中國急性胰腺炎指南ppt課件.ppt

中國急性胰腺炎診治指南2013版,contents,術(shù)語和定義AP病因AP病因調(diào)查AP診斷流程AP處理原則,2,有關(guān)AP的術(shù)語和定義臨床術(shù)語,急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5-10。,3,輕度AP(MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部/全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對有重度傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評估。,有關(guān)AP的術(shù)語和定義臨床術(shù)語,4,重度AP(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%，如后期合并感染則病死率極高。新版指南不再使用“暴發(fā)性胰腺炎”概念。,有關(guān)AP的術(shù)語和定義臨床術(shù)語,5,有關(guān)AP的術(shù)語和定義建議,MSAP由2003年版中國急性胰腺炎診治指南(草案)中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭。不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎”，因該術(shù)語提及的起病時(shí)間72h之內(nèi)不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度。,6,暴發(fā)性胰腺炎（2003指南）,SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭：血清肌酐l76.8mol/L呼吸衰竭：PaO260mmHg休克：收縮壓80mmHg，持續(xù)15min凝血障礙：凝血酶原時(shí)間45s敗血癥：T38.5、WBC16.0109/L、剩余堿4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)SIRS：T38.5、白細(xì)胞l2.0109/L、剩余堿2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性,7,有關(guān)AP的術(shù)語和定義影像學(xué)術(shù)語(新增),間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。,8,有關(guān)AP的術(shù)語和定義其他術(shù)語,2013版指南急性液體積聚急性壞死物聚集（新增）胰腺假性囊腫胰腺膿腫包裹性壞死（新增）,2003版指南急性液體積聚胰腺壞死胰腺假性囊腫胰腺膿腫,9,有關(guān)AP的術(shù)語和定義其他術(shù)語,急性胰周液體積聚(APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。急性壞死物積聚(ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。,10,有關(guān)AP的術(shù)語和定義其他術(shù)語,胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。包裹性壞死(WON)：一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。,11,AP病因,常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，高三酰甘油血癥，乙醇。特發(fā)性：指經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者。其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁想室等)，腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)，感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV病毒、蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)，l-抗胰蛋白酶缺乏癥，醫(yī)源性(ERCP),12,AP病因調(diào)查,詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)?；緳z查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超。深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原、CAl9-9)測定；增強(qiáng)CT掃描，ERCPMRCP，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓(必要時(shí))，胰腺外分泌功能檢測等。,13,AP診斷流程,AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖,14,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。,AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),15,體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,AP診斷流程AP的臨床表現(xiàn),16,AP診斷流程AP的局部并發(fā)癥,急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥：胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。,17,器官功能衰竭SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)腹腔間隔室綜合征(ACS)胰性腦病(PE),AP診斷流程AP的全身并發(fā)癥,18,器官功能衰竭,呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)循環(huán)衰竭：主要包括心動過速、低血壓或休克腎功能衰竭：主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高,19,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可診斷為SIRS。心率90次/min;體溫38;WBC計(jì)數(shù)12X109/L；呼吸頻率20次/min或PCO2150mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。,AP診斷流程實(shí)驗(yàn)室檢查,23,在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。,AP診斷流程影像學(xué)診斷,24,診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。,AP診斷流程診斷體系(新增),25,AP診斷流程診斷體系(新增),AP的分級診斷：MAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一：無臟器衰竭、無局部或，全身并發(fā)癥Ranson評分3分，APACHE評分8分，AP嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評分3分，修正CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評28kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72h后CRP150mg/L，并持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。,29,AP的改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）,30,AP診斷流程AP診斷流程圖,31,AP處理原則臨床處理流程,32,AP處理原則,發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)（新增）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)用膽源性AP的內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的處理全身并發(fā)癥的處理中醫(yī)中藥手術(shù)治療,33,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容：血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血糖、血鈣測定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測，血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，記錄24h尿量和出入量變化。,34,根據(jù)APACHE評分、Ranson評分、BISAP評分、CTBalthazar分級等指標(biāo)判斷AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),35,早期液體復(fù)蘇：一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快沖擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量：包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類：包括膠體物質(zhì)、0.9%NaCl溶液和平衡液。注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。,臟器功能的維護(hù),36,急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療,急性肺損傷時(shí)：給予鼻異管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果。進(jìn)展至ARDS時(shí)：機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。,37,針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療,主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法的指征：伴急性腎衰，或尿量0.5ml/kg/h；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。,38,其他臟器功能的支持,肝功能異?？捎璞８嗡幬铮粡浬⑿匝軆?nèi)凝血可使用肝素；上消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。,39,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑素及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防FRCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體抑制劑或PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺徽循環(huán)。減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。,40,營養(yǎng)支持,MAP患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)；如能耐受，則逐漸加大劑量。注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。,41,營養(yǎng)支持-腸內(nèi)營養(yǎng),應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。先采用短肽類制劑（百普素、百普力），再過渡到整蛋白類制劑（能全力、瑞先），要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。,42,抗生素的應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股貞?yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物。,43,抗生素的應(yīng)用,推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素抗厭氧菌；喹諾酮抗厭氧菌。療程：714d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間。注意真菌感染：臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。,44,抗生素應(yīng)用（2003指南）,對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素?？咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑+喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為714d，特殊情況下可延長應(yīng)用。,45,膽源型AP的內(nèi)鏡治療,有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的膽源性AP患者，如果符合重度指標(biāo)，和(或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張；或MAP在治療中惡化者，應(yīng)行ENBD或EST。膽源性SAP發(fā)病的4872h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行FRCP治療。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。,46,局部并發(fā)癥的處,大多效APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予以微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和（或）感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,47,全身并發(fā)癥的處理,發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS，有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢。菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，要足量足療程使用。SAP合并ACS者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。,48,中醫(yī)中藥,單味中藥（如生人黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯等）被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。,49,手術(shù)治療,在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和（或）感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,50,Ranson評分表,注：失液量=48h入水量（48h胃腸減壓量+48h尿量+48h其他引流量）,胰腺病學(xué)，2004,