室性心律失常

室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別 Brugada四步法 VT診斷線索1 VT診斷線索2 aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性 高度提示VT 負(fù)向同向性 一般可以肯定為VT 除外右室心尖起搏 正向同向性 絕大多數(shù)為VT 除外SVT伴旁路前傳 但這部分患者竇性心律時(shí)常?？梢砸?jiàn)到預(yù)激的表現(xiàn) VT診斷線索3 無(wú)人區(qū)電軸的SVT 竇律下已存在無(wú)人區(qū)電軸 發(fā)作時(shí)不變 SVT 左側(cè)旁路下傳心室逆向型AVRT 傳導(dǎo)方向相當(dāng)于旁路插入心室部位的VT VT診斷線索 室房分離 注意在 aVF和V1導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)尋找 特別強(qiáng)調(diào) 有時(shí)ST T波形態(tài)的不規(guī)整往往是由于室房分離造成 VT診斷線索 V1 V6形態(tài) LBBB型VT V1導(dǎo)聯(lián) 左束支阻滯型r波 30ms S波降至頓挫和RS時(shí)限 70ms符合任何一條均提示室速 V6導(dǎo)聯(lián) 任何寬QRS型心動(dòng)過(guò)速如果出現(xiàn)q波 Q波或QS型波均提示室速 前壁心肌梗塞時(shí)例外 RBBBVT 右束支阻滯型單相R波或R波為主的雙相波形 左側(cè)兔耳征 提示室速 V6呈QR QS RS等 R S 1 11 室性心律的定位診斷 定左右 右室導(dǎo)聯(lián) V1 V3 QRS RBBB 左室QRS LBBB 右室 12 下壁導(dǎo)聯(lián) II III AVF QRS流出道I心尖部QRSI基底部QRS流出道與心尖部之間 室性心律的定位診斷 定上下 特發(fā)性室速 在少數(shù)室性心動(dòng)過(guò)速患者不伴有明確的器質(zhì)性心臟病 ECG UCG CAG MRI正常 亦排除了代謝障礙 電解質(zhì)異常 Brugada和長(zhǎng)QT綜合征等促心律失常因素 這種室速被稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 IdiopathicVentricularTachycardia IVT 占所有室速的10 IVT分類 根據(jù)起源部位分 特發(fā)性右心室流出道室速 RVOT VT 占IVT80 左室特發(fā)性室速 ILVT 其他部位的室速 1 起源于主動(dòng)脈冠狀竇的室速 2 起源于肺動(dòng)脈的室速 2 起源于三尖瓣環(huán)的室速 3 起源于二尖瓣環(huán)的室速 4 起源于希氏束區(qū)的室速根據(jù)藥物反應(yīng)分 腺苷敏感性室速 RVOT VT 維拉帕米敏感性室速 ILVT 特發(fā)性右心室流出道室速 RVOT VT 分類 1 反復(fù)單形性室速 RMVT 主要在20 50歲之間 男女均較多見(jiàn) 以女性略多ECG表現(xiàn)為頻發(fā)PVCs 或成對(duì)PVCs 頻發(fā)的短陣單形VT VT的形態(tài)與PVCs形態(tài)相同 2 陣發(fā)性持續(xù)性室速多發(fā)生于30 50歲左右 男性多見(jiàn)運(yùn)動(dòng)可誘發(fā) 可被竇速抑制 臨床表現(xiàn) 1 3沒(méi)有癥狀 主要為心悸 少數(shù)為頭暈 不典型胸痛 暈厥的比例約10 EPS 可被心室刺激所誘發(fā)和終止 靜滴ISO可提高誘發(fā)率 一般不能被拖帶 機(jī)制 兒茶酚胺介導(dǎo)的延遲后除極和觸發(fā)活動(dòng) 少數(shù)陣發(fā)性持續(xù)性RVOT VT者可能是自律性異常和折返 有效藥物 急 腺苷 長(zhǎng)期 阻滯劑 維拉帕米或硫氮卓酮 IA IC和III類 胺碘酮 1 RosenbaumMB etal JElectrocardiol1969 2 289 RMVT 左束支阻滯圖形 電軸向下 左室特發(fā)性室速 ILVT 分類 1 源于左后分支ILVT 常見(jiàn) 心電圖呈RBBB 電軸左偏占大多數(shù) 約90 95 3 源于上部間隔ILVT 罕見(jiàn) 窄QRS 電軸正常或右偏 2 起源于左前分ILVT 少見(jiàn) 心電圖呈RBBB 電軸右偏占少數(shù) 約5 10 臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于年輕人男性 發(fā)生與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān) 有無(wú)休止發(fā)作傾向 ECG QRS波一般比較窄 多為100 140ms RBBB 電軸左或右偏EPS 心室或心房分級(jí)遞增刺激或程序刺激可誘發(fā)VT發(fā)生機(jī)制 主要是局灶性折返 觸發(fā)活動(dòng)和自律性增加 有效藥物 急 維拉帕米 長(zhǎng)期 維拉帕米或硫氮卓酮 胺碘酮或素他洛爾 ZipesDP etal AmJCardiol 1979 44 1BelhassenB etal BrHeartJ 1981 46 679 源于左后分支ILVT 常見(jiàn) RBBB 電軸左偏 起源于左前分ILVT 少見(jiàn) RBBB 電軸右偏 ILVT的標(biāo)測(cè)和射頻消融 心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)和消融 1 標(biāo)測(cè)PP電位 2 標(biāo)測(cè)Pre PP電位竇性心律下標(biāo)測(cè)和消融 1 標(biāo)測(cè)PP電位 2 起搏標(biāo)測(cè) 3 三維標(biāo)測(cè) CARTO或Ensite3000 非接觸式標(biāo)測(cè) 提供四維高密度單極等電位圖 只需一次心律失常搏動(dòng)即足以定位并指導(dǎo)消融 也可在竇律下進(jìn)行病灶 substrate 標(biāo)測(cè) 尤其適合于難誘發(fā) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 病變基質(zhì)較大或部位較特殊的病例 EnsiteAray標(biāo)測(cè)系統(tǒng) 多電極網(wǎng)籃狀導(dǎo)管64對(duì)電極組成電極網(wǎng)具有記錄和起搏功能根據(jù)同步記錄的局部電活動(dòng)迅速判斷最早激動(dòng)部位 RVOTTachycardias ProblemsTargetingthePVC IsopotentialmapandVirtualelectrogramsatRVOTablationtarget ENSITEArrayinRVOT 非接觸式標(biāo)測(cè)系統(tǒng)ENSITE3000 在一個(gè)心跳周期內(nèi)完成標(biāo)測(cè) 適用于多源性 非持續(xù)早搏和心跳過(guò)速及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者 靶點(diǎn)圖 出口處提前31ms 使用球囊標(biāo)明激動(dòng)起始處 室早消融指征 頻發(fā)室早 1萬(wàn) 24hHolter有明顯自覺(jué)癥狀 藥物無(wú)效或不愿服藥希望根治消融無(wú)癥狀性室早以預(yù)防或治療心動(dòng)過(guò)速性心肌病 IIb 非頻發(fā)的室早 無(wú)癥狀者不屬適應(yīng)征 室早性心肌病 44歲女性 心悸十年伴勞累性呼吸困難既往高血壓病史 吸煙史PDE LVEDD 65mm EF 40 無(wú)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 無(wú)瓣膜疾病MRI 無(wú)ARVD 符合擴(kuò)心病表現(xiàn)CAG 無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄 Holter 24小時(shí)PVC33000 占總心搏的30 室早的消融與心功能的改善 Ensite標(biāo)測(cè)與靶點(diǎn)圖術(shù)后3個(gè)月 LVEDD 54mm EF 62 24h的PVC 2200 右室和左室流出道并存病灶的室早 消融成功后 室早危害及消融益處 頻發(fā)室早可導(dǎo)致左室功能障礙頻發(fā)室早可引起擴(kuò)張性心肌病室性早搏因引起肺動(dòng)脈血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性暈厥室性早搏引起室顫見(jiàn)于特發(fā)性室顫 長(zhǎng)QT綜合征 Brugada綜合征 缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返環(huán)的出口上消融室早可逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張性心肌病及左室功能消融室早可消除和減少室顫及室速的發(fā)生 特發(fā)性室性心律失常類型 特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 特發(fā)性室性早搏 特發(fā)性室顫 室性心律失常的治療策略 藥物治療 預(yù)防或終止VT 但屬對(duì)癥治療 效果差 副作用 器械治療 體外除顫復(fù)律儀 植入型心臟除顫復(fù)律器 ICD 根治性療法1外科手術(shù)2導(dǎo)管射頻消融消融 特發(fā)性室顫 原發(fā)性室顫部分室顫是由起源于左 右心室 浦肯野纖維或流出道部位的室性早搏誘發(fā) 通過(guò)消融觸發(fā)室顫的室性早搏病灶可以達(dá)到預(yù)防室顫的目的 國(guó)內(nèi)外均有針對(duì)特發(fā)性室顫采用射頻消融治療成功的臨床研究報(bào)道 表明治療具有可行性和預(yù)防的療效 目前某些遺傳性室性心律失常如長(zhǎng)QT綜合征及Brugada綜合征也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在進(jìn)行射頻消融的有益嘗試 室早觸發(fā)特發(fā)性室顫的消融治療 Bruada綜合征患者中頻發(fā)室早反復(fù)觸發(fā)室顫 經(jīng)消融室早終止室顫發(fā)作 CircJ2008 72 1025 1029 室早觸發(fā)ICD電風(fēng)暴的消融 ICD植入術(shù)后發(fā)作電風(fēng)暴Holter示頻發(fā)單源室早觸發(fā)多形室速 室顫 Ensite標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)處提前QRS波80ms靶點(diǎn)電位前可見(jiàn)舒張晚期電位 JCE2004 957 959 2006年ACC AHA ESC器質(zhì)性心臟病室速消融指南 ICD置入術(shù)后頻繁放電 藥物治療無(wú)效的室速 ClassI C 束支折返性室速 ClassI C 無(wú)休止單形性室速 ClassIIa 低猝死風(fēng)險(xiǎn) 藥物治療無(wú)效或不能耐受的持續(xù)性室速 ClassI 或非持續(xù)性室速 ClassIIa 陳舊性心肌梗死 EF 40 患者 導(dǎo)管消融可考慮替代ICD治療 ClassIIb 局灶性起源觸發(fā)多形性室速 導(dǎo)管消融控制室速風(fēng)暴 ClassIIb 器質(zhì)性心臟病室速消融現(xiàn)狀 CHD 心梗后疤痕相關(guān)室速是器質(zhì)性心臟病的常見(jiàn)病因 目前國(guó)外的VT消融多選擇此類病例 已取得很好臨床結(jié)果 DCM 心肌均纖維化是產(chǎn)生緩慢傳導(dǎo)區(qū)和碎裂電位的基礎(chǔ) 導(dǎo)管消融成功率低 復(fù)發(fā)率高 ARVC 穩(wěn)定室速可采用標(biāo)測(cè)及拖帶標(biāo)測(cè) 盡管右室壁較薄 但消融仍須采用冷鹽水灌注導(dǎo)管 這并不增加穿孔及心包填塞的風(fēng)險(xiǎn) 先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后室速與手術(shù)疤痕及塑料補(bǔ)片有關(guān) 激動(dòng)標(biāo)測(cè)及拖帶標(biāo)測(cè)指導(dǎo)消融可獲得成功 但復(fù)發(fā)率較高 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用有助于提高成功率 束支折返性室速 可見(jiàn)于擴(kuò)心病 冠心病及瓣膜病 心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的主要組成部分為右束支和左束支 導(dǎo)管消融右束支或左束支 成功率甚至達(dá)100 消融策略 局灶性VT折返性VT 關(guān)鍵折返通路 出口 多個(gè)小折返聚集 點(diǎn)狀消融線性消融片狀消融 拖帶現(xiàn)象 entrainment Constantfusion progressivefusionandtachycardiaterminationbypacingassociatedwithslowconductionareclassicalsignsofentrainment 拖帶標(biāo)測(cè)部位與折返環(huán)的關(guān)系 StevensonWG etal Circulation 1993 88 1647 隱匿性拖帶 緩慢傳導(dǎo)區(qū)PPI TCL 30msS QRS EG QRSS QRS TCL分類 出口 30 中