管理型醫(yī)療保健.ppt

第二十五章管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健 管理型醫(yī)療保健的運(yùn)作 管理型醫(yī)療保健模式 管理型醫(yī)療保健的評(píng)價(jià) 新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 管理型醫(yī)療保健對(duì)我國(guó)醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義 管理型醫(yī)療保健 隨著社會(huì)的發(fā)展 人類的進(jìn)步 人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到 健康既是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展所追求的目標(biāo)之一 又是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件 因此 對(duì)于健康的適度的投入 可以增進(jìn) 維護(hù)人們的健康 具有明顯的社會(huì) 經(jīng)濟(jì)效益 但同時(shí) 衛(wèi)生費(fèi)用的迅速上漲 又成為各國(guó)政府和決策者關(guān)注的重點(diǎn) 第一節(jié)管理型醫(yī)療保健 一 管理型醫(yī)療保健產(chǎn)生的背景美國(guó)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一推行自費(fèi)型衛(wèi)生保健制度的國(guó)家 當(dāng)前美國(guó)衛(wèi)生保健服務(wù)的危機(jī)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生保健服務(wù)成本的迅速上漲和難以獲得有支付能力的醫(yī)療保險(xiǎn) 二 什么是管理型醫(yī)療保健 要給管理型醫(yī)療保健下一個(gè)定義是十分困難的 因?yàn)檫@個(gè)詞匯含義很廣 一種可能的定義 管理型醫(yī)療保健是由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療服務(wù)提供方共同組織 利用經(jīng)濟(jì)刺激和組織措施改變供需雙方的行為 以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的有效提供和利用 三 管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)和共同特征 管理型醫(yī)療保健的目標(biāo)是 1 加強(qiáng)成本控制 2 醫(yī)療服務(wù)的合理化和適宜性 3 提高管理和臨床的效率 4 減少醫(yī)療服務(wù)的重復(fù) 5 促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制 6 改變供需雙方的行為 管理型醫(yī)療保健主要有以下6個(gè)特征 1 嚴(yán)格的利用評(píng)估 2 醫(yī)生醫(yī)療行為模式的監(jiān)督和分析 3 使用初級(jí)保健醫(yī)生來管理病人 4 引導(dǎo)病人到高質(zhì)量 有效率的提供者那里去看病 5 質(zhì)量促進(jìn)計(jì)劃 6 通過改革供方的償付制度 使得醫(yī)生 醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)和有成本效益 四 傳統(tǒng)的補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健之間的比較 傳統(tǒng)補(bǔ)償保險(xiǎn)和管理型醫(yī)療保健的比較 第二節(jié)管理型醫(yī)療保健的模式 一 健康維持組織 一 HMO的基本特點(diǎn) 二 HMO的主要類型 二 可選提供者組織 在這種組織中 病人可以有更多的選擇醫(yī)生和醫(yī)院的權(quán)力 而不像HMO那么嚴(yán)格 它是一個(gè)針對(duì)HMO模式競(jìng)爭(zhēng)性反映 體現(xiàn)了美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性 三 管理型醫(yī)療保健的其他形式 一 獨(dú)有提供者組織 二 點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃 三 ?？茊瘟杏?jì)劃 四 管理型醫(yī)療保健不同形式的比較 管理型醫(yī)療保健不同模式在管理和控制的強(qiáng)弱程度上都有所不同 以成本控制的力度和對(duì)醫(yī)生的選擇的限制方面看 以PPO控制力度相對(duì)較弱 封閉型健康維持組織相對(duì)較強(qiáng) 其順序依次為PPO POS IPA 職員或集團(tuán)HMO 五 管理型醫(yī)療保健的發(fā)展 一 成員分布的地區(qū)性差 二 在美國(guó)農(nóng)村的情況 三 當(dāng)前的管理型醫(yī)療保健的市場(chǎng)情況 第三節(jié)管理型醫(yī)療保健的運(yùn)作 一 供方的補(bǔ)償機(jī)制 一 打折 二 按資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值計(jì)算 三 次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 四 按天付費(fèi)方法 五 搪疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi) 六 按人頭付費(fèi) 各種醫(yī)療保險(xiǎn)模式基本特征比較 二 利用評(píng)審 利用評(píng)審最初主要是成本控制的策略 而質(zhì)量保證和費(fèi)用控制是醫(yī)療保健服務(wù)的兩個(gè)方面 如果為了追求降低費(fèi)用 而犧牲質(zhì)量 則非管理型醫(yī)療保健的初衷 利用評(píng)審的主要技術(shù)方法有 1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2 轉(zhuǎn)診手續(xù) 3 事先審批 4 同步評(píng)審 5 病例管理 6 回顧性評(píng)審 7 拒付和上訴 三 質(zhì)量保證 一 質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)控制 二 臨床和利用評(píng)價(jià) 三 認(rèn)證 四 診療常規(guī) 五 疾病管理 四 費(fèi)率制定 管理型醫(yī)療保健組織一般是按照每人每月收取保險(xiǎn)費(fèi)的 當(dāng)然 多數(shù)的雇主會(huì)替雇員交納保險(xiǎn)費(fèi) 同時(shí)保險(xiǎn)公司也是按PMPM向供方提供補(bǔ)償 第四節(jié)管理型醫(yī)療保健的評(píng)價(jià) 關(guān)于管理型醫(yī)療保健的質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)的文章很多 基本上認(rèn)同其利用率低 節(jié)省費(fèi)用 但對(duì)長(zhǎng)期的健康影響和費(fèi)用趲 還有爭(zhēng)論 評(píng)估不同模式對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的利用 花費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量的影響需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間 第五節(jié)新興醫(yī)療保健組織的發(fā)展 衛(wèi)生服務(wù)體系正從以醫(yī)院為中心的體系向以生命為中心的體系轉(zhuǎn)變 過去 去醫(yī)院看病付錢 醫(yī)生不注意服務(wù)的成本 經(jīng)常使用?？漆t(yī)療 不注重預(yù)防 此為服務(wù)收費(fèi)機(jī)制下以醫(yī)院為中心的具體體現(xiàn) 現(xiàn)在 應(yīng)該以人和人的生命與健康為中心 所有的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該圍繞這個(gè)中心而展開 一 新興衛(wèi)生保健組織 新興衛(wèi)生保健組織應(yīng)運(yùn)而生 新興衛(wèi)生保健組織包括醫(yī)院 醫(yī)生和 或衛(wèi)生計(jì)劃的組織形式 它們通過聯(lián)合 合并 一體化或附屬來適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng) 市場(chǎng)的壓力 控制成本和改善質(zhì)量的要求 使新興衛(wèi)生保健組織發(fā)展起來 新興衛(wèi)生保健組織是醫(yī)生一體化的載體 在管理保健或不斷追求質(zhì)量的環(huán)境下 它是支付方和其他各方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)健 原理很簡(jiǎn)單 醫(yī)生直接醫(yī)療 控制費(fèi)用 保證質(zhì)量 一 分類 1 獨(dú)立行醫(yī)協(xié)會(huì) 2 醫(yī)生醫(yī)院組織 3 醫(yī)生行醫(yī)管理公司 4 管理服務(wù)組織 5 完全一體化醫(yī)療集團(tuán) 6 一體化提供系統(tǒng) 7 無圍墻的集團(tuán)行醫(yī) 二 一體化類型 一體化有兩種類型 水平一體化 是指像組織或商業(yè)的投資那樣 在一種單獨(dú)的共同管理環(huán)境下的獲得和聯(lián)合 垂直一體化 則是提供不同產(chǎn)品或服務(wù)的組織聯(lián)合起來 在獨(dú)立的所有權(quán)和管理的環(huán)境下 不同但相關(guān)的單位 公司或組織的整合 以提供配套系列的產(chǎn)品或服務(wù) 三 新興衛(wèi)生保健組織的結(jié)構(gòu) 根據(jù)不同組織形式的經(jīng)營(yíng)策略 可以分成3個(gè)層次 1 阻擋型2 成本控制型3 真實(shí)合并型 第六節(jié)管理型醫(yī)療保健對(duì)我國(guó)醫(yī)療保健制度改革的借鑒意義 一 我國(guó)的衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)院管理現(xiàn)狀我國(guó)衛(wèi)生模式正在發(fā)生深刻的轉(zhuǎn)變 正處于第一次衛(wèi)生革命和第二次衛(wèi)生革命交替和延續(xù)的時(shí) 慢性 非傳染性的疾病已成為人類早亡和致殘的主要原因 面對(duì)疾病模式和流行方式的轉(zhuǎn)變 面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的新形勢(shì) 目前的醫(yī)院缺乏主動(dòng)性 醫(yī)療服務(wù)提供量的遞減趨勢(shì)明顯 二 管理型醫(yī)