肺葉切除手術(shù)的麻醉管理PPT課件

肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 1 肺葉切除手術(shù)的麻醉 報(bào)告者 羅惠芬2006 03 13 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 2 大綱一 前言二 麻醉考量 一 術(shù)前處置 二 術(shù)中處置 三 一側(cè)肺通氣之處置 四 術(shù)後照護(hù)三 術(shù)後併發(fā)癥 一 血氧分壓過低 二 創(chuàng)傷 三 肺局部萎縮 四 低位肺徵候群 五 手術(shù)時(shí)不慎將管子縫於支氣管上 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 3 一前言 由於胸腔器官癌癥 如肺癌或食道癌日益增加 開胸手術(shù)日漸普遍 而在肺葉切除手術(shù)的麻醉中 會(huì)施行單肺麻醉 以使術(shù)側(cè)肺臟萎縮 來擴(kuò)大空間或排除解剖障礙 以利手術(shù)進(jìn)行 並應(yīng)用雙腔支氣管內(nèi)管 Doublelumenendotrac healtube DLT 實(shí)踐分離兩側(cè)肺臟 以利單肺麻醉的施行 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 4 二麻醉考量 一 術(shù)前處置 1 術(shù)前評估2 肺功能檢查及動(dòng)脈血液氣體分析結(jié)果3 胸部X光及電腦斷層掃描 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 5 4 氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所致 進(jìn)一步做CT及斷層攝影或MRI有利於確定氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度 5 氣管或支氣管偏移會(huì)影響氣管插管或支氣管插管的正確位置 此外 氣道受壓迫會(huì)造成麻醉誘導(dǎo)後病人的通氣困難 6 肺實(shí)質(zhì)病變 肺塌陷及大量肋膜積液易導(dǎo)致低血氧 任何肺泡囊腫或膿瘍位置應(yīng)熟悉 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 6 二 術(shù)中處置 1 準(zhǔn)備a 除了基本的氣道處置物品外 特殊且功能適用的裝備如多尺寸的單腔或雙腔插管 軟式纖維支氣管鏡 小口徑的交換條 CPAP 及麻醉管路接頭作為支氣管擴(kuò)張劑給予通道等用物應(yīng)垂手可得 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 7 2 靜脈通道3 監(jiān)控a 動(dòng)脈血壓直接測量b 中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓c 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 b 硬腦膜麻醉劑作為術(shù)後止痛劑 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 8 4 調(diào)整位置a 注意其餘的靜脈管路及監(jiān)測系統(tǒng)b 大部分的肺葉切除是將病人擺成側(cè)躺姿勢c 枕頭置於雙手和雙腳間 軟墊置於下位之腋下預(yù)防臂神經(jīng)叢受傷 必須注意眼及下方耳的壓傷 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 9 d 當(dāng)病人改成側(cè)躺姿勢時(shí) 管子和氣管隆凸的相對位置會(huì)改變 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 10 5 麻醉維持合併使用強(qiáng)效鹵化麻醉劑 isoflurane sevoflurane desflurane 及止痛性麻醉劑 a 鹵化麻醉劑的優(yōu)點(diǎn)包括 1 強(qiáng)力的劑量關(guān)連之支氣管擴(kuò)張 2 抑制氣道之反射 3 使用高濃度的吸入性氧氣 4 較快的麻醉深度調(diào)整之能力 5 微小的缺氧性肺血管收縮效應(yīng) 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 11 c 通常不使用N2O 因?yàn)楸仨毥档虵iO2 N2O也會(huì)抑制缺氧性肺血管收縮 對某些人會(huì)造成肺高壓 d 使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術(shù)中肌肉的麻痺 有助於肋骨分離及麻醉處置 b 止痛性麻醉劑的優(yōu)點(diǎn)包括 1 極小的血行動(dòng)力效應(yīng) 2 抑制氣道之反射 3 餘留術(shù)後止痛效果 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 12 三 一側(cè)肺通氣之處置 Managementofone lungventilation 一側(cè)肺通氣最大的危險(xiǎn)性是低血氧 為了減少這項(xiàng)危險(xiǎn)性 一側(cè)肺通氣時(shí)間需盡量短且應(yīng)使用100 氧氣 如果最大氣道壓力上升太多 30cmH2O 可降低潮氣容量至8 10ml kg 而通氣速率增加以維持同樣的每分鐘通氣量 必須仔細(xì)監(jiān)測pluseoximeter 及動(dòng)脈血液氣體分析以確保足夠的通氣 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 13 1 解剖考量成人氣管長11 12cm 開始於環(huán)狀軟骨 C6 於胸骨柄關(guān)節(jié) T5 後方分岔 較寬的右主支氣管和氣管夾角25度 左主支氣管和氣管夾角45度 右支氣管有上 中 下肺葉分支 左支氣管只有上及下肺葉分支 右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約2 5cm 而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約5cm 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 14 2 雙腔支氣管內(nèi)管正確位置判定a 右型支氣管內(nèi)管在於距支氣管尖端出口約3 4cm處有一橢圓形側(cè)洞 slot 開口 以供右肺上葉通氣之用 由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口距離較短 會(huì)有被氣囊阻塞上肺葉的危險(xiǎn)性b 左型支氣管則無此側(cè)洞開口左主支氣管之長度達(dá)5 0cm 安全界限廣 所以單肺呼吸或麻醉時(shí)多採用左管為主 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 15 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 16 a 放置方法 1 一般皆以靜脈誘導(dǎo)麻醉後 輔以肌肉鬆弛劑 2 置放時(shí) 以雙腔支氣管內(nèi)管尖端彎曲部分朝上 當(dāng)尖端通過聲帶後 作90度之逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)向左側(cè)氣管腔內(nèi)壁緩緩深入 朝左主支氣管方向插入 至略感阻力為止 3 通常放置深度約29cm 4 將氣管及支氣管氣囊充氣後 以夾鉗挾緊左或右側(cè)任一管腔 觀察對側(cè)胸廓起伏和聽診是否有呼吸音 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 17 b 放置後可能產(chǎn)生的錯(cuò)誤位置通常置入左型支氣管內(nèi)管後 可能產(chǎn)生下列三種錯(cuò)誤位置 1 太深入左主支氣管 2 誤入右主支氣管 3 深度不夠 支氣管腔仍在氣管腔內(nèi) 4 在手術(shù)流程中 仍有許多情況造成確定位置移位 如體位的改變 原肺疾病導(dǎo)致呼吸音評估困難 手術(shù)中 支氣管內(nèi)管位置牽扯異位等 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 18 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 19 3 伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管 Univent 支氣管栓子是可充氣裝置 沿著或經(jīng)由單腔式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開口 具有內(nèi)建通道供支氣管栓子活動(dòng)自如的單腔式氣管插管 Univenttube 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 20 a 放置方法放置管子時(shí)栓子完全拉回 當(dāng)管子凹側(cè)朝向右方時(shí) 支氣管栓子置入右主支氣管 當(dāng)管子凹側(cè)朝向左方時(shí) 支氣管栓子置入左主支氣管 氣管栓子的前進(jìn) 放置及充氣必須藉由fiberoscopy直接目視下進(jìn)行 b Univent的優(yōu)缺點(diǎn)這種管子的優(yōu)點(diǎn)在於如果病人術(shù)後需插管時(shí) 並不需要換成常規(guī)使用的氣管內(nèi)管 缺點(diǎn)是阻塞的肺部塌陷緩慢 有時(shí)後不全 這是由於栓子內(nèi)通道狹小的原因 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 21 4 單肺麻醉病人術(shù)中的臨床處置a SPO2 1 看病人情況增加PEEP5 10cmH2O 2 持續(xù)灌O2至塌陷的肺 3 若SPO2仍無法改善 則告知Surgeon先暫停one lung 用two lung讓SPO2 再繼續(xù)手術(shù) b PAW 1 可改變潮氣容量及通氣速率 2 將管子suction 排除分泌物過多或阻塞的因素 3 用fiberoscopy再次確定位置 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 22 四 術(shù)後照護(hù)常見低血氧及呼吸性酸中毒a 手術(shù)壓迫肺部造成的肺塌陷b 切開處疼痛造成淺呼吸c(diǎn) 重力側(cè)肺液體因重力而外滲d 術(shù)後出血出血徵象包括胸管引流增加 200ml hr 低血壓 心跳過速及血比容下降 常見心室上心跳過速 急性右心室衰竭以低心輸出量CVP高 少尿及正常的肺微血管楔壓表現(xiàn) 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 23 三 術(shù)後併發(fā)癥 一 血氧分壓過低最常見為雙腔支氣管內(nèi)管之位置不當(dāng) 造成通氣不良或機(jī)械性阻塞所致 應(yīng)將支氣管腔之氣囊抽空放氣 恢復(fù)two lungventilation 二 創(chuàng)傷 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 24 三 肺局部萎縮痰液積聚 術(shù)後又可能擴(kuò)張不全 術(shù)後傷口的疼痛 引起呼吸和主動(dòng)咳嗽困難易造成局部肺葉擴(kuò)張不全而萎縮可在手術(shù)結(jié)束前 予以較大之通氣量擴(kuò)張肺臟 也可使用硬膜外嗎啡類止痛劑 以緩和疼痛 來減低併發(fā)癥的發(fā)生 肺葉切除手術(shù)的麻醉管理 25 四 低位肺徵候群側(cè)躺姿勢下過量輸液會(huì)產(chǎn)生 低位肺徵候群 在肋骨對