心臟瓣膜病ppt課件

2020/4/27,心臟瓣膜病,1,第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病,第八章心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease心臟瓣膜病,2,1掌握本病的常見瓣膜病變，診斷思路、診斷方法及治療原則和內科治療措施。2熟悉本病常見的病理生理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、并發(fā)癥及外科手術適應癥。3了解本病在我國發(fā)病趨勢、瓣膜病檢查方法的進展。,講授目的和要求,心臟瓣膜病,3,心臟瓣膜病,指由心臟瓣膜存在結構和（或）功能異常，是一組重要的心血管疾病。病因有炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因，可導致心臟結構改變及功能失常，出現(xiàn)心衰、心律失常等表現(xiàn)。在我國，心臟瓣膜病仍是最常見心臟病之一。,概述,心臟瓣膜病,4,心臟瓣膜病,心臟瓣膜病變二尖瓣（Mirtral）狹窄(Stenosis)三尖瓣(Tricuspid)主動脈瓣(Aortic)肺動脈瓣（Pulmonary）關閉不全(Incompetence),心臟瓣膜病,5,二尖瓣狹窄(MS),病因最常見：風濕熱其它：老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化、先天性畸形、類癌瘤或結締組織病,第一節(jié)二尖瓣疾病,心臟瓣膜病,6,二尖瓣狹窄(MS),病理生理風濕熱,瓣膜交界處30%瓣葉游離緣15%腱索10%以上部分的結合,MS,左心房擴大及其所致的左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變,二尖瓣結構粘連融合,第一節(jié)二尖瓣疾病,心臟瓣膜病,7,二尖瓣狹窄(MS),正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2輕度狹窄1.5-2cm2中度狹窄1.0-1.5cm2重度狹窄18歲且無心臟受累的風濕熱患者長效青霉素至少5年，有心臟受累者應延長至終生。2.消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術摘除反復感染的扁桃體；術前1天及術后3天用青霉素預防感染。,心臟瓣膜病,26,治療并發(fā)癥的處理1、大量咯血：應取坐位，鎮(zhèn)靜，利尿。2、急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。3、心房顫動：控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。4、預防栓塞：有慢性心房顫動、栓塞史或超聲發(fā)現(xiàn)左心房內附壁血栓者，均應長期服用華法令抗凝。5、右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛。,二尖瓣狹窄(MS),心臟瓣膜病,27,治療介入和手術治療1、經皮球囊二尖瓣成形術：為緩解單純MS的首選方法。2、閉式分離術：適應證和效果與經皮球囊二尖瓣成形術相似。3、直視分離術：適于瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內有血栓或狹窄的患者。4、人工瓣膜置換術：適應證為：1、嚴重瓣葉的瓣下結構鈣化、畸形。2、合并明顯二尖瓣關閉不全者。,二尖瓣狹窄(MS),心臟瓣膜病,28,預后無癥狀被確診的患者84%10年存活率（不手術）癥狀輕者為42%中、重度者為15%發(fā)生嚴重肺動脈高壓后平均生存時間為3年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內膜炎手術治療提高了患者的生活質量和存活率,二尖瓣狹窄(MS),心臟瓣膜病,29,二尖瓣關閉不全(MI),病因和病理（一）瓣葉1、風濕性損害最為常見；2二尖瓣脫垂多為二尖瓣粘液性變；3、感染性心內膜炎破壞瓣葉；4、肥厚型心肌??；5、先天性心臟病。（二）瓣環(huán)擴大1、左室擴大或伴左心衰；2、二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。（三）腱索先天性或獲得性腱索病變。（四）乳頭肌,心臟瓣膜病,30,病理生理急性：血流返流至左心房，充盈左心室左心房和左心室容量負荷驟增左心室、左心房壓急劇升高肺淤血，甚至肺水腫肺動脈高壓和右心衰竭前向心搏量和心排血量明顯減少慢性：持續(xù)嚴重的過度容量負荷左心室衰竭左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升肺淤血、肺動脈高血右心衰竭所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,31,二尖瓣狹窄,病理生理：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關閉不全心室排血量降低,二尖瓣關閉不全,二尖瓣,心臟瓣膜病,32,臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難嚴重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克慢性：輕度MI可終身無癥狀心排血量減少，首先出現(xiàn)疲乏無力嚴重反流肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚代償期長，失代償期短,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,33,臨床表現(xiàn)體征急性1、心尖搏動：心尖搏動為高動力型2、心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見3、心臟雜音：反流性雜音非全收縮期雜音，低調，遞減型，不如慢性者響嚴重反流也可出現(xiàn)心尖區(qū)第三心音和短促舒張期隆隆樣雜音,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,34,臨床表現(xiàn)體征慢性：1、心尖搏動：向左下移位2、心音：S1：風心病時減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時多正常S2：提前，且分裂增寬S3：嚴重反流時心尖區(qū)可聞及二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音3心臟雜音：瓣葉攣縮所致者：全收縮期吹風樣高調一貫型雜音，在心尖區(qū)最響二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂性,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,35,實驗室和其他檢查X線檢查：急性者心影正?；騆A輕度增大明顯肺淤血，甚至肺水腫征.慢性重度反流常見LA、LV增大，左心衰時可見肺淤血和間質性肺水腫征。心電圖：急性者正常，竇速常見慢性重度MI主要為LA增大，部分有LVH和非特異性STT改變，心房顫動常見。超聲心電圖：彩色多普勒診斷敏感性幾乎達100%。二維超聲有助于明確病因。放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能及反流程度。左心室造影：提供半定量反流程度的“金標準”,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,36,二尖瓣關閉不全(MI),胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。,心臟瓣膜病,37,診斷和鑒別診斷診斷急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋，彩色多普勒診斷不難。慢性：心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動圖。,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,38,診斷和鑒別診斷鑒別診斷心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別三尖瓣關閉不全：室間隔缺損：主動脈瓣狹窄；胸骨左緣收縮期噴射性雜音（左右流出道梗阻）：,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,39,并發(fā)癥1、心房顫動2、感染性心內膜炎3、體循環(huán)栓塞4、心力衰竭,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,40,治療急性：1、治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因2、內科治療一般為術前過渡措施。3、外科治療為根本措施。慢性,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,41,二尖瓣關閉不全(MI),治療內科治療：1、預防感染性心內膜炎；預防風濕熱2、無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪3、心房顫動：控制心室率，抗凝治療4、心力衰竭的治療（低鹽、利尿劑、ACEI、洋地黃、受體拮抗劑）。外科治療：1、人工瓣膜置換術：較內科治療明顯改善存活率2、二尖瓣修復術：適應證為瓣膜損壞較輕，瓣葉無鈣化，瓣環(huán)有擴大，但腱索無嚴重增厚。,心臟瓣膜病,42,預后急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定者，不手術死亡率極高。慢性重度二尖瓣關閉不全，內科治療（不手術）5年存活率80%，10年存活率60%。單純二尖瓣脫垂無明顯反流，大多預后良好。年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流，左心房、左心室增大者預后較差。,二尖瓣關閉不全(MI),心臟瓣膜病,43,主動脈瓣狹窄(AS),病因和病理先天性單葉瓣畸形先天性畸形先天性二葉瓣畸形先天性三葉瓣畸形退行性老年鈣化性AS風心?。捍蠖喟橛蠥I或二尖瓣病變。,第二節(jié)主動脈瓣疾病,心臟瓣膜病,44,主動脈瓣狹窄(AS),病理生理正常成人主動脈瓣口3-4cm3，瓣口1cm2，跨瓣壓差顯著。AS左室肥厚（向心性）左心房代償性肥厚室壁應力增高、心肌缺血和纖維化等左心室功能衰竭心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS舒張期心腔內壓力增高心肌缺血壓迫心內膜下冠狀動脈冠脈血流冠狀動脈灌注壓降低,心臟瓣膜病,45,主動脈瓣狹窄（PIC）,病理生理：左室射血負荷增加左心室向心性肥厚左心衰竭AS冠狀動脈及腦動脈血流減少心臟性猝死,心臟瓣膜病,46,臨床表現(xiàn)癥狀“三聯(lián)征”呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，見于90%的有癥狀患者。心絞痛見于60%的有癥狀患者，運動誘發(fā)暈厥見于1/3的有癥狀患者，由于心排血減少引起。,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,47,臨床表現(xiàn)體征心音：S1正常,嚴重狹窄者S2呈逆分裂,可聞及明顯的S4。收縮期噴射性雜音：全收縮期為射流樣、粗糙、響亮，遞增-遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸部傳導，常伴震顫。其他：細遲脈在晚期，收縮壓和脈壓均下降如左心室擴大，可向左下移位。,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,48,實驗室和其他檢查X線檢查：心影正?；騆V稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴張。心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA大,各種心律失常，AVB、室內傳導阻滯，心房顫動或室性心律失常。超聲心動圖：可明確診斷和判定狹窄程度，二維超聲有助于確定病因，連續(xù)多普勒測定可計算跨膜壓差及瓣口面積心導管檢查：,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,49,診斷和鑒別診斷診斷-有典型主動脈狹窄雜音時，較易診斷。確診有賴超聲心動圖。鑒別診斷-1.梗阻性肥厚型心肌病2.其他主先天性主動脈瓣上、瓣下狹窄。如傳導至胸骨左下緣或心尖區(qū)時，應與二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。鑒別有賴于超聲心動圖。,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,50,并發(fā)癥心律失常：可發(fā)生心房顫動、房室阻滯、室性心律失常心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內膜炎:不常見。體循環(huán)栓塞：少見。心力衰竭：左心衰后，病程明顯縮短，故右心衰竭少見胃腸道出血：15%25%的患者有胃腸道血管發(fā)育不良，可合并胃腸道出血。,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,51,治療內科治療預防感染性心內膜炎；預防風濕熱定期復查：無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次。中、重度狹窄的患者應避免劇烈體力活動，每612個月復查一次?？剐穆墒СＫ幬镄慕g痛可試用硝酸酯類藥物治療心力衰竭：限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應用利尿劑。ACEI和B阻滯劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,52,主動脈瓣狹窄(AS),外科治療人工瓣膜置換術為治療的主要方法：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的主要指征。有冠心病者，需同時作冠狀動脈旁路移植術。直視下主動脈瓣分離術：兒童及青少年非鈣化。經皮球囊主動脈瓣成形術：應用局限。,心臟瓣膜病,53,預后可多年無癥狀，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右，死亡原因為左心衰竭（70%）、猝死（15%）。人工瓣膜置換術后預后明顯改善,主動脈瓣狹窄(AS),心臟瓣膜病,54,主動脈瓣關閉不全(AI),病因和病理：由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病所致。,風心?。撼：喜⒍獍険p害先天性畸形感染性心內膜炎：單純性AI的常見病因退行性心臟瓣膜病主動脈瓣粘液樣變性,主動脈根部擴張,主動脈瓣疾病,急性,Marfan綜合征：為遺傳性結締組織病梅毒性主動脈炎其它：高血壓主動脈環(huán)擴張、強直性脊柱炎、特發(fā)性升主動脈擴張、主動脈夾層形成等,感染性心內膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂。,慢性,心臟瓣膜病,55,病理生理急性舒張期血流反流入左心室左心室容量負荷急劇增加左心室舒張壓急劇上升左心房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫慢性左心室舒張末容量增加總的左心室心搏量增加慢性容量負荷過左心室擴張左心室舒張末壓維持正常度的代償反應：離心性肥厚室壁應力維持正常運動時外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,56,二尖瓣狹窄,病理生理：左心擴大與左心衰竭AI舒張期主動脈血液返流相對性二尖瓣狹窄脈壓增大,主動脈瓣關閉不全,主動脈瓣,心臟瓣膜病,57,臨床表現(xiàn)癥狀急性：輕者可無癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓。慢性：可多年無癥狀，最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感；晚期始出現(xiàn)左心衰竭。心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見。常有體位性頭昏，暈厥罕見。,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,58,臨床表現(xiàn)體征慢性1.面色蒼白，頭隨心搏擺動2.心音：S1減弱,A2減弱或缺損,心尖區(qū)常有S33.心臟雜音：高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣時易聽到,重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）4.周圍血管征：SBP升高，DBP降低，脈壓增大（周圍血管征常見）,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,59,臨床表現(xiàn)體征急性血管：收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?脈壓稍增大，明顯周圍血管征。心尖搏動：正常。心音：S1減低或消失,P2成分增強,S3常見。心臟雜音：主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調低,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,60,實驗室和其他檢查X線檢查：急性心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征慢性LV增大伴LA增大。左心衰時有肺淤血征心電圖：急性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。慢性者常見LVH勞損超聲心動圖：M型敏感性低,脈沖和彩色多普勒血流顯像，為最敏感的確定主動脈瓣反流方法放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測反流程度磁共振顯像：診斷主動脈疾病如夾層極準確主動脈造影：可半定量反流程度,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,61,主動脈瓣關閉不全(AI),“主動脈瓣型”-心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。,心臟瓣膜病,62,診斷和鑒別診斷診斷有典型AI的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷，超聲心動圖可確診鑒別診斷GrahamSteel雜音（嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張致肺動脈瓣關閉不全）。特點：胸骨左緣抬舉樣搏動，P2亢進。,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,63,并發(fā)癥感染性心內膜炎:較常見。室性心律失常:常見。心臟性猝死:少見。心力衰竭:急性者出現(xiàn)早，慢性者于晚期始出現(xiàn)。,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,64,治療急性外科治療:為根本措施內科治療:僅為術前準備過渡措施，在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學。,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,65,治療慢性內科治療1、預防及控制各種感染（心內膜炎、風濕熱、梅毒）2、處理合并癥（控制血壓、心力衰竭、心絞痛、心律失常外科治療1、為主要治療方法2、適應證：A、有癥狀和左心室功能不全者；B、無癥狀伴左心室功能不全者,病情進展；C、癥狀明顯而左心室功能正常者，先試用內科治療，如無改善，不宜拖延手術時間,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,66,預后急性重度AI不及時手術，常死于左心衰。慢性無癥狀期長。重度者內科治療5年生存率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內死亡50%，嚴重左心衰竭者2年內死亡50%。,主動脈瓣關閉不全(AI),心臟瓣膜病,67,三尖瓣狹窄(TS),病因、病理和病理生理病因：風心病最常見。病理：與MS相似，但損害較輕。病理生理：1、舒張期跨三尖瓣壓差，運動和吸氣時升高，呼氣時降低。右心房壓升高體循環(huán)靜脈壓頸靜脈怒張，肝大，腹水，水腫。2、右心室排血量減少，不隨運動而增加，右心室容量正?；驕p少。,第三節(jié)三尖瓣和肺動脈瓣疾病,心臟瓣膜病,68,臨床表現(xiàn)心排血量低疲乏癥狀體循環(huán)淤血腹脹可并發(fā)心房顫動和肺栓塞體征頸靜脈怒張，肝大伴收縮期前搏動，腹水和全身水腫；三尖瓣開瓣音，三尖瓣區(qū)舒張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和開瓣音均在吸氣時增強，呼氣時減弱。,三尖瓣狹窄(TS),心臟瓣膜病,69,實驗室和其他檢查X線檢查：心影明顯增大，右心房和上腔靜脈突出心電圖：右心房增大超聲心動圖：敏感特異的確診方法心導管檢查：,三尖瓣狹窄(TS),心臟瓣膜病,70,診斷和鑒別診斷診斷典型聽診,體循環(huán)靜脈淤血而不伴肺淤血，心臟彩超可確診。鑒別診斷經超聲心動圖鑒別,三尖瓣狹窄(TS),心臟瓣膜病,71,三尖瓣狹窄(TS),治療內科治療：限鈉，利尿劑，控制房顫心室率外科治療：三尖瓣置換術死亡率23倍于二尖瓣或主動脈瓣置換術經皮球囊三尖瓣成形術：易行，但適應證不明確,心臟瓣膜病,72,病因、病理和病理生理功能性：常見器質性：較少見血流動力學特征：1、體循環(huán)靜脈高壓和運動時右心室心搏量相應增加的能力受限。2、晚期出現(xiàn)右心衰竭。,三尖瓣關閉不全(TI),心臟瓣膜病,73,臨床表現(xiàn)癥狀：重者有右心衰竭癥狀。并發(fā)癥-房顫、肺栓塞體征：1、右心衰竭體循環(huán)淤血征：頸靜脈怒張、肝大腹水、水腫2、心臟：三尖瓣區(qū)S3，全收縮期高調吹風樣雜音，三尖瓣脫垂者為收縮期喀喇音。,三尖瓣關閉不全(TI),心臟瓣膜病,74,實驗室和其他檢查X線檢查：RA明顯增大，RV、上腔靜脈和奇靜脈擴大?？捎行厍环e液。心電圖：RA增大、不完全性右束支傳導阻滯和心房顫動。超聲心動圖：有助病因診斷，也是確診依據。放射性核素心室造影：,三尖瓣關閉不全(TI),心臟瓣膜病,75,治療內科治療：1、無肺動脈高壓無需手術2、處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)）外科治療：,三尖瓣關閉不全(TI),心臟瓣膜病,76,肺動脈瓣狹窄(PS),常見病因:先天性畸