慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病 COPD的定義 一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性進(jìn)展 確切的病因還不十分明確 但認(rèn)為與肺部對(duì)有害塵?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟 但也可引起全身 或稱肺外 的不良效應(yīng) 如果患者只有慢性支氣管炎或 和 肺氣腫 而無氣流受限 則不能診斷為COPD 而視為COPD的高危期 支氣管哮喘氣流受限具有可逆性 不屬于COPD 一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病 如肺囊性纖維化 支氣管擴(kuò)張 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD 病因和發(fā)病機(jī)制 總得來說 確切的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明相關(guān)的病因 1 吸煙2 職業(yè)性粉塵和有害氣體3 大氣污染4 反復(fù)呼吸道感染5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡6 其他 過敏 植物神經(jīng)失調(diào) 營(yíng)養(yǎng) 溫度氣候等 COPD病理學(xué)特點(diǎn) 粘膜纖毛功能障礙 氣道炎癥 氣道結(jié)構(gòu)改變 氣道阻塞 粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷 炎癥細(xì)胞數(shù)量 活性增加 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 CD8 淋巴細(xì)胞 IL 8 TNF LTB4提高粘膜水腫 肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生 平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低 病理學(xué) 病理學(xué) Pathology 電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛 COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn) 可逆 支氣管平滑肌收縮 慢性氣道肺炎癥反應(yīng) 氣道高分泌不可逆 氣道重塑 肺泡壁的破壞 粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓肺心病 病理生理改變 慢性咳嗽及多痰 COPD病理生理改變的標(biāo)志 低氧血癥 高碳酸血癥 GSK COPD病理生理的多個(gè)方面 氣流受限 臨床表現(xiàn) 1 一 癥狀 病程長(zhǎng) 緩慢隱襲性起病 漸進(jìn)性發(fā)展1 慢性咳嗽 常見 通常長(zhǎng)時(shí)間存在 無規(guī)律或早晚咳嗽加重2 咳痰 常見 粘液痰或白泡痰 急性加重期可有黃膿痰3 呼吸困難 隱襲性 漸進(jìn)性 勞力性呼吸困難 最初僅在勞動(dòng) 上樓或登山 爬坡時(shí)有氣促 隨著病變的發(fā)展 在平地活動(dòng)時(shí) 甚至在靜息時(shí)也感氣促 呼吸困難的出現(xiàn)通常代表中重度的COPD4 喘息和胸悶 部分患者在急性加重期可以有喘息和胸悶5 其他 全身表現(xiàn) 疲勞 食欲下降 體重下降等 并發(fā)癥 肺心病 呼吸衰竭等 臨床表現(xiàn) 2 二 體征 早期可無異常 隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征1 視診和觸診 桶狀胸 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 頻率增快 觸診語顫減弱 嚴(yán)重呼吸困難者可有輔助呼吸肌肉動(dòng)用和縮唇呼吸2 叩診 呈過清音 心濁音界縮小或不易叩出 肺下界和肝濁音界下降 3 聽診 呼吸音普遍減弱 呼氣延長(zhǎng) 并發(fā)感染時(shí)肺部可有濕羅音 心音遙遠(yuǎn) 4 并發(fā)癥的體征 肺心病的體征 劍下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)和心音增強(qiáng)時(shí) P2亢進(jìn) 下肢浮腫等 呼吸衰竭的體征 發(fā)紺等 COPD的常規(guī)檢查 胸片 CT肺功能血?dú)夥治銎渌?細(xì)菌學(xué) EKG 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等 一 胸片 CT 一 X線檢查1 鑒別診斷的重要檢查 2 敏感性和特異性不高 早期COPD可無改變 3 典型改變 支氣管炎改變 肺紋理增多 增粗 紊亂 肺氣腫改變 胸廓擴(kuò)張 肋間隙增寬 肋骨平行 活動(dòng)減弱 膈降低且變平 兩肺野的透亮度增加 4 併發(fā)癥的表現(xiàn) 肺心病 肺動(dòng)脈增粗 心影增大等 肺大泡 局限性透亮度增高 等 二 CT并非常規(guī)檢查 有利于進(jìn)一步鑒別診斷 發(fā)現(xiàn)肺大泡等 COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病 右心增大的X線征 肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等 二 肺功能檢查 肺功能檢查 尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo) 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比 FEV1 預(yù)計(jì)值 常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估 其變異性小 易于操作 吸入支氣管舒張劑后FEV1 FVC 70 提示為不能完全可逆的氣流受限 三 動(dòng)脈血?dú)夥治?僅用于重度 極重度COPD或考慮有呼吸衰竭或肺心病者對(duì)診斷呼吸衰竭和酸堿失衡有決定性的意義典型改變 低氧血癥伴有CO2潴留 型呼衰 呼吸性酸中毒 四 肺心病心電圖 COPD的診斷 病史 危險(xiǎn)因素 慢性咳嗽 咳痰 逐漸出現(xiàn)氣促 體格檢查 肺氣腫征 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等肺功能檢查 是COPD診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)COPD的診斷及定量估計(jì)其疾病嚴(yán)重度 病程進(jìn)展和預(yù)后有重要意義使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 FVC 70 排除其他疾病導(dǎo)致的氣流受限 COPD的診斷 癥狀咳嗽咳痰氣促 接觸危險(xiǎn)因素吸煙職業(yè)性接觸空氣污染 肺功能檢查 COPD嚴(yán)重程度分級(jí) GOLD COPD病程分期 1 穩(wěn)定期 患者咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕 2 急性加重期 短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣促或喘息癥狀加重 可以伴有黃膿痰 發(fā)熱等癥狀 COPD的鑒別診斷 哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因?qū)е碌念愃品螝饽[的變化其他原因?qū)е碌臍獯?充血性心力衰竭 氣道內(nèi)膜病變 間質(zhì)性肺疾病等 鑒別診斷 支氣管哮喘 兒童或青少年發(fā)病以發(fā)作性喘息為特征 每日癥狀變化大夜間或清晨有癥狀發(fā)作時(shí)常有哮鳴音常有個(gè)人和家族過敏史 過敏性鼻炎 和 或濕疹 哮喘家族史等 氣流受限大部分可逆 擴(kuò)張劑吸入試驗(yàn)陽性 治療后肺功能恢復(fù)正常 鑒別診斷 支氣管擴(kuò)張 長(zhǎng)期咳嗽 咳較多黃膿痰 容易有咯血反復(fù)肺部感染肺部固定濕啰音可有杵狀指 趾 X線檢查常見相應(yīng)部位肺紋理粗亂呈卷發(fā)狀 支氣管造影或HRCT可以鑒別 鑒別診斷 肺結(jié)核 多有結(jié)核中毒癥狀 如發(fā)熱 乏力 盜汗 消瘦等 可有咯血經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷 鑒別診斷 肺癌 近期出現(xiàn)癥狀或加重 咳嗽 咳痰等 易有咯血 常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的血痰 胸片或CT 可發(fā)現(xiàn)有塊狀或結(jié)節(jié)狀影或氣道阻塞的表現(xiàn)經(jīng)纖支鏡檢查 痰脫落細(xì)胞等有助于明確診斷 鑒別診斷 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細(xì)啰音 X線胸片示心臟擴(kuò)大 肺水腫 肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙 而非氣流受限 BNP或NT PROBNP升高 心臟彩超評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能可協(xié)助判別 一 呼吸衰竭二 自發(fā)性氣胸三 慢性肺源性心臟病 COPD的并發(fā)癥 AECOPD是一種急性起病的過程 慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重 典型表為呼吸困難 咳嗽 痰量增多和 或痰液呈膿性 超出日常的變異 并且需要改變藥物治療 AECOPD是一種臨床除外診斷 臨床和 或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病 例如 肺炎 充血性心力衰竭 氣胸 胸腔積液 肺栓塞和心律失常等 慢性阻塞性肺疾病急性加重 COPD急性加重的原因 1 感染因素感染因素為70 80 細(xì)菌被認(rèn)為是主要感染原因常見的細(xì)菌為肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 在嚴(yán)重COPD中還可見銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌等 也有肺炎支原體 肺炎衣原體參與 病毒如流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的檢出率可達(dá)40 60 病毒和細(xì)菌感染也可以重疊 如最初是上呼吸道病毒感染 繼之出現(xiàn)細(xì)菌感染 此時(shí)會(huì)進(jìn)一步增加急性加重的嚴(yán)重程度 2 非感染因素約占20 30 包括大氣污染 寒冷空氣 心衰 肺栓塞 肺外感染 氣胸 變態(tài)反應(yīng)等 COPD患者黏液纖毛清除功能 MCC 功能下降 當(dāng)環(huán)境因素發(fā)生變化及病毒 細(xì)菌進(jìn)入后 炎癥加劇 負(fù)荷增加 就產(chǎn)生了急性加重的一系列病理生理變化 COPD急性加重期治療 1 確定COPD急性加重的原因 2 COPD急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估 3 確定治療方案 COPD急性加重的診斷根據(jù)臨床判斷 要了解發(fā)病前的病史 急性加重的次數(shù) 治療方案 再結(jié)合此次癥狀惡化和新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 體征的嚴(yán)重程度 如有已往的肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治鲑Y料則更好 因?yàn)橄鄬?duì)值的比較比絕對(duì)值更有意義 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)ATS ERS歐洲呼吸協(xié)會(huì)根據(jù)COPD急性發(fā)作和預(yù)后的臨床關(guān)系 把AECOPD嚴(yán)重度分為 級(jí) 在家治療 級(jí) 需要住院治療 級(jí) 導(dǎo)致呼吸衰竭 我國(guó) 慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范 1 住院治療的指征 1 癥狀明顯加重 如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等 2 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重 如發(fā)紺 外周水腫等 3 新近發(fā)生的心律失常 4 有嚴(yán)重的伴隨疾病 5 初始治療方案失敗 6 高齡 7 診斷不明確 8 院外治療效果欠佳 2 收住ICU的指征 1 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳2 出現(xiàn)精神障礙 如嗜睡 昏迷3 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 治療后 仍存在嚴(yán)重低氧血癥 PaO270mmHg 和 或 嚴(yán)重呼吸性酸中毒 PH 7 30 4 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 5 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 需要使用升壓藥 COPD急性加重的治療措施 1 一 氧療COPD急性加重患者氧療是重要環(huán)節(jié) 氧療的基本原則是控制性給氧 即氧濃度控制于35 以下 避免CO2潴留 一般要達(dá)到Pa02 60mmHg和 或 SaO2上升至90 以維持重要器官的功能 保證周圍組織的氧供 氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?COPD急性加重的治療措施 2 二 支氣管擴(kuò)張劑短效 2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療 若效果不顯著 建議加用抗膽堿能藥物 異丙托溴銨 噻托溴銨等 對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重 可考慮靜脈滴注茶堿類藥物 但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用 COPD急性加重的治療措施 3 三 糖皮質(zhì)激素治療全身糖皮質(zhì)激素治療對(duì)COPD急性加重的處理非常重要 在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上 可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 可改善肺功能 縮短恢復(fù)時(shí)間 減少住院率 減少復(fù)發(fā)率 提高生活質(zhì)量 重癥COPD患者停止吸入糖皮質(zhì)激素后急性加重次數(shù)可增加50 建議口服潑尼松龍每日30 40mg 連續(xù)7 10d后減量停藥 也可以先靜脈給予甲潑尼松龍 40mg每日一次 3 5d后改為口服 延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效 反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加 大劑量糖皮質(zhì)激素的療效并不優(yōu)于中等量或低劑量 COPD急性加重的治療措施 4 四 祛痰藥及黏液溶解藥COPD時(shí)腺體的分泌發(fā)生質(zhì)和量的變化 造成黏液積聚 形成黏液栓引起氣道狹窄阻塞 因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治療中均很重要 給予霧化和濕化 祛痰藥一般指能增加呼吸道的分泌 稀釋痰液 使痰易于咳出的藥物 多數(shù)通過局部刺激胃黏膜 反射性增加呼吸道分泌物 使痰變稀 易于咳出 黏液溶解藥是直接接觸黏性痰 裂解其黏性成分 降低其黏稠度 使痰易于咯出 鹽酸氨溴索 鹽酸氨溴索 沐舒坦 mucosolvan 具有多種作用 它對(duì)支氣管分泌物的裂解作用不像以前用的藥物直接作用 而是調(diào)節(jié)和平衡黏液腺和漿液腺的分泌能力 經(jīng)過治療 黏液囊恢復(fù)成正常腺體囊胞 增加漿液分泌 減少黏性 引起分泌液質(zhì)的改變 還能激活纖毛上皮活性 改善纖毛活動(dòng) 促進(jìn)咳痰 此外 還能刺激表面活性物質(zhì)的形成 減低黏液的黏度 防止黏液形成團(tuán)塊 使黏液易于流動(dòng) 同時(shí)表面活性物質(zhì)分布在肺泡和支氣管表面 減少黏液對(duì)管壁的黏附 防止塌陷 保持小氣道暢通 COPD急性加重的治療措施 5 五 抗生素治療AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征 在AECOPD時(shí) 以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn) 呼吸困難加重 痰量增加和痰液變膿 患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀 嚴(yán)重的急性加重 需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考 1 病情 輕度及中度COPD急性加重可能的病原菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌宜選用的抗生素 青霉素 內(nèi)酰胺 酶抑制劑 阿莫西林 克拉維酸等 大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 克拉霉素 羅紅霉素等 第1代或第2代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢克洛等 多西環(huán)素 左氧氟沙星等 一般可口服 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考 2 病情 重度及極重度COPD急性加重 無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素可能的病原菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白菌 大腸桿菌 腸桿菌屬等宜選用的抗生素 內(nèi)酰胺 酶抑制劑 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛等 氟喹諾酮類 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星等 第三代頭孢菌素 頭孢曲松 頭孢噻肟等 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考 3 病情 重度及極重度COPD急性加重 有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素可能的病原菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白菌 大腸桿菌 腸桿菌屬等及銅綠假單胞菌宜選用的抗生素 第三代頭孢菌素 頭孢他啶 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 亞胺培南 美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類 喹諾酮類 環(huán)丙沙星等 AECOPD患者銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素有 近期住院史 經(jīng)常 4次 年 或近期 近3個(gè)月內(nèi) 抗菌藥物應(yīng)用史 病情嚴(yán)重 FEV110mg d 抗菌治療目的和效果是 減少氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量 減輕COPD的急性加重 早期應(yīng)用抗生素治療 以縮短急性加重患者的恢復(fù)時(shí)間 應(yīng)用強(qiáng)力 較廣譜的抗生素延長(zhǎng)急性加重的間期 因而抗生素的應(yīng)用價(jià)值不僅僅在于緩解癥狀 而且更重要的在于影響其基礎(chǔ)氣道阻塞的進(jìn)展 改善生活質(zhì)量 延遲下一次急性加重 有效的抗生素治療可使細(xì)菌清除 增加無急性加重的時(shí)間 改善生活質(zhì)量 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染 應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施 COPD急性加重的治療措施 6 六 機(jī)械輔助通氣治療是COPD急性加重繼發(fā)呼吸衰竭的關(guān)鍵治療措施之一 機(jī)械通氣的目的在于幫助患者度過急性呼吸衰竭期 為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件 機(jī)械通氣技術(shù)有無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 有創(chuàng)機(jī)械通氣 序貫機(jī)械通氣以及保護(hù)性通氣技術(shù) AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用目的 1 糾正嚴(yán)重的低氧血癥 增加PaO2 使SaO2 90 改善重要臟器的氧供應(yīng) 2 治療急性呼吸性酸中毒 糾正危及生命的急性高碳酸血癥 但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍 3 緩解呼吸窘迫 當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí) 逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀 4 糾正呼吸肌群的疲勞 5 降低全身或心肌的氧耗量 當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難 呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng) 損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí) 此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量心 1 無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣 NIPPV 可降低PaCO2 緩解呼吸肌疲勞 減輕呼吸困難 從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用 縮短住院天數(shù) 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 提高患者依從性 以達(dá)到滿意的療效 應(yīng)用NIPPV 患者必須具備以下基本條件 較好的意識(shí)狀態(tài) 咳痰能力 自主呼吸能力 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NIPPV能力 NIPPV的應(yīng)用指征 至少符合以下1個(gè)條件 嚴(yán)重呼吸困難 動(dòng)用輔助呼吸肌 常規(guī)氧療方法 鼻導(dǎo)管 不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)輕中度呼吸性酸中毒 動(dòng)脈血pH7 25 7 35和 或PaCO2 45mmHg 呼吸頻率 25次 分 NIPPV禁忌證 符合下述條件之一 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定 頑固性低血壓 嚴(yán)重心律失常 心肌梗死 嗜睡 意識(shí)障礙或不合作者 易誤吸者 吞咽反射異常 嚴(yán)重上消化道出血 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷 固有的鼻咽部異常 燒傷 嚴(yán)重的胃腸脹氣 1 無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接 連接的舒適性 密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大 面罩的合理選擇是決定NIPPV成敗的關(guān)鍵 因此 除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用 還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度 盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰 NIPPV使用方法 2 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) 通氣模式以雙水平正壓通氣最為常用 參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式 呼氣相壓力 EPAP 從2 4cmH2O開始 逐漸上調(diào)壓力水平 以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣 吸氣相壓力 IPAP 從4 8cmH2O開始 待患者耐受后再逐漸上調(diào) 直至達(dá)到滿意的通氣水平 或患者可能耐受的最高通氣支持水平 NIPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè) 如果病情無好轉(zhuǎn)或者惡化應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 以免延誤病情 2 有創(chuàng)機(jī)械通氣 COPD急性加重患者繼發(fā)呼吸衰竭 可采用序貫機(jī)械輔助通氣治療 初期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣 而后在臨床綜合治療下 當(dāng)感染得到控制 分泌物減少 嚴(yán)重呼衰糾正 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 但存在呼吸力學(xué)異常及呼吸肌疲勞時(shí) 即肺部感染控制窗出現(xiàn)時(shí) 改用無創(chuàng)正壓通氣將有助減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生 并有利于盡早脫機(jī) 有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征嚴(yán)重呼吸困難 輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率 35次 min 危及生命的低氧血癥 PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血癥 呼吸抑制或停止 嗜睡 意識(shí)障礙 嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 休克 心力衰竭 其他并發(fā)癥 代謝紊亂 膿毒血癥 肺炎 肺血栓栓塞癥 氣壓傷 大量胸腔積液 NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證 有創(chuàng)機(jī)械通氣使用 1 通氣模式的選擇 常用的通氣模式包括輔助控制通氣 A C 同步間歇指令通氣 SIMV 和壓力支持 PSV 也可試用一些新型通氣模式 如PAV等 其中SIMV PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 目前臨床最為常用 2 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 動(dòng)態(tài)肺過度充氣 DPH 和內(nèi)源性呼氣末正壓 PEEPi 的存在是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變 為緩解其不利影響 可采取限制潮氣量和呼吸頻率 增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣 同時(shí)給予合適水平的外源性PEEP PEEPe 降低吸氣觸發(fā)功耗 改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性 1 潮氣量 VT 或氣道壓力 Paw 目標(biāo)潮氣量達(dá)到7 9ml kg即可 或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和 或氣道峰壓不超過35 40cmH2O 以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生 同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量 使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平 以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生 2 通氣頻率 f 需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量 同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重 一般10 15次 min即可 3 吸氣流速 通常選擇較高的吸氣流速 60L min 但有選用更高的吸氣流速 100L rain 以改善氧合 增加通氣 灌注匹配 吸呼比 I E 為1 2或1 3 以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間 同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求 降低呼吸功耗 并改善氣體交換 4 PEEPe 外源性呼氣末正壓 加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差 從而減少患者的吸氣負(fù)荷 降低呼吸功耗 改善人機(jī)協(xié)調(diào)性 控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80 否則會(huì)加重DPH 如果無法測(cè)定PEEPi 可設(shè)置4 6cmH20PEEPe 5 Fi02 AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合 若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合 提示存在某些合并癥和 或并發(fā)癥 如肺炎 肺不張 肺栓塞 氣胸和心功能不全等 3 有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè) 1 氣道壓 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓 35 40cmH2O 和平臺(tái)壓 30cmH2O 以避免發(fā)生氣壓傷 AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加 提示氣道阻力的增加和 或DPH加重 但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高 則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因 2 PEEPi PEEPi的形成主要與氣道阻力的增加 肺部彈性回縮力的下降 呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān) 可根據(jù)臨床癥狀 體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來判斷PEEPi存在 呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象 如 三凹征 等 以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào) 難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓 容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高 3 氣道阻力 與氣道壓相比 影響氣道阻力的因素較少 能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng) 如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷 4 氣體交換的監(jiān)測(cè) 應(yīng)用血?dú)夥治?呼氣末CO2監(jiān)測(cè)等 指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié) 尤其注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè) 避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生 COPD急性加重的治療措施 7 七 其他住院治療措施利尿劑 強(qiáng)心劑 血管擴(kuò)張劑 呼吸興奮劑及抗凝藥物的應(yīng)用 維持液體和電解質(zhì)平衡 注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈營(yíng)養(yǎng) 注意痰液引流 積極給予排痰治療 如刺激咳嗽 叩擊胸部 體位引流等方法 注意識(shí)別并處理伴隨疾病 冠心病 糖尿病 高血壓等 及合并癥 休克 彌漫性血管內(nèi)凝血 上消化道出血 胃功能不全等 1 利尿劑的應(yīng)用 適于頑固性右心衰竭 明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者 一般選用緩慢或中速利尿劑 通過應(yīng)用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫 從而改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧分壓 在應(yīng)用利尿劑時(shí) 不應(yīng)過快及過猛 以避免血液濃縮 痰黏稠而不易咳出 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥 促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收 從而產(chǎn)生代謝性堿中毒 抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭 2 強(qiáng)心劑的應(yīng)用 AECOP