心衰診治進(jìn)展-黃為民

新生兒心力衰竭,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院新生兒科黃為民,內(nèi)容,概念,在某些病因的作用下心臟泵出血量不能滿足血液循環(huán)及組織代謝需要而出現(xiàn)的一系列病理狀態(tài)。臨床又稱為心功能不全或心泵衰竭。,易感因素,新生兒心肌結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟,2,3,動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放,新生兒心肌中交感神經(jīng)發(fā)育不成熟,新生兒易發(fā)生低血糖、低血鈣、酸中毒,病因,心臟血管疾病,非心臟血管疾病,病因-心血管疾病,前負(fù)荷增加,后負(fù)荷增加,心肌收縮力減弱,D,嚴(yán)重心律紊亂,病因,先天性心臟病（CHD）是最值得重視的病因,病因,生后1周內(nèi),生后1周后,常見(jiàn)先天心的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時(shí)間,CompanyLogo,正常心臟解剖結(jié)構(gòu),CompanyLogo,動(dòng)脈導(dǎo)管,卵圓孔,正常心臟,室間隔完整型大動(dòng)脈錯(cuò)位（TGA/IV),11,正常心臟,12,室間隔缺損型大動(dòng)脈錯(cuò)位（TGA/VSD),肺動(dòng)脈起源于左心室氧合的肺靜脈血LALVPA肺,主動(dòng)脈發(fā)自右心室去氧合靜脈血RARVAO全身,13,左心發(fā)育不良綜合征,CompanyLogo,主動(dòng)脈弓縮窄,主動(dòng)脈縮窄,病因-非心臟血管疾病,新生兒窒息,呼吸道疾病,感染性疾病,D,嚴(yán)重貧血,容易導(dǎo)致心衰的CHD,瓣膜狹窄和返流,1,2,3,4,5,左向右分流,右向左分流,CHD,循環(huán)途徑正常,平行循壞,左向右(L一R)分流,發(fā)生在肺血管阻力改變的早期，肺血管阻力改變決定著心衰和肺循環(huán)充血發(fā)生的時(shí)間和嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)與年齡、分流的解剖位置有關(guān)。,左向右(L一R)分流,(1)年齡早產(chǎn)兒：由于肺動(dòng)脈平滑肌發(fā)育相對(duì)不成熟，往往分流量較大。足月兒：到生后4-6周肺血管阻力明顯下降，才出現(xiàn)明顯肺血過(guò)多癥狀(2)解剖相對(duì)于房室瓣的解剖性分流位置左房室瓣是LR分流生理的臨床表現(xiàn)區(qū)別的界標(biāo),左向右(L一R)分流,近房室瓣的LR分流在新生兒常可耐受，肺血流增加而無(wú)肺動(dòng)脈高壓的癥狀(如ASD)，右心室超負(fù)荷可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大。分流遠(yuǎn)離房室瓣如VSD和PDA，允許大量的體循環(huán)血進(jìn)入肺循環(huán)，臨床上癥狀出現(xiàn)早，表現(xiàn)為氣促、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育落后和反復(fù)呼吸道感染,右向左(RL)分流,患兒通常有發(fā)紺，肺血流梗阻的程度和肺體循環(huán)相通的部位決定臨床表現(xiàn)肺體循環(huán)相通也是維持心輸出量的基礎(chǔ)。對(duì)這類病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過(guò)有效的肺血流解決發(fā)紺，而非立即解決發(fā)紺為治療目的，否則將會(huì)提高肺血管阻力，增加心室后負(fù)荷和降低心室舒張的順應(yīng)性。,右向左(RL)分流,因此，對(duì)無(wú)發(fā)紺和輕度發(fā)紺的RL分流先心，應(yīng)警惕貧血或過(guò)量的肺血流有發(fā)展至心衰的傾向合適的氧合(SO，80-85，PaO240mmHg)對(duì)這類病人正常生長(zhǎng)、保護(hù)肺循環(huán)和心肌功能較正常氧合更恰當(dāng)。,平行循環(huán),最多見(jiàn)于大血管錯(cuò)位兩個(gè)大循環(huán)間交通發(fā)生在動(dòng)脈水平最佳（房室瓣前分流）而房室瓣后的分流如PDA、VSD的方向和量取決于體循環(huán)阻力和肺血管阻力。,平行循環(huán),當(dāng)新生兒成熟血管阻力下降低于體循環(huán)阻力時(shí)，分流朝著肺體循環(huán)，而減少體循環(huán)血量，結(jié)果盡管肺血流過(guò)量，但不能提供相應(yīng)的混合血液和改善體循環(huán)血氧含量，甚至還可導(dǎo)致心衰的發(fā)生,臨床表現(xiàn),圍生期最常表現(xiàn)為心源性休克區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性心源性休克非常重要。心源性休克治療目的在于恢復(fù)理想的血流動(dòng)力學(xué)，糾正代謝紊亂和減輕炎癥反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),新生兒左、右心衰竭不易截然分開(kāi)，常表現(xiàn)全心衰竭。,臨床表現(xiàn),喂養(yǎng)困難，體重增加過(guò)多或非預(yù)期的體重增加,周圍循環(huán)不良,水腫:出現(xiàn)較晚,心動(dòng)過(guò)速:足月兒心率160次min，早產(chǎn)兒180次min,肝臟腫大:在肋下3cm,臨床表現(xiàn),呼吸急促,奔馬律：心功能改善即消失,原發(fā)病體征,新生兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),Benson于1992年提出新生兒心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述心衰診斷各項(xiàng)相比除無(wú)第1項(xiàng)和心率略不同外，余基本相同。但規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)單，可做參考。,Benson1992診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸急促；心動(dòng)過(guò)速，150次/分；心臟增大：X線（CTR0.6)或超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大；濕肺。,肝臟增大，3cm奔馬律明顯肺水腫,具備以下3項(xiàng)考慮心衰,以下1項(xiàng)確診心衰,+,+,新生兒心力衰竭的治療,關(guān)閉PDA使用布洛芬,復(fù)雜心臟畸形應(yīng)盡早手術(shù),糾正低血糖、低血鈣及貧血,糾正心律失常,抗感染,病因治療,一般治療,供氧：對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放依賴生存之先天心臟病患兒供氧應(yīng)慎重，因血氧增高可使動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。,一般護(hù)理：重癥監(jiān)護(hù)）。肺水腫時(shí)取半臥位，控制輸液量及滴速，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。,1,2,3,4,補(bǔ)液：一般為80100ml/kg.d，凡有水腫者可適當(dāng)限液為4080ml/kg.d,糾正代謝紊亂：監(jiān)測(cè)血?dú)?，糾正酸堿紊亂，糾正低血糖、低血鈣、低或高血鉀癥。,藥物治療,SouthernMedicalUniversity,磷酸二酯酶抑制劑,利尿劑,洋地黃類藥物,血管擴(kuò)張劑,ACEI+ARB,B受體激動(dòng)劑,B-受體阻滯劑,營(yíng)養(yǎng)心肌及糾正心律失常,洋地黃的應(yīng)用,（1）藥物動(dòng)力學(xué)作用：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量。減慢心率，改善靜脈淤血,增加尿量。（2）制劑的選擇推薦應(yīng)用地高辛，作用可靠，吸收和排泄迅速?？诜?小時(shí)后濃度達(dá)最高峰。半衰期32.5小時(shí)。蓄積作用不大，即便出現(xiàn)中毒，作用時(shí)間短暫，使用較安全。,洋地黃的應(yīng)用,國(guó)際已廣泛使用-甲基地高辛（-methyldigoxin）,其優(yōu)點(diǎn)在于口服吸收好，蓄積作用小。急性心衰時(shí)也可選用西地蘭（Cediland）。,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為小兒使用劑量較前偏小。原因：新生兒紅細(xì)胞內(nèi)有更多的地高辛受體。新生兒尤其是早產(chǎn)兒藥物半衰期比成人長(zhǎng)，早產(chǎn)兒為5772小時(shí)，足月兒為3570小時(shí)。新生兒肝腎功能不成熟，廓清率較低。故新生兒應(yīng)采用較小劑量。,用法及用量,地高辛的用法及用量,地高辛飽和量（mg/kg）維持量口服靜脈注射早產(chǎn)兒0.020.0253/4口服量1/41/5飽和量分2次足月兒0.033/4口服量1/41/5飽和量分2次,飽和量法,適用于重癥心衰首次劑量為飽和量的1/2，靜脈注射。余量分2次，每間隔46小時(shí)重復(fù)1次。末次給藥12小時(shí)后給予維持量，用量為飽和量的1/41/5，分兩次，每12小時(shí)1次。,藥量、用藥時(shí)間掌握,地高辛的需要量可根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)，如療效不足可適當(dāng)增加劑量維持時(shí)間長(zhǎng)短，視病情而定。一般可在心衰糾正，病情穩(wěn)定2448小時(shí)后停藥。心率、呼吸頻率恢復(fù)正常、肝臟縮小是地高辛有效指標(biāo)。,維持量法,適用于輕癥或較慢的心衰患兒，每日用飽和量的1/4，經(jīng)57天達(dá)穩(wěn)定的血濃度。急性心衰時(shí)可用西地蘭靜脈注射，劑量為0.010.015mg/kg，必要時(shí)間隔23小時(shí)重復(fù)1次，一般用藥12次后，改為地高辛靜脈給藥，24小時(shí)內(nèi)均勻速度完成洋地黃化。,地高辛血藥濃度,地高辛口服56小時(shí)后心肌組織和血清地高辛濃度呈恒定關(guān)系?？梢匝宓馗咝了阶鳛榉磻?yīng)心肌的藥物濃度指標(biāo)。新生兒體內(nèi)有內(nèi)源性地的洋地黃類藥物，故應(yīng)用地高辛前應(yīng)測(cè)地高辛基礎(chǔ)值。,地高辛血藥濃度,地高辛有效濃度為0.82ng/ml。新生兒超過(guò)4ng/ml時(shí)，則可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，在3.5ng/ml以下時(shí)，很少發(fā)生洋地黃中毒。但注意有時(shí)中毒量和有效量可交叉。,洋地黃中毒,新生兒洋地黃中毒癥狀不典型。主要表現(xiàn)：嗜睡、拒奶、心律異常，用藥過(guò)程中如出現(xiàn)心率100次/分，或出現(xiàn)早搏則為常見(jiàn)的中毒表現(xiàn)。下列情況易發(fā)生中毒：早產(chǎn)、低氧血癥、低鉀血癥、高鈣血癥，心肌炎及嚴(yán)重的肝腎疾病均易引起洋地黃中毒。,1,2,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血清鉀低或正常，腎功能正常者，用0.15%0.3%氯化鉀點(diǎn)滴總量不超過(guò)2mmol/kg,有II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。,洋地黃中毒處理,3,4,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯或II或III度房室傳導(dǎo)阻滯者可用阿托品0.010.03mg/kg靜脈或皮下注射，或靜脈注射異丙腎上腺素0.150.2g/kg.min，必要時(shí)用臨時(shí)心內(nèi)起搏。,洋地黃中毒處理,5,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,洋地黃中毒處理,此類藥有增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量的作用。新生兒多用多巴胺和多巴酚丁胺。,SouthernMedicalUniversity,-受體激動(dòng)劑,多巴胺,選擇性的作用于多巴胺受體，使腎、腸系膜、腦及冠狀動(dòng)脈等血管擴(kuò)張，尤其是腎血管。使心排血指數(shù)增加，周圍血管阻力降低，腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量增加而利尿。,多巴胺,小劑量25g/kg.min具有正性肌力和擴(kuò)張血管作用。大劑量10g/kg.min血管收縮心率加快，心排出量反而降低。,多巴酚丁胺,有較強(qiáng)的正性肌力作用，對(duì)周圍血管作用弱，無(wú)選擇性血管擴(kuò)張作用。劑量510g/kg.min。,-受體激動(dòng)劑,異丙腎上腺素0.01-0.05ug/kg*min腎上腺素0.01-0.05ug/kg*min,磷酸二酯酶抑制劑,此類藥物增加心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP)濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力增加。亦可擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前后負(fù)荷。,磷酸二酯酶抑制劑,磷酸二酯酶抑制劑,氨力農(nóng)(amrinone)米力農(nóng)(Milrinone）CAMP加強(qiáng)心肌收縮力,磷酸二酯酶抑制劑,美國(guó)多中心研究結(jié)果（2003年）,磷酸二酯酶抑制劑,副作用（文獻(xiàn)報(bào)道）成人：室性心律失常、血壓下降、頭痛小兒：波士頓兒童醫(yī)院：無(wú)一例有副作用新華醫(yī)院CICU：室早6.4%Pt下降9.1%,磷酸二酯酶抑制劑,氨力農(nóng)負(fù)荷量0.51.0mg/kgiv(30min-60min）維持量510g/kg*mim,米力農(nóng)負(fù)荷量2575ug/kgiv(30min-60min）維持量0.250.75g/kg*mim,使用血管擴(kuò)張劑減輕心泵前后負(fù)荷，從而增加心排血量，并可使心室壁張力下降，致心肌耗氧量有所減少，心肌代謝有所改善。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血管擴(kuò)張劑,第一類,第二類,第三類,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,血管擴(kuò)張劑,作用于小動(dòng)脈，松弛動(dòng)脈血管床，減少心臟排血阻抗，增加心排血量。（酚妥拉明、酚卞明、硝苯吡啶）,用法,藥物用藥途徑劑量硝酸甘油靜滴0.5-3g/kg.min硝酸異山梨醇經(jīng)口0.5mg/kg.d酚妥拉明靜滴1-5g/kg.min酚卞明靜滴1-2mg/kg.min硝苯吡啶經(jīng)口0.3mg/kg.d硝普鈉靜滴0.5-3g/kg.min,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）,可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，使血管緊張素II生成減少，小動(dòng)脈擴(kuò)張，后負(fù)荷減低。還可使醛固酮分泌減少，水鈉潴留減少，降低前負(fù)荷。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）,巰甲丙脯酸（captopril開(kāi)搏通）本藥對(duì)嚴(yán)重心力衰竭療效明顯。血鉀升高、粒細(xì)胞減少和蛋白尿等。新生兒口服劑量每次0.1mg/kg，每日23次，逐漸增加至1mg/kg.d。,副作用,乙丙脯氨酸（enalapril）：作用與巰甲丙脯酸相似，無(wú)巰甲丙脯酸的副作用，用藥后起作用慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一天服12次即可。用藥后血壓下降較明顯，用藥要從小劑量開(kāi)始。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）,注意,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）,開(kāi)始劑量0.1mg/kg.d逐漸增加最大量不超過(guò)0.5mg/kg.d,分2次服,用法,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,作用于ACEI不耐受或效果不佳患兒洛沙坦1-2mg/kg*d,qd,作用于腎小管的不同部位，可減輕肺水腫，降低血容量、回心血量及心室充盈壓，達(dá)到減低前負(fù)荷的作用,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,利尿劑,主要是速尿類，是強(qiáng)利尿劑。,作用于遠(yuǎn)曲小管，作用弱于速尿，但在腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)仍有效。,也作用于遠(yuǎn)曲小管，保鉀利尿。,噻嗪類利尿劑,保鉀利尿劑,髓襻利尿劑,利尿劑,利尿劑,需長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者宜選擇氯噻嗪或雙氫氯噻嗪，加服安體舒通，前者利尿的同時(shí)失鉀較多，后者有保鉀作用，故二者合用較為合理。安體舒通有抗醛固酮作用有益于心衰的治療,近年來(lái)發(fā)現(xiàn),利尿劑的用法及劑量,藥名用法劑量（mg/kg.d）速尿靜注1口服23利尿酸靜注1口服23氯噻嗪口服23雙氫氯噻嗪口服23,心肌營(yíng)養(yǎng),2,果糖二磷酸鈉,3,維生素C,4,輔酶Q10和輔酶A,5,ATP,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）,膜肺（ECOM）,心室輔助裝置（VAD）,心臟移植,非藥物治療,在心衰急性失代償期糾正血流動(dòng)力學(xué)是治療心衰的主要方面，而心衰的長(zhǎng)期有效治療需要關(guān)注神經(jīng)激素的紊亂,糾正神經(jīng)激素異常對(duì)心肌功能衰竭的自然過(guò)程有利，此方面包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和B腎上腺素能拮抗劑的應(yīng)用,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,治療進(jìn)展,在成人臨床上顯示神經(jīng)激素調(diào)整可阻止泵機(jī)能障礙的惡化，B腎上腺素能拮抗作用可長(zhǎng)時(shí)間改善泵功能,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,治療進(jìn)展,治療進(jìn)展,急性失代償心衰治療需要使改變了的血流動(dòng)力學(xué)正常供給和改善癥狀對(duì)可接受的低氧血癥進(jìn)行調(diào)整的任何措施均可導(dǎo)致L-R分流增加，體循環(huán)血量減少，癥狀加重。此類患兒，血氧飽和度達(dá)到便可。,75%-85%,治