ESBLs應(yīng)對(duì)策略 中國(guó)專家共識(shí)ppt課件

ESBLs應(yīng)對(duì)策略 中國(guó)專家共識(shí) 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 目的和意義 腸桿菌科細(xì)菌是臨床感染性疾病中最重要的致病菌 耐藥腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜 內(nèi)酰胺酶 extended spectrumbeta lactamases ESBLs ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be 2ber 2de和2e類 內(nèi)酰胺酶 除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外 還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南 能被 內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制 針對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌引起感染如何進(jìn)行早期診斷 合理治療等已成為臨床急需解決的重要問題 因此制定此共識(shí)為臨床醫(yī)生提供可以借鑒并具有一定操作性的指導(dǎo)意見 以進(jìn)一步規(guī)范并提高我國(guó)在產(chǎn)ESBLs菌株感染診治和防控的水平 常見產(chǎn)ESBLs菌株 大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌變形桿菌 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 ESBLs在各國(guó)流行情況 我國(guó)G 菌的檢出率逐年上升 2005 2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示 我國(guó)G 菌的檢出率逐年上升 G 菌的檢出率則逐年下降 1 汪復(fù) 等 中國(guó)感染與化療雜志 2006 6 5 289 295 2 汪復(fù) 中國(guó)感染與化療雜志 2008年 8 1 1 9 3 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2008 8 5 325 333 4 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2009 9 5 321 330 5 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中國(guó)感染與化療雜志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中國(guó)感染與化療雜志 2012 12 5 321 330 8 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2013 13 5 321 330 腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G 菌 1 汪復(fù) 等 中國(guó)感染與化療雜志 2006 6 5 289 295 2 汪復(fù) 中國(guó)感染與化療雜志 2008年 8 1 1 9 3 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2008 8 5 325 333 4 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2009 9 5 321 330 5 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中國(guó)感染與化療雜志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中國(guó)感染與化療雜志 2012 12 5 321 330 8 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2013 13 5 321 330 我國(guó)ESBLs檢出率高 產(chǎn)ESBL菌檢出率 1 汪復(fù) 等 中國(guó)感染與化療雜志 2006 6 5 289 295 2 汪復(fù) 中國(guó)感染與化療雜志 2008年 8 1 1 9 3 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2008 8 5 325 333 4 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2009 9 5 321 330 5 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 1010 10 5 325 334 6 朱德妹 等 中國(guó)感染與化療雜志 2011 11 5 321 330 7 胡付品 等 中國(guó)感染與化療雜志 2012 12 5 321 330 8 汪復(fù)等 中國(guó)感染與化療雜志 2013 13 5 321 330 社區(qū)感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的比例 AntimicrobAgentsChemother 2013Aug 57 8 4010 8 AntimicrobAgentsChemother 2006Jan 50 1 374 8 AntimicrobAgentsChemother 2009Aug 53 8 3280 4 中華結(jié)核和呼吸雜志 2012 35 2 113 119中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2008 18 11 1627 1631 CTM基因型占ESBLs基因型的比例 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 CLSI推薦ESBSL檢測(cè)方法 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 產(chǎn)ESBL菌株所致感染的抗菌治療原則 早期進(jìn)行病原診斷及藥敏試驗(yàn) 確定患者是否存在產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染 及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要綜合當(dāng)?shù)谽SBL發(fā)生率 感染來(lái)源 醫(yī)院或社區(qū)獲得 患者基礎(chǔ)疾病及ESBL感染危險(xiǎn)因素等 推測(cè)ESBL發(fā)生的可能性大小 從而決定選用抗菌藥是否需要覆蓋產(chǎn)ESBL細(xì)菌 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度選用抗菌藥 對(duì)于重癥感染如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致血流感染宜選用碳青霉烯類 輕中度感染也可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦 頭霉素類等 必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合用藥 多數(shù)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染可單藥治療 嚴(yán)重感染患者也可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類或喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 根據(jù)患者的病理生理狀況及抗菌藥物藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué)特點(diǎn) 確定抗菌藥的最佳給藥方案 包括給藥劑量 間期和療程 ESBLs治療藥物 產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物 治療藥物碳青霉烯類 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類 替加環(huán)素 多粘菌素呋喃妥因等 也可取得臨床療效 但一般不作為首選 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療的步驟 危險(xiǎn)因素分析病情危重性判斷個(gè)體化藥物選擇 ESBLs感染的危險(xiǎn)因素 反復(fù)使用抗菌藥物留置管道 包括中心靜脈或動(dòng)脈置管 經(jīng)皮胃或空腸造簍管 導(dǎo)尿管等 既往曾有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染反復(fù)住院 包括護(hù)理中心 曾入住ICU基礎(chǔ)疾病 糖尿病 免疫功能低下等 呼吸機(jī)輔助通氣等 病情危重性的判斷標(biāo)準(zhǔn) 如果存在以下情況之一可按重癥感染處理 中樞感染血流感染 包括敗血癥 重癥肺炎其他部位感染合并臟器功能衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定部分外周血炎癥指標(biāo)顯著升高 如PCT CRP等 個(gè)體化藥物選擇 產(chǎn)ESBL細(xì)菌引起的重癥感染首選碳青霉烯類抗生素 社區(qū)獲得感染推薦厄他培南 醫(yī)院獲得感染推薦亞胺培南 美羅培南或帕尼培南 非重癥感染患者可選擇 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 如頭孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 二者治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染均需加大劑量 頭霉素類并不作為治療產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的一線藥物選擇 可用于產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的降階梯治療 抗菌治療方案應(yīng)該每日評(píng)估療效 密切觀察臨床癥狀 體征的變化 經(jīng)驗(yàn)治療前 治療中 治療后均應(yīng)積極采樣送培養(yǎng) 盡可能獲取病原學(xué)診斷 從而將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)換為目標(biāo)治療 ESBLs經(jīng)驗(yàn)治療的推薦意見 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌常引起尿路感染 肝膿腫 膽道感染 腹膜炎 醫(yī)院獲得血流感染 醫(yī)院獲得中樞感染等 經(jīng)驗(yàn)治療需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBLs 重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素 內(nèi)酰胺 酶抑制劑需加大劑量使用 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 產(chǎn)ESBLs菌感染的危險(xiǎn)因素 嚴(yán)重疾病長(zhǎng)期住院有創(chuàng)性手術(shù)或操作之前的抗菌藥物暴露 醫(yī)院獲得性血流感染有一部分為繼發(fā)血流感染 下呼吸道 腹腔和中心靜脈置管是最常見的原發(fā)部位 原發(fā)病的控制與血流感染的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān) ClinMicrobiolInfect 2012Jul 18 7 646 55 中華內(nèi)科雜志 2012 51 366 370 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素 西班牙13家三甲醫(yī)院2004 10 2006 1 6000 000病人 高危因素 年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu) ClinInfectDis 2010 50 1 40 8 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療的推薦 對(duì)于血流感染 若處置不及時(shí) 病死率將明顯升高 治療上應(yīng)明確感染的來(lái)源 繼發(fā)性血流感染要積極處理原發(fā)病灶 如血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染 應(yīng)拔除導(dǎo)管 同時(shí)給予有效的抗菌藥物治療 如何選擇藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料 患者之前用藥情況 細(xì)菌藥敏以及患者病情嚴(yán)重程度等綜合考慮 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染抗菌治療的療程取決于患者感染嚴(yán)重程度 并發(fā)癥 病原菌的耐藥性 無(wú)植入物及免疫力正常的單純血流感染 若治療反應(yīng)好 則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10 14天 若出現(xiàn)遷徙性感染 應(yīng)延長(zhǎng)療程 必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù) 引起COBSI革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL比例不高 需根據(jù)高危因素決定是否覆蓋ESBL 重癥患者推薦應(yīng)用碳青霉烯類抗生素 內(nèi)酰胺 酶抑制劑需加大劑量使用 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌血流感染的治療 不同感染部位的治療 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 尿路感染病原菌分離率 我國(guó)尿路感染占社區(qū)感染的第2位 約占院內(nèi)感染的20 8 31 7 王樞群 張邦燮 醫(yī)院感染學(xué) 重慶 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社 1990年 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 1998 8 121 中華泌尿外科雜志 2012 33 2 132 137 泌尿系感染大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的比例 中華泌尿外科雜志 2012 33 2 132 137 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2012 3 16 1974 1977 中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志2010 6 1319 1321 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌尿路感染的治療 不同感染部位的治療 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 腹腔感染的治療時(shí)機(jī) 腹腔感染發(fā)生率較高 易合并敗血癥 嚴(yán)重腹腔感染是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一 腹腔感染強(qiáng)調(diào)早期治療 研究表明 抗生素治療延遲一小時(shí) 病死率可能增加7 一旦患者被診斷或疑為腹腔感染 應(yīng)盡快開始抗感染治療 伴感染性休克者 應(yīng)立即給予抗感染治療 無(wú)感染性休克的患者 應(yīng)在急診開始抗感染治療需要對(duì)感染病灶進(jìn)行外科干預(yù)者 最好在外科手術(shù)開始之前 給予足夠的抗感染藥物治療 抗菌藥物治療療程 對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病 無(wú)彌漫性腹膜炎 且感染病灶得到有效控制或清除的腹腔感染 抗菌藥物的使用療程通常為4 7天 對(duì)于有復(fù)雜因素或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 如腫瘤等 免疫缺陷 并發(fā)多器官功能衰竭 或感染病灶 如膿腫 沒有得到有效控制或清除的患者 可延長(zhǎng)療程 待腹腔感染的癥狀和體征消失再停止抗菌治療 產(chǎn)ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情較重 治療時(shí)間需要延長(zhǎng) 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌腹腔感染的治療 抗菌藥物的腹腔內(nèi)使用 靜脈使用抗菌藥物及清除感染病灶是治療腹腔感染的關(guān)鍵 許多抗菌藥物經(jīng)靜脈給藥后在腹腔內(nèi)能達(dá)到有效的抗菌濃度 且腹腔內(nèi)給藥可能增加感染機(jī)會(huì) 并造成給藥部位的局部炎性刺激 因此 一般不推薦腹腔內(nèi)注射抗菌藥物 其他適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施 建議對(duì)于所有的腹腔內(nèi)感染患者 采取恰當(dāng)?shù)拇胧┮鞲腥驹?以防止感染在腹腔擴(kuò)散 最大程度的恢復(fù)患者的解剖及生理功能 彌漫性腹膜炎的患者 即使生命體征不穩(wěn)定 也應(yīng)在穩(wěn)定生命體征治療的同時(shí) 盡快外科急診手術(shù) 如果可行 推薦通過經(jīng)皮穿刺引流感染灶 而非外科手術(shù) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)急性器官功能衰竭的患者 應(yīng)緊急處理 在恰當(dāng)?shù)目垢腥局委熂芭R床密切監(jiān)測(cè)的情況下 最長(zhǎng)可以推遲24h再進(jìn)行外科干預(yù) 重癥腹膜炎的患者 如腸不連貫 腹壁筋膜缺失無(wú)法關(guān)腹 或腹腔內(nèi)高壓 不推薦急診或擇期再次剖腹探查 一般情況很好 感染部位局限的患者 如闌尾或結(jié)腸周圍蜂窩織炎 可僅予抗感染治療 而不需進(jìn)行外科干預(yù) 但必須密切監(jiān)測(cè)病情變化 不同感染部位的治療 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 610例HAP患者細(xì)菌分離情況 HAP中腸桿菌科細(xì)菌所占比例升高 肺炎克雷伯菌是第4位的原因 中華結(jié)核和呼吸雜志 2012 29 739 746 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療的推薦 腸桿菌科細(xì)菌是下呼吸道標(biāo)本中分離的主要病原體 下呼吸道的標(biāo)本 除了我們認(rèn)為有意義的無(wú)菌標(biāo)本如防污染的支氣管毛刷 防污染的支氣管灌洗等以外 痰液標(biāo)本易被口咽部細(xì)菌污染 我們判斷其臨床意義 必須區(qū)分污染 定植和感染3種情況 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染感染的治療的推薦 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染的治療 不同感染部位的治療 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 粒缺伴發(fā)熱的定義 流行病學(xué) 10 50 的實(shí)體瘤患者和 80 的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在 1個(gè)療程化療后會(huì)發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱 在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療條件下 當(dāng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏時(shí) 感染發(fā)生率可能達(dá)到95 3 98 1 血液腫瘤患者出現(xiàn)粒缺伴感染中 ESBLs陽(yáng)性大腸埃希菌和克雷伯菌屬陽(yáng)性率分別達(dá)到50 60 和40 50 死亡率高達(dá)11 0 危險(xiǎn)度分層 注 不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療 粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療原則 去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生的誘因 盡快縮短粒缺時(shí)間 及時(shí)撥除各種侵入性導(dǎo)管 如外周靜脈置管PICC 中心靜脈置管等 盡量縮短住院時(shí)間 嚴(yán)格廣譜抗菌藥物的使用等 做好手衛(wèi)生及多重耐藥菌的消毒 減少院內(nèi)傳播 推薦對(duì)每位發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 以防止感染擴(kuò)散和病情惡化 抗生素的選擇應(yīng)該覆蓋產(chǎn)ESBLs細(xì)菌 推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素 特別是高危患者 也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇酶抑制劑復(fù)合制劑 頭霉素類等聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物或氟喹諾酮類 粒缺伴產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的治療推薦方案 不同感染部位的治療 血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系統(tǒng)及胸腔縱膈感染粒缺伴發(fā)熱其他 盆腔和中樞感染的治療推薦 目錄 目的和意義 ESBLs流行概況 ESBLs實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) ESBLs治療藥物 ESBLs的經(jīng)驗(yàn)治療 不同感染部位的治療 ESBLs感染的管理 ESBL之抗生素管理策略 持續(xù)不斷開展抗菌藥物合理應(yīng)用的教育和繼續(xù)教育 從總體上減少抗生素使用同時(shí) 提高抗生素合理使用水平 高ESBLs發(fā)生率的背景下引導(dǎo)頭孢菌素 特別是三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用努力實(shí)現(xiàn)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染治療的多樣性針對(duì)ESBL的爆發(fā)流行之治療性替代 持續(xù)不斷開展抗菌藥物合理應(yīng)用的教育和繼續(xù)教育 從總體上減少抗生素使用同時(shí) 提高抗生素合理使用水平 正確的診斷是正確治療的前提 努力實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一 努