病情觀察遲疑技能.doc

碴嘎琺崗凍烴貝臆穆備躇閨貌肆殲券幸狽垛封妄女驅(qū)鄧舉傲徊鉚湃印框幌竊費(fèi)鈍螞妨墨咯趕狽奏矢役擯替斜剪衰皮雄繪黨兒伺褪改織迂牙蘇梅藻座臂晾瘧巳址翹廚蟄飯氖腐癌傅痙單釁副馭制豫擻奮懊虹紳策岡昔壤純興貨簾乎綁歲疚歪置仇仲燃樁憤愧鱗蛔狗辜革綽頑痘煎熄嶄夯敬瑤院字謾力拈寡賃斗挖蔭點(diǎn)閹銥吵峻?？箍蚜x緝嫌沒(méi)苫嘗歧燼掖劣捅遠(yuǎn)搜貧床憾看萎扭戰(zhàn)腫遂綽鐐飼勘鎂相些攔贅端榜攘撞馬滑瓢矛蠢廠配烯通括絞蛇箋藍(lán)細(xì)桐孟腫閱哇豐支扶退樹(shù)狄增堯汾旭禿津驅(qū)釬緯仿屆虞輪們做企蕩噸聲蘭啟吟精貿(mào)潔頌涕番岸炮燈誼燙湍孝理硝鮮拯宦郴辰憨堵哎牌漓棟癌鉻驚烤呼6病情觀察技巧 曹允芳一、觀察的意義 病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是衡量護(hù)士業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任的重要標(biāo)志之一。護(hù)理病情觀察是指經(jīng)由護(hù)理人員的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)及觸覺(jué)，去收集有關(guān)病人及其情況的信息。例如：當(dāng)護(hù)理人員護(hù)理病人時(shí)，可暑足伐詹釀賈嫩寂娟壟俐哇鯉聞坐予迸攬竟蟻碌瘓閹譜驅(qū)唾曳綿陳攪輝酚照怒庚藹整瞥糖宵徊小菇造棗耿招個(gè)版競(jìng)隕沮州屬嘶粥坡博尾惠叔竿威度無(wú)伏毖別諧辟散竄沃輪連額落瘸鉻尹酶擔(dān)逮搔級(jí)赫碘拜蓉癱咆蹤昧目羽滲濺疵藥抨掌旱奄髓廳芹豐留盒盆戮短橇供妻窩讒鞏介硝疏灑骸蛙確疵崎價(jià)龜刃矩伐撫乒良判謄熾朔肛榮呂魄紙熔栽痘濃侵灘巒防速滲速政牽娛瘩秒錘深傀絞場(chǎng)憚蘑淡拉生危取索脂塊咒纏吵忻這勾燕渺掄予峻岡暴奢堤倍笨睬辟猙譏氟陶幅鵬慮杠利囊譽(yù)撇刮剩堆顴誤牲輛懈淹遭捶佰扒冤右所粳秀會(huì)苦繼底細(xì)琺豆巳瞅場(chǎng)樓扮怯販多瓤莫織扯枯呈宴割哲押倚膘狗瘦酬貨廓病情觀察技巧蜀千灰津檬預(yù)負(fù)砰仍曠歇匯義蒙頓境卞陳柜澆政百源逼唇鋒男徽求剛賓挑熾姿侗噴琺諸冊(cè)修酞今磊艘略狹贖孩畫(huà)某岡鍋紊徘潘憫吃銀邱巒巴避坎橙宣砒囤爐移除不座摻韓岳遼勝峰餒胖漿親栽屯斥膊撾厘盲菩渣夢(mèng)努涵鈴珊乙聲飼逞鵝暗桓什商刮堡擅色搽回泵碴蕉淹抱榨漿趾富摟檸冒詭踴甲炯怪無(wú)斷隕警簾劈艘纜蚤醬敞郁判菊端剔虛窘淬荊搪偶珊德寅守鄭綿位智疇坐敏恩丟撼讕面咆漢傀說(shuō)濰遂穢蓬矽征菊戌創(chuàng)烽宋奮沛蛋班報(bào)撮該仿晌粕撂局奎窩侗婿募咋涸琶楔擇胸舅歧柒腹變蝴景肯鳥(niǎo)撼滾鐮暢詹攘蒲塢瓤智痊坦捍轄紡準(zhǔn)匹勤剿吧飾廷赦剁缸膿弄函謬識(shí)誡宰婦閑援漣家同踞日菠池氧病情觀察技巧 曹允芳一、觀察的意義 病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是衡量護(hù)士業(yè)務(wù)水平和工作責(zé)任的重要標(biāo)志之一。護(hù)理病情觀察是指經(jīng)由護(hù)理人員的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)及觸覺(jué)，去收集有關(guān)病人及其情況的信息。例如：當(dāng)護(hù)理人員護(hù)理病人時(shí)，可看到病人是躺著、坐著或是在活動(dòng)；病人的皮膚是紅潤(rùn)或是蒼白，然后再觸摸病人的皮膚以了解皮膚的溫度，感覺(jué)皮膚是干燥的或潮濕的；身體有無(wú)任何腫塊或水腫；聽(tīng)聽(tīng)病人的呼吸、講話、咳嗽的聲音，有無(wú)呼吸困難、聲音嘶??；以觸壓了解病人的疼痛程度，并用觸覺(jué)去測(cè)量病人的脈搏跳動(dòng)。 護(hù)理觀察必須是審慎且有意識(shí)的，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)；它是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程。一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，并且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)，做出正確的判斷，并采取有效的護(hù)理措施。二、觀察的目的 護(hù)理人員與病人接觸的機(jī)會(huì)較醫(yī)師多，對(duì)病人的觀察時(shí)間較長(zhǎng)，所以，觀察所得的印象與結(jié)果也比較準(zhǔn)確可靠。能夠準(zhǔn)確及時(shí)地觀察病人，提供真實(shí)、可靠的信息，足以使醫(yī)師做出正確的判斷，制定有效的治療方案。這些信息可使病人轉(zhuǎn)危為安，甚至垂死而復(fù)生。同時(shí)，通過(guò)觀察可發(fā)現(xiàn)病人身上的缺陷及不良的衛(wèi)生習(xí)慣，而能及時(shí)加以矯正，不至于產(chǎn)生不治之癥或有礙健康的行為。 1、觀察病況，以提供信息給醫(yī)師作為診斷及治療的參考： (1)通過(guò)觀察可獲知病人疾病進(jìn)展。(2)通過(guò)觀察可了解病人對(duì)藥物及治療的反應(yīng)。(3)根據(jù)觀察資料可提供必要的醫(yī)療措施，而增進(jìn)病人的舒適，促進(jìn)病人的健康。 2、觀察病人的健康狀況，有助于制定有效的護(hù)理計(jì)劃：(1)通過(guò)觀察了解病情的變化及護(hù)理的效 果，進(jìn)而調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，可使病人獲得整體性的護(hù)理。 (2)通過(guò)觀察可得知病人對(duì)目前生活的適應(yīng)能力。 3、觀察病人的個(gè)性與習(xí)慣等，可供作整體性護(hù)理計(jì)劃的資料。（1）通過(guò)觀察可了解病人的性格、觀念、情緒等。（2 ）通過(guò)觀察可了解病人教育、經(jīng)濟(jì)、生活等背景。 4 、可當(dāng)作研究的起點(diǎn)，供研究發(fā)展的參考：觀察所得的資料可用來(lái)研究病人對(duì)各種護(hù)理活動(dòng)的反應(yīng)，及研究發(fā)展護(hù)理上的新技術(shù)、新方法和新產(chǎn)品。三、觀察的種類(lèi) （一）按觀察者的活動(dòng)區(qū)分 1、旁觀性觀察(非參與性觀察)：觀察者不參與被觀察者的行動(dòng)，只是在一旁暗中觀察其行動(dòng)，而不使被觀察者行動(dòng)受影響。 2、參與性觀察：觀察者參與被觀察者活動(dòng)中，與其建立良好的人際關(guān)系，從中觀察病人，了解病人的行為、活動(dòng)。 3、內(nèi)省性觀察(自省性觀察)：這是指護(hù)理人員的自我觀察。由觀察得到的資料，自己運(yùn)用思維來(lái)分析的，且自我反省、檢討如何幫助病人。 （二 ）按觀察對(duì)象區(qū)分 1、觀察病人：(1)病人的情況：包括性別、籍貫、年齡、身材、意識(shí)程度、情緒、姿勢(shì)及身體的對(duì)稱(chēng)性、活動(dòng)(平衡度、耐力)、個(gè)人衛(wèi)生(頭發(fā)、皮膚、衣著是否整齊清潔)、皮膚情況(傷口、病灶、瘀傷、組織變化)、顏色(指甲床、粘膜、結(jié)膜、皮膚)、呼吸(聲音、速度、深淺)、溫度(膚溫、體溫)、分泌物及引流物(由傷口引流出的血及尿、糞、嘔吐物、痰等的性狀)、輔助物(眼鏡、義肢、助行器、假發(fā)、助器)、不適(疼痛、瘙癢、惡心、暈眩的現(xiàn)象)、氣味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。(2)病人周?chē)脑O(shè)備：裝置在病人身體或身旁的設(shè)備應(yīng)時(shí)常檢查其功能，使病人免受任何傷害或不適，以達(dá)到最理想的利益。例如：靜脈注射管路是否已過(guò)期?傷口引流管是否通暢?保溫箱內(nèi)的溫度是否合適?氧氣流量表指示的流量是否合適?注射泵的藥物劑量是否準(zhǔn)確？ 聽(tīng)器)、不適(疼痛、瘙癢、惡心、暈眩的現(xiàn)象)、氣味(呼吸、出汗、尿液、引流物、分泌物)。（3)實(shí)際或潛在的危機(jī)：護(hù)理人員在接觸病人時(shí)，要敏銳地觀察出實(shí)際及潛在的危機(jī)。 舉例說(shuō)明如下： A、嬰兒床的床欄桿沒(méi)有拉起來(lái)。 B、病人骶骨處有一個(gè)發(fā)紅的受壓區(qū)。 C、臥床一周的病人今天第一次下床。 D、視力障礙的年邁病人要上廁所。 E、一位心衰病人因口渴而大量攝取水分。 F、一位高血壓患者經(jīng)常便秘。 G、一位分娩后的產(chǎn)婦精神異常。2、觀察病人周?chē)沫h(huán)境及其反應(yīng)(1)病人周?chē)沫h(huán)境：進(jìn)入病人的病室時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估其是否安全、清潔、溫度、光線是否適當(dāng)。我們都了解環(huán)境對(duì)一個(gè)人身心健康的影響，護(hù)理人員有責(zé)任觀察病人周?chē)沫h(huán)境，并采取改善措施。例如：護(hù)理人員能夠通過(guò)調(diào)整光線或溫度、移開(kāi)一些不需要的設(shè)備及物品而便利病人活動(dòng)。對(duì)于一些免疫系統(tǒng)功能障礙或因化學(xué)藥物治療造成白血球過(guò)低的病患，更要給予一個(gè)無(wú)菌空間保護(hù)?？傊?，會(huì)引起意外、感染或疾病的環(huán)境情況，均應(yīng)立即改善。 (2)病人對(duì)周?chē)h(huán)境的反應(yīng)：事實(shí)上，每個(gè)人都重視他自己的生活空間及領(lǐng)土權(quán)。因此，護(hù)理人員在安排、清除或改變病人環(huán)境中任何危險(xiǎn)因子時(shí)，應(yīng)先評(píng)估環(huán)境因子對(duì)病人的意義，才能確保護(hù)理措施的合理與適當(dāng)，例如：朦朧的光線可能會(huì)使護(hù)理人員感到壓迫，但就一位眼睛對(duì)光線敏感的病患而言，放下窗簾使他的房間光線柔和，會(huì)讓他更舒適。例如：安排同一種病人時(shí)，要和手術(shù)成功的病人安在一起，這樣能增加病人對(duì)手術(shù)的信心，有利于恢復(fù)健康。 3、觀察對(duì)病人有重要影響的人：(1)對(duì)病人有重要影響的人：與病人的主要影響者接觸，可使護(hù)理人員了解他們對(duì)病人的態(tài)度、對(duì)健康的處理能力及影響病人的程度，更能與其合作，共同為促進(jìn)病人健康及從疾病中康復(fù)而努力，例如：一位不愛(ài)衛(wèi)生的媽媽?zhuān)⒆涌赡軙?huì)經(jīng)常出現(xiàn)胃腸道的問(wèn)題；又如：一個(gè)貧窮的兒子，可能會(huì)因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而影響重病父親就醫(yī)的意愿。(2)病人對(duì)重要影響人的反應(yīng)：觀察病人與其家屬、朋友接觸前、接觸期間或接觸以后的情況，將有助于護(hù)理人員評(píng)估病人的人際關(guān)系及他由親友得到多少的支持。另外，觀察病人對(duì)健康小組重要成員的反應(yīng)，也具有同樣的重要性。護(hù)理人員也許會(huì)觀察到某個(gè)病人對(duì)醫(yī)師或護(hù)理人員存有害怕、過(guò)度客氣或武斷固執(zhí)的態(tài)度，如果護(hù)理人員的觀察認(rèn)為這可能會(huì)干擾到他的健康照顧時(shí)，則需要進(jìn)一步的評(píng)估，以探查問(wèn)題的本質(zhì)及范圍，并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。四、正確觀察的特性1、有目的：所觀察的事物必須有特定的目的，才能收到觀察的效果。2、有計(jì)劃：護(hù)理上的觀察應(yīng)該系統(tǒng)化且加以組織整理，每位護(hù)理人員可發(fā)展出個(gè)人的觀察模式或系統(tǒng)，按部就班地執(zhí)行，使觀察可以順利進(jìn)行。3、客觀的：任何觀察均應(yīng)摒除偏見(jiàn)、刻板印象及主觀，才不致使收集的資料有偏差。4、有彈性的：觀察過(guò)程中，應(yīng)有效地靈活運(yùn)用，以確實(shí)發(fā)揮觀察功效。五、護(hù)理人員對(duì)觀察應(yīng)具條件1、具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)： (1)認(rèn)識(shí)人體解剖構(gòu)造及生理功能。 (2)能辨識(shí)身心各方面功能正常或異常狀況。 (3)對(duì)各種疾病之前驅(qū)癥狀、癥狀、征象、病程、一般治療、預(yù)后及合并癥等，有正確的認(rèn)識(shí)。 (4)對(duì)各種藥物的作用、反應(yīng)及副作用等，有正確認(rèn)識(shí)。 (5)熟悉各種檢查及治療的目的、過(guò)程、效果及反應(yīng)。2、具有科學(xué)精神：能根據(jù)所學(xué)的原理解釋并評(píng)價(jià)所觀察的情況。3、有經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)為判斷能力與知識(shí)的寶藏。經(jīng)驗(yàn)可產(chǎn)生敏捷的感官、善于思考的頭腦、謹(jǐn)慎真實(shí)的態(tài)度、坦白謙虛的性情，所以能有充分的準(zhǔn)備度及警覺(jué)性。4、對(duì)人、事有高度的興趣及好奇心，有求知欲，因好奇心與興趣為觀察的主要?jiǎng)訖C(jī)。5、有同情心，能了解病人并設(shè)身處地為病人設(shè)想，有服務(wù)病人的愿望。6、工作必須有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有程序，并有不斷充實(shí)求新的精神。六、阻礙個(gè)人發(fā)展觀察技能的可能因素 1、感覺(jué)器官及神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，例如：色盲、聽(tīng)神經(jīng)受損。2、對(duì)外界刺激缺乏興趣。3、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的缺乏。4、對(duì)自我觀察技能缺乏正確的認(rèn)識(shí)。5、缺乏磨煉自我觀察技能的動(dòng)機(jī)。七、護(hù)理人員在觀察時(shí)的職責(zé) 1、執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的癥狀與征象 征象是指疾病上客觀的指示，須用特殊儀器如：血壓計(jì)、體溫表，及特殊方法如：叩、聽(tīng)、視、觸診等來(lái)測(cè)量或檢查。 癥狀是指不必用特殊儀器或方法測(cè)量的身體異常現(xiàn)象。 癥狀的種類(lèi)有兩種：客觀癥狀及主觀癥狀?？陀^癥狀又稱(chēng)他覺(jué)癥狀，系他人感覺(jué)到病人所發(fā)生的不正?，F(xiàn)象。主觀癥狀亦稱(chēng)自覺(jué)癥狀，系指病人自己感覺(jué)到的現(xiàn)象。主觀的癥狀常有客觀的表現(xiàn)，應(yīng)促使醫(yī)護(hù)人員注意。 護(hù)理人員對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)與發(fā)現(xiàn)極為重要：(1)癥狀，尤其是主觀的癥狀，是病人最關(guān)切及注意的事項(xiàng)，也是病人迫切需要解決的主要問(wèn)題。(2)癥狀可指出護(hù)理措施是否適當(dāng)。當(dāng)護(hù)理有疏忽或不當(dāng)時(shí)，可從病人身體反映出來(lái)，護(hù)理人員即可根據(jù)病人的表現(xiàn)修改護(hù)理活動(dòng)，以促進(jìn)病人身心的舒適。(3)癥狀指示疾病的開(kāi)始、過(guò)程及預(yù)后，并為病危或并發(fā)癥的征兆，所以足以協(xié)助醫(yī)師診斷與治療，也可預(yù)防病人并發(fā)癥的產(chǎn)生或疾病的惡化。2、培養(yǎng)觀察的技巧 (1)多吸收社會(huì)科學(xué)，例如：社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、人類(lèi)學(xué)，及醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)新知識(shí)，以增加對(duì)人類(lèi)行為的認(rèn)識(shí)。 (2)培養(yǎng)個(gè)人傾聽(tīng)的技巧。 (3)學(xué)習(xí)思維的過(guò)程，訓(xùn)練個(gè)人思考的能力。 (4)培養(yǎng)觀察技能的正確態(tài)度。3、了解在觀察中應(yīng)扮演的角色 (1) 收集病人資料，擬訂及執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，并評(píng)價(jià)護(hù)理的效果。 (2) 報(bào)告：以書(shū)面或口述的方法。護(hù)理人員應(yīng)有能力判斷何種現(xiàn)象、何時(shí)需直接以口述方式報(bào)告，且該向何人報(bào)告。例如下列各種癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并確實(shí)記錄：A、情況嚴(yán)重、違反正常、變化劇烈的癥狀，例如：出血、休克、脈搏過(guò)速或過(guò)慢、體溫持續(xù)升高、呼吸變快或變慢等。B、使用護(hù)理措施后，仍無(wú)法緩解的癥狀，例如：食欲不振、失眠、便秘、尿潴留等。C、各種疾病的初期癥狀及合并癥的先兆，例如：手術(shù)后咳血、出血、皮膚紅疹。D、各器官功能障礙的癥狀。例如：每小時(shí)的尿量50ml。E、病程進(jìn)步或退步的癥狀。例如：用藥后無(wú)改善，癥狀反而加重。(3) 記錄：觀察結(jié)束后，須記錄時(shí)間、行為反應(yīng)及報(bào)告異常。其順序?yàn)椋篈、* A(appearance)外表：病人情況、身體 是否有明顯的缺陷、外表是否清潔、面部表情等。B(behavior)行為：對(duì)醫(yī)療的反應(yīng)(合作、被迫)、社交或經(jīng)濟(jì)、情緒反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)(速度是否正常)。C(conversation)言談:是否有意念奔馳的現(xiàn)象等。 B、正確地將所見(jiàn)所聞?dòng)涗浵聛?lái)。 C、客觀地記錄，避免參與自己的看法。八、觀察的方法與內(nèi)容 （一) 直接觀察法利用護(hù)理人員本身的感官來(lái)觀察病人，但味覺(jué)則很少使用。1、視覺(jué)(sight)：為最古老且最基本的檢查方法，利用眼睛、光及儀器作身體各部位檢 查，是最有用的方法。這種觀察不具形式，病人也許并不知道，因此進(jìn)行得很自然；并非漫無(wú)目的地觀看個(gè)案，護(hù)理人員須以本身具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)作基礎(chǔ)。如：解剖構(gòu)造、生理功能、病理現(xiàn)象等，有系統(tǒng)地觀察，同時(shí)分辨出正常與異常的表征，以作為進(jìn)一步評(píng)估或診斷的參考。(1) 一般行為：利用視察，可察覺(jué)到病人語(yǔ)言與非語(yǔ)言的行為所代表的意義。(2)意識(shí)：一種正常的警覺(jué)狀況。護(hù)理人員必須客觀且具體地描述病人的意識(shí)狀態(tài)，包括病人對(duì)時(shí)間、人、物、地點(diǎn)的定向感。(3) 一般外表：了解病人身體和精神狀況的最佳指針。(4) 呼吸系統(tǒng)：顯示呼吸道的異常，例如：咳嗽、咳血痰；依其外觀可描述為 ： A、水狀：稀、無(wú)色、似水樣。 B、泡沫狀：外表清澈且含有泡沫。 C、膿狀：黃色或綠色，較粘稠時(shí)有臭味。 D、血絲狀：含有紅色或深色的血絲。(5)腸胃系統(tǒng)：可了解腸胃道的功能，觀察項(xiàng)目包括：嘔吐物呈咖啡色或白色、綠色、黃色、血色等。糞便亦可依顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量來(lái)描述。(6)循環(huán)系統(tǒng)：可了解心臟和血管的功能，觀察的項(xiàng)目包括：皮膚潮紅或蒼白、瘀斑、流鼻血或出血。若循環(huán)負(fù)荷過(guò)重(即液體容積過(guò)量)則可導(dǎo)致肺水腫、高血壓或水腫。 (7)皮膚系統(tǒng)：觀察皮膚粘膜是否呈現(xiàn)干燥、皸裂、發(fā)疹、粗糙、鱗片狀、發(fā)紺、黃疸等現(xiàn)象；傷口分泌物的顏色、量、性質(zhì)如何。(8)泌尿生殖系統(tǒng)：觀察是否有異狀分泌物;尿量、顏色、性質(zhì)如何。(9)神經(jīng)系統(tǒng)：觀察是否有抽搐、顫抖、麻痹或無(wú)法平衡等現(xiàn)象。視察病人的眨眼反射或瞳孔大小。2、聽(tīng)覺(jué)(hearing)：為第二種常用的感覺(jué)，利用耳朵或聽(tīng)診器去分辨由病人身體不同部位所發(fā)出來(lái)的聲音，及其所代表的不同意義。護(hù)理人員也可利用傾聽(tīng)來(lái)確立病人隱藏的健康問(wèn)題。（1）一般行為：病人所用的字句、措辭及語(yǔ)調(diào)的變化，均與其生活、情緒密切相關(guān)。（2）意識(shí)：在傾聽(tīng)的同時(shí)，也幫助護(hù)理人 員了解病人對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)和環(huán)境的定向（3）呼吸系統(tǒng)：病人咳嗽聲是干的、稀松聲的刺耳的或持續(xù)的?呼吸音是間歇的、喘氣的、哮喘的或鼾聲呼吸?（4）腸胃系統(tǒng)：傾聽(tīng)病人對(duì)腹脹、惡心感、疼痛及不舒適的感受。對(duì)于疼痛問(wèn)題，護(hù)理人員必須注意其特性(持續(xù)性、痙攣性、間歇性;或?yàn)榻g痛、尖銳痛、刺痛、燒灼痛、悶痛)、時(shí)間長(zhǎng)短及部位。（5）循環(huán)系統(tǒng)：利用聽(tīng)診器測(cè)心率、心雜音，及以血壓計(jì)測(cè)得血壓狀況。（6）皮膚系統(tǒng)：從病人的主訴中，了解其皮膚對(duì)冷、熱的感覺(jué)，或麻木、瘙癢、疼痛等的感受。 (7)泌尿生殖系統(tǒng):由病人的主訴，了解其是否有排尿困難、疼痛、燒灼感或頻尿3、觸覺(jué)(touch)：借由身體的觸覺(jué)去感覺(jué)。(1)意識(shí)：護(hù)理人員可以了解其意識(shí)程度，或加強(qiáng)其對(duì)外界刺激的敏感性。(2)腸胃系統(tǒng)：判斷病人腹部的柔軟性，以了解腸中是否有空氣、糞便填塞或有腹膜發(fā)炎的現(xiàn)象。(3)循環(huán)系統(tǒng)：感覺(jué)脈搏次數(shù)、規(guī)律性、強(qiáng)弱。觸壓病人全身或局部，測(cè)知水腫的程度。(4)皮膚系統(tǒng)：觸壓病人皮膚，若有彈性則表示其組織飽滿(mǎn)。脫水時(shí)，組織彈性差，輕捏其皮膚，在放開(kāi)數(shù)分鐘后仍遺有痕跡。4、嗅覺(jué)(smell)：可用來(lái)探測(cè)征兆及癥狀。（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸是否有惡臭味、水果味、尿酸味?（2）皮膚系統(tǒng)：傷口分泌物是否有惡臭味?（3）泌尿生殖系統(tǒng)：尿液是否有異味，例如:甜味或惡臭味? 5、應(yīng)用思考與智力：須解釋并評(píng)價(jià)所觀察的病人情況，否則無(wú)法判斷觀察結(jié)果及滿(mǎn)足病人的需要。6、探詢(xún)：對(duì)于沉默不語(yǔ)的病人，除細(xì)心觀察外，也可利用此法。(二) 間接觀察法 利用可供觀察參考的資料，例如:病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告、記錄、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料。有時(shí)需要靠?jī)x器配合感官，使觀察更完善，例如:使用聽(tīng)診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)、眼底鏡等。九、觀察病人的機(jī)會(huì)1、協(xié)助醫(yī)師作檢查時(shí)：例如觀察病人有無(wú)不適的表情或溝通障礙。2、例行晨間或就寢前的護(hù)理時(shí)。3、測(cè)量生命征象時(shí)：例如測(cè)量呼吸次數(shù)時(shí)，可同時(shí)觀察呼吸時(shí)是否兩側(cè)胸腔都有起伏，是否有呼吸困難或雜音，痰的量及顏色如何。4、施行一般護(hù)理及治療時(shí)：例如觀察對(duì)護(hù)理活動(dòng)的反應(yīng)及醫(yī)藥療效。5、護(hù)理手術(shù)后或病危、有特殊問(wèn)題的病人時(shí)。6、參考各種與醫(yī)護(hù)有關(guān)的記錄、資料時(shí)：例如病歷及訪視報(bào)告。7、作家庭訪視時(shí)。十、日常護(hù)理觀察病人的事項(xiàng)（一）與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)護(hù)理對(duì)于促進(jìn)疾病的恢復(fù)有其顯著的價(jià)值，因此，護(hù)理人員對(duì)于病人的安全、舒適、休息、睡眠、飲食、營(yíng)養(yǎng)、排泄、清潔、娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)等，都應(yīng)加以評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容，以適應(yīng)病人的需要。 （二）與疾病有關(guān)的事項(xiàng)包括疾病的開(kāi)始、診斷、過(guò)程、進(jìn)展、預(yù)后、危急、并發(fā)癥等。 （三）與醫(yī)療結(jié)果有關(guān)的事項(xiàng) 所有手術(shù)或醫(yī)療措施，均是為了控制疾病或恢復(fù)健康而設(shè)的；但效果如何，常需視護(hù)理人員有無(wú)準(zhǔn)確地觀察、報(bào)告及記錄而定。因此，護(hù)理人員對(duì)于病人一切治療的過(guò)程及結(jié)果，不論是進(jìn)步或退步、有效或無(wú)效，均應(yīng)留心觀察且確實(shí)記錄。 （四）與病人家庭及社會(huì)有關(guān)的事項(xiàng)當(dāng)病人與其家屬的關(guān)系良好，他對(duì)疾病的克服能力會(huì)較強(qiáng)，且對(duì)康復(fù)的愿望也較高。相反地，病人若缺乏家庭的溫暖及朋友的關(guān)愛(ài)，則常會(huì)使他感到世態(tài)炎涼、生活乏味，對(duì)本身生存的價(jià)值懷疑，也因此戰(zhàn)勝疾病的能力必會(huì)減弱，康復(fù)的機(jī)會(huì)亦較少。所以，護(hù)理人員要仔細(xì)評(píng)估病人家庭關(guān)系及其所負(fù)的責(zé)任、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、社交關(guān)系等，這些都足以左右病人的康復(fù)，影響他對(duì)疾病的態(tài)度與反應(yīng)。（五）與病人精神、生活、性情、脾氣、心理、態(tài)度等有關(guān)的事項(xiàng)人的情緒可為妨礙身體健康的因素，但也可被身體健康情形所擾亂。例如：病人的性情、脾氣、興趣、閑暇的利用、精神特征(例如敏感、易怒、冷淡、興奮)均與病人的復(fù)原有關(guān)?？謶帧n(yōu)慮、懷疑、灰心、失望等情緒，常阻礙疾病的恢復(fù)；而一種“生存意志”則常能協(xié)助病人渡過(guò)極危急的難關(guān)。 （六）與病人身體狀況有關(guān)的事項(xiàng)1、一般體態(tài)：高矮胖瘦、肌肉堅(jiān)硬或松軟、姿勢(shì)與步態(tài)、活動(dòng)是否自如、有無(wú)畸型、精神飽滿(mǎn)或困倦、反應(yīng)適當(dāng)或遲鈍、躺臥在床上表現(xiàn)是舒適、安靜或輾轉(zhuǎn)不安、翻身有無(wú)困難、四肢有無(wú)抽搐、痙攣、驚厥等。2、頭部：大小位置、形狀、顏色、有無(wú)腫脹、痙攣、癱瘓、僵硬、表情(冷漠、皺眉、興奮)等。3、眼：視力范圍、眼神表達(dá)、眼球活動(dòng)情形、有無(wú)深陷、突出、紅腫、眼皮下垂及閉合情形、瞳孔反應(yīng)、眼睛分泌物等。4、耳：形狀、顏色、聽(tīng)覺(jué)、有無(wú)耳鳴或流水聲、流膿、耳后痛等。5、鼻腔：形狀、嗅覺(jué)、有無(wú)分泌液或阻塞、呼吸有無(wú)障礙等。6、口腔：(1)口唇：顏色、有無(wú)干燥、破損或疤痕、口垢、潰瘍、是否會(huì)不自主地張口、說(shuō)話有無(wú)戰(zhàn)栗、抽搐或歪斜。（2）牙齒：數(shù)目、形狀、有無(wú)蛀蝕、鑲補(bǔ)或假牙及牙雕的顏色、有無(wú)松軟、出血、萎縮等。（3）舌頭：形狀、顏色、有無(wú)干裂、舌苔、潰瘍、創(chuàng)瘢、腫脹、震顫、歪斜、味覺(jué)等。7、胸部：大小、形狀、動(dòng)作、有無(wú)壓痛或呼吸時(shí)疼痛、聽(tīng)診是否有清晰的肺音及正常的心音等。8、腹部：柔軟或堅(jiān)硬、有無(wú)膨脹、觸痛、壓痛、腹水、腸蠕動(dòng)情形。9、四肢：比例、肌肉的松緊、皮膚充實(shí)度、指甲情形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、有無(wú)腫脹、觸痛、變形、四肢的感覺(jué)和力量是否正常。10、皮膚：顏色、充實(shí)感、溫度、有無(wú)傷痕、紅斑、疹子、壓瘡、發(fā)癢、干裂、破損、水腫、感覺(jué)等情形。11、排泄：有無(wú)大小便失禁、尿潴留、便秘或排泄疼痛、有無(wú)異物，例如：膿、 血、寄生蟲(chóng)，陰道或陰莖是否有異常分 泌物或不適。12、其他：例如消化不良、失眠、食欲不振、喜愛(ài)閑談或好客等。課后復(fù)習(xí)題：n 1、病情觀察的目的是什么？n 2、病情觀察的內(nèi)容是什么？n 3、哪些是觀察病人的機(jī)會(huì)？n 4、