-22，經(jīng)量中，色紅，無血塊，有痛經(jīng)。適齡結(jié)婚，孕3產(chǎn)1，2010年胚胎停育一次，2011年因“胎兒宮內(nèi)窘迫”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出一足月女嬰，體重約3.55kg，現(xiàn)有女兒1人，小孩及丈夫均體健。家族史：父母親無高血壓、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。用藥史：在住院前30天內(nèi)用藥史（胰島素）初步診斷：1、妊娠37+1周,孕3產(chǎn)1，單活胎，頭位,先兆臨產(chǎn)；2、妊娠合并糖尿??；3、疤痕子宮二、護理評估評估日期：2017-05-09氧合情況：T36.4，p72次/分，血壓116/64mmHg,雙肺呼吸活動對稱，叩清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。活動情況：四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性休息情況：睡眠情況良好營養(yǎng)情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，均稱體型，面色紅潤性/生殖情況：孕3產(chǎn)1感知情況： 患者能自動睜眼，兩側(cè)瞳孔等大同圓，雙眼球運動自如，瞳孔對光反射敏捷。認知/精神情況：神志清楚，精神狀態(tài)良好，表情自如，步態(tài)穩(wěn)健，對答切題，查體合作個人支持系統(tǒng):家庭支持三、實驗室及其他檢查結(jié)果專科檢查：有不規(guī)律宮縮，10-30/10-20,宮高32.0cm，腹圍08.0cm,胎方位頭位；胎心音140次/分；先露頭，未銜接；查宮頸未消，宮口未開，先露S3。輔助檢查：1、本院門診B超（2017-05-09）：胎兒雙頂徑90mm，胎兒腹圍354mm，胎位頭位，后壁胎盤，成熟度II度；羊水最大深度46mm，羊水指數(shù)134，臍動脈S/D=1.94，頸部未見臍帶回聲。2、2017-3-4我院空腹血糖：6.69mmol/L，HbAlc 6.3%四、藥物藥物方式作用注意事項縮宮素靜滴用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復不良而引起的子宮出血；了解胎盤儲備功能(催產(chǎn)素激惹試驗)；滴鼻可促使排乳。下列情況應禁用：分娩時明顯的頭盆不稱、臍帶先露或脫垂、完全性前置胎盤、前置血管、胎兒窘迫、宮縮過強、需要立即手術(shù)的產(chǎn)科急癥或子宮收縮乏力長期用藥無效。胰島素皮下胰島素參與調(diào)節(jié)糖代謝，控制血糖平衡，可用于治療糖尿病。注射時要掌握劑量、注射部位等，注射后注意孕婦的反應，觀察有無頭暈、無力、饑餓、脈搏等低血糖反應，若出現(xiàn)這種情況，應進食含糖食物，及時調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)復康口服促進子宮復原，具有提高人體免疫機能、改善血象、清除瘀血濁液和促進卵巢功能恢復的作用。用于人流、早產(chǎn)、引產(chǎn)與正常生產(chǎn)等產(chǎn)后出血多，氣血俱虧，腰腿酸軟，倦怠無力等。尚不明確蛋白琥珀酸鐵口服溶液口服用于治療缺鐵性貧血，包括由于鐵攝入量不足或吸收障1.用藥過量時易發(fā)生胃腸功能紊亂(如腹瀉、結(jié)腸痙攣、惡心、嘔吐、上腹部疼痛)，在減量或停藥后可消失。2.含鐵血黃素沉著、血色素沉著、再生障礙性貧血、溶血性貧血、鐵利用障礙性貧血、慢性胰腺炎和肝硬化患者禁用。胃復安口服鎮(zhèn)吐藥。主要用于：1. 各種病因所致惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、胃部脹滿、胃酸過多等癥狀的對癥治療；2. 反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、功能性胃滯留、胃下垂等；3. 殘胃排空延遲癥、迷走神經(jīng)切除后胃排空延緩；4. 糖尿病性胃輕癱、尿毒癥、硬皮病等膠原疾患所致胃排空障礙。5.本品有催乳作用，可試用于乳量嚴重不足的產(chǎn)婦。1.主要副反應為鎮(zhèn)靜作用，可有倦怠、嗜睡、頭暈等。其他有便秘、腹瀉、皮疹及溢乳、男子乳房發(fā)育等，但較為少見。2.注射給藥可能引起直立位低血壓。3.禁用于嗜鉻細胞瘤、癲癇、進行放療或化療的乳癌病人禁用，對胃腸道活動增強可導致危險的病人，如機械性腸梗阻、胃腸出血等也禁用。遇光變成黃色或黃棕色后，毒性增高。五、護理診斷日期護理問題護理目標護理措施執(zhí)行評價指標達到焦慮：與擔心擔心身體狀況，胎兒預后有關(guān)孕婦焦慮緩解，積極配合治療，情緒穩(wěn)定。向患者介紹有關(guān)妊娠合并糖尿病的基本知識及特點，使患者對自己的病情有一個正確的認識，采取積極的應對措施控制血糖，消除顧慮孕婦焦慮得到較好緩解有母兒受傷的危險：有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒低血糖1、孕婦能說出糖尿病飲食知識并正確使用胰島素，不發(fā)生低血糖。2、胎兒胎心胎動正常1、遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，每天吸氧30分鐘，以緩解胎兒窘迫。2、每天監(jiān)測胎心，自我監(jiān)測胎動。3、產(chǎn)后及時喂養(yǎng)母乳。監(jiān)測血糖胎兒血糖在正常范圍。各項生命體征正常。有傷口感染的風險傷口愈合良好1、做好術(shù)前準備：備皮、藥物過敏試驗等2、按醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，運用子宮收縮素促進子宮收縮，運用抗炎藥物預防產(chǎn)后感染，及時補液等。孕婦傷口未發(fā)生感染，愈合情況良好潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖孕婦未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時的處理1、遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，提倡少食多餐，低鹽飲食。妊娠期給予飲食和胰島素治療2、產(chǎn)后密切觀察病情。監(jiān)測生命體征，每1530分鐘床邊巡視一次，觀察陰道流血的情況、腹部傷口滲血情況及子宮收縮情況。監(jiān)測血糖，每2小時測血糖一次孕婦未發(fā)生并發(fā)癥六、護理記錄患者于2017年5月9日步行入院，行入院宣教，遵醫(yī)囑予產(chǎn)科常規(guī)護理、二級護理、糖尿病飲食，進一步完善有關(guān)檢查及化驗等。產(chǎn)后30分鐘給予母嬰皮膚接觸及早吸允，指導產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)技巧，產(chǎn)后注意觀察宮縮、陰道流血情況，遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電、血壓、脈搏、吸氧和一級護理、普食及測血糖、會陰擦洗、紅外線照射傷口等治療措施。七、護理總結(jié)通過本次個案護理的書寫，讓我對孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后護理都有了進一步的了解，也讓我加深對科室常用藥物的作用、不良反應及相應注意事項的印象。1、對于妊娠合并糖尿病的孕婦，在妊娠期應加強產(chǎn)前檢查，通過飲食指導（少食多餐，低鹽飲食）及合理的運動控制血糖。必要時給予藥物治療。妊娠期應嚴密監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，密切監(jiān)測胎兒情況，防止胎兒宮內(nèi)窘迫。在產(chǎn)褥期需根據(jù)孕婦情況調(diào)整胰島素用量，