管理型醫(yī)療保健.ppt

第二十五章管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健的運作 管理型醫(yī)療保健模式 管理型醫(yī)療保健的評價 新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 管理型醫(yī)療保健對我國醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義 管理型醫(yī)療保健 隨著社會的發(fā)展 人類的進(jìn)步 人們越來越認(rèn)識到 健康既是經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展所追求的目標(biāo)之一 又是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件 因此 對于健康的適度的投入 可以增進(jìn) 維護(hù)人們的健康 具有明顯的社會 經(jīng)濟(jì)效益 但同時 衛(wèi)生費用的迅速上漲 又成為各國政府和決策者關(guān)注的重點 第一節(jié)管理型醫(yī)療保健 一 管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景美國是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家中唯一推行自費型衛(wèi)生保健制度的國家 當(dāng)前美國衛(wèi)生保健服務(wù)的危機(jī)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險 二 什么是管理型醫(yī)療保健 要給管理型醫(yī)療保健下一個定義是十分困難的 因為這個詞匯含義很廣 一種可能的定義 管理型醫(yī)療保健是由醫(yī)療保險計劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織 利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為 以實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用 三 管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)和共同特征 管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)是 1 加強成本控制 2 醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性 3 提高管理和臨床的效率 4 減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù) 5 促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制 6 改變供需雙方的行為 管理型醫(yī)療保健主要有以下6個特征 1 嚴(yán)格的利用評估 2 醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析 3 使用初級保健醫(yī)生來管理病人 4 引導(dǎo)病人到高質(zhì)量 有效率的提供者那里去看病 5 質(zhì)量促進(jìn)計劃 6 通過改革供方的償付制度 使得醫(yī)生 醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益 四 傳統(tǒng)的補償保險和管理型醫(yī)療保健之間的比較 傳統(tǒng)補償保險和管理型醫(yī)療保健的比較 第二節(jié)管理型醫(yī)療保健的模式 一 健康維持組織 一 HMO的基本特點 二 HMO的主要類型 二 可選提供者組織 在這種組織中 病人可以有更多的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力 而不像HMO那么嚴(yán)格 它是一個針對HMO模式競爭性反映 體現(xiàn)了美國醫(yī)療市場的競爭性 三 管理型醫(yī)療保健的其他形式 一 獨有提供者組織 二 點服務(wù)計劃 三 ?？茊瘟杏媱?四 管理型醫(yī)療保健不同形式的比較 管理型醫(yī)療保健不同模式在管理和控制的強弱程度上都有所不同 以成本控制的力度和對醫(yī)生的選擇的限制方面看 以PPO控制力度相對較弱 封閉型健康維持組織相對較強 其順序依次為PPO POS IPA 職員或集團(tuán)HMO 五 管理型醫(yī)療保健的發(fā)展 一 成員分布的地區(qū)性差 二 在美國農(nóng)村的情況 三 當(dāng)前的管理型醫(yī)療保健的市場情況 第三節(jié)管理型醫(yī)療保健的運作 一 供方的補償機(jī)制 一 打折 二 按資源投入為基礎(chǔ)的相對價值計算 三 次均費用標(biāo)準(zhǔn) 四 按天付費方法 五 搪疾病診斷相關(guān)分組付費 六 按人頭付費 各種醫(yī)療保險模式基本特征比較 二 利用評審 利用評審最初主要是成本控制的策略 而質(zhì)量保證和費用控制是醫(yī)療保健服務(wù)的兩個方面 如果為了追求降低費用 而犧牲質(zhì)量 則非管理型醫(yī)療保健的初衷 利用評審的主要技術(shù)方法有 1 評審標(biāo)準(zhǔn) 2 轉(zhuǎn)診手續(xù) 3 事先審批 4 同步評審 5 病例管理 6 回顧性評審 7 拒付和上訴 三 質(zhì)量保證 一 質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)控制 二 臨床和利用評價 三 認(rèn)證 四 診療常規(guī) 五 疾病管理 四 費率制定 管理型醫(yī)療保健組織一般是按照每人每月收取保險費的 當(dāng)然 多數(shù)的雇主會替雇員交納保險費 同時保險公司也是按PMPM向供方提供補償 第四節(jié)管理型醫(yī)療保健的評價 關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和效果評價的文章很多 基本上認(rèn)同其利用率低 節(jié)省費用 但對長期的健康影響和費用趲 還有爭論 評估不同模式對于衛(wèi)生服務(wù)的利用 花費和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當(dāng)長的時間 第五節(jié)新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院為中心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)變 過去 去醫(yī)院看病付錢 醫(yī)生不注意服務(wù)的成本 經(jīng)常使用專科醫(yī)療 不注重預(yù)防 此為服務(wù)收費機(jī)制下以醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn) 現(xiàn)在 應(yīng)該以人和人的生命與健康為中心 所有的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個中心而展開 一 新興衛(wèi)生保健組織 新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運而生 新興衛(wèi)生保健組織包括醫(yī)院 醫(yī)生和 或衛(wèi)生計劃的組織形式 它們通過聯(lián)合 合并 一體化或附屬來適應(yīng)醫(yī)療市場 市場的壓力 控制成本和改善質(zhì)量的要求 使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起來 新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體 在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下 它是支付方和其他各方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)健 原理很簡單 醫(yī)生直接醫(yī)療 控制費用 保證質(zhì)量 一 分類 1 獨立行醫(yī)協(xié)會 2 醫(yī)生醫(yī)院組織 3 醫(yī)生行醫(yī)管理公司 4 管理服務(wù)組織 5 完全一體化醫(yī)療集團(tuán) 6 一體化提供系統(tǒng) 7 無圍墻的集團(tuán)行醫(yī) 二 一體化類型 一體化有兩種類型 水平一體化 是指像組織或商業(yè)的投資那樣 在一種單獨的共同管理環(huán)境下的獲得和聯(lián)合 垂直一體化 則是提供不同產(chǎn)品或服務(wù)的組織聯(lián)合起來 在獨立的所有權(quán)和管理的環(huán)境下 不同但相關(guān)的單位 公司或組織的整合 以提供配套系列的產(chǎn)品或服務(wù) 三 新興衛(wèi)生保健組織的結(jié)構(gòu) 根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營策略 可以分成3個層次 1 阻擋型2 成本控制型3 真實合并型 第六節(jié)管理型醫(yī)療保健對我國醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義 一 我國的衛(wèi)生發(fā)展趨勢和醫(yī)院管理現(xiàn)狀我國衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變 正處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替和延續(xù)的時 慢性 非傳染性的疾病已成為人類早亡和致殘的主要原因 面對疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變 面對衛(wèi)生服務(wù)的新形勢 目前的醫(yī)院缺乏主動性 醫(yī)療服務(wù)提供量的遞減趨勢明顯 二 管理型醫(yī)