肺-結(jié)-核(X線).ppt

第四講肺結(jié)核,肺結(jié)核:是由人型與牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線和CT資料為依據(jù)。,病理,1、滲出、增殖、纖維化、鈣化、干酪化、空洞、腫塊等多種性質(zhì)的病灶同時存在。2、結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死是TB的特征性病理改變，當(dāng)TB桿菌侵入肺組織后，在肺內(nèi)的演變一般取決于TB菌的數(shù)量、毒力、機體的抵抗力和對TB菌的過敏反應(yīng)。,基本病變：,（1）滲出性病變：系由炎性細(xì)胞和滲出液充盈肺泡和細(xì)支氣管所造成的，其變化可概括為好轉(zhuǎn)愈合或進(jìn)展惡化。一般可自行緩慢地吸收或經(jīng)治療后很快吸收，但較一般的急性肺炎為慢，并可殘留少許纖維化改變。（2）增殖性病變：滲出性病灶如早期不吸收，很快產(chǎn)生TB結(jié)節(jié)。形成TB性肉芽組織增殖灶需經(jīng)纖維化才能愈合。（3）變質(zhì)性病變滲出性如迅速發(fā)展，相互融合和干酪化即形成肺段或肺葉范圍的干酪性肺炎。干酪性病變易產(chǎn)生液化，形成空洞，并沿支氣管播散，干酪性病灶經(jīng)鈣化才能愈合。以上三種性質(zhì)的基本病變常同時存在同一個病灶內(nèi)，而以其中某一種為主。,TB病的轉(zhuǎn)歸,取決于治療和機體的免疫力。當(dāng)機體的抵抗力增強，又經(jīng)積極抗TB治療。TB病灶范圍縮小，甚至消失，或經(jīng)纖維化或經(jīng)鈣化而治愈。當(dāng)機體抵抗力低下，或未經(jīng)適當(dāng)治療，TB病灶范圍擴大，病灶干酪化壞死而形成空洞或經(jīng)支氣管播散至肺的其他部位，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)播散，結(jié)核病變惡化。TB病灶的好轉(zhuǎn)或惡化不一定都是單向進(jìn)行的，可以有反復(fù)曲折，在慢性繼發(fā)感染中尤為復(fù)雜。在好轉(zhuǎn)愈合的過程中可以又惡化，即使已靜止或愈合的病灶也可因仍含有TB桿菌而復(fù)發(fā)。,臨床表現(xiàn),個體差異很大。與感染TB菌的數(shù)量、毒力及機體免疫力反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，也與病變發(fā)展階段有關(guān)。1、全身中毒癥狀低熱、盜汗、消瘦、乏力等。2、胸部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，嚴(yán)重者有呼吸困難。3、化驗：血沉增高，TB菌素試驗陽性（對小兒肺TB診斷有幫助）,結(jié)核病的分類,1、結(jié)核病分類肺TB具有復(fù)雜的臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)，所以較難制定一個滿意的分類。1998年8月中華TB病學(xué)會制定了我國新的TB病分類法。1）原發(fā)性肺TB（代號：型）為初染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)TB。2）血型播散型肺TB（代號：型）包括急性粟粒型肺TB和亞急性或慢性血型播散型肺TB。3）繼發(fā)性肺TB（代號：型）為肺TB中的一個主要類型，包括滲出浸潤為主型，干酪為主型和空洞為主型肺TB。4）結(jié)核性胸膜炎（代號：型）為臨床上以排除其他原因引起的胸膜炎，包括TB病干性胸膜炎、TB性滲出性胸膜炎和TB性膿胸。5）其他肺外TB（代號：型）按部位及臟器命名，如骨TB、腎TB、腸TB及TB性腦膜炎等。,2、痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷治療的主要標(biāo)志，陽性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢為涂片或培養(yǎng)等方法，如培（+）、培（-），無痰或未查痰時，則應(yīng)注明（無痰）或（未查）。3、治療史分初治與復(fù)治，既往未用抗TB藥物治療或用藥時間不足1個月者為初治。曾應(yīng)用抗TB藥1個月以上者為復(fù)治。4、病變范圍及部位病變范圍按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述。,5、記錄程序1）按病變范圍及部位、分類類型、痰菌情況、治療史程序書寫。2）必要時，可在類型后加括弧說明，如繼發(fā)性肺TB可注明空洞或干酪型肺炎等?？稍谥委熓泛蟀床l(fā)癥（如肺不張等）并存病（如矽肺等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后等）順序記述。,原發(fā)性肺TB（型）（primarytuberculosis）,為機體初次感染TB桿菌所引起的肺TB，多發(fā)于兒童，少數(shù)可見于青年。分為：1）原發(fā)綜合征2）胸內(nèi)淋巴結(jié)TB,原發(fā)綜合征,TB桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，在肺實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生急性滲出性炎癥性改變，其大小多數(shù)為0.5-2cm,這種局限性炎癥性病變稱為原發(fā)病灶。同時原發(fā)病灶內(nèi)TB桿菌很快經(jīng)淋巴管向局部淋巴結(jié)蔓延，引起TB性淋巴管炎和TB性淋巴結(jié)炎，肺部原發(fā)灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結(jié)炎三者結(jié)合起來為原發(fā)綜合征。,X線表現(xiàn),（1）原發(fā)病灶及病灶周圍炎：為邊界模糊的云絮狀影，大小不等，多位于上葉下部、下葉上部靠近胸膜處。（2）引流淋巴管炎：為自原發(fā)病灶引向肺門的數(shù)條較模糊的索條狀致密影。（3）淋巴結(jié)炎：為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，呈結(jié)節(jié)狀影。有時上述三者連在一起，形成啞鈴狀，稱原發(fā)綜合征雙極期，當(dāng)原發(fā)灶范圍較大時，?？裳谏w淋巴炎與淋巴結(jié)炎。,原發(fā)性肺結(jié)核(primaryTB),胸內(nèi)淋巴結(jié)TB,主要表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，其X線表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型和炎癥型。（1）炎癥型：淋巴結(jié)腫大同時伴有淋巴結(jié)周圍炎（邊緣模糊，與正常肺組織分界不清）（2）結(jié)節(jié)型：肺門部或和縱隔呈現(xiàn)圓形或卵圓形致密影，邊緣清晰銳利，亦可呈楓葉狀輪廓。（3）常見淋巴結(jié)鈣化。,血型播散型肺TB（型）,急性粟粒型肺TB亞急性或慢性血型播散型肺TB,急性粟粒型肺TB,由于大量TB桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次侵入血液循環(huán)系統(tǒng)引起，多見于兒童及原發(fā)性肺TB階段，發(fā)病急、癥狀重。癥狀發(fā)生后2周左右才能在胸片上顯示粟粒病變。表現(xiàn)為兩肺布滿粟粒狀致密影，并具有大小相等（1-2mm）、密度相同、分布均勻的“三均勻”特點，透視不能發(fā)現(xiàn)上述病變。正常肺紋理被遮蓋不易辨認(rèn)，似乎消失。病灶有融合傾向。,亞急性或慢性血型播散型肺TB,系TB桿菌在較長時間內(nèi)少量多次進(jìn)入血液循環(huán)所造成。X線表現(xiàn)為“三不均”：（1）病灶分布不均勻，以上、中肺野為多。（2）病灶大小不等，小如粟粒、大至小結(jié)節(jié)（直徑1cm）（3）病灶密度不均，較新的病灶密度較低，且偏下方；較老的病灶呈硬結(jié)鈣化、纖維化，大多位于肺尖與鎖骨下。當(dāng)機體抵抗力差或治療不徹底，病灶可融合，產(chǎn)生干酪壞死，形成空洞，引起支氣管播散。,急性血行播散型,亞急性及慢性,亞急性及慢性,繼發(fā)性肺TB（型）,成人肺TB中最常見類型，小兒極少。感染途徑：（1）內(nèi)源性：多為已靜止的復(fù)發(fā)病灶的重新活動；（2）外源性：少見。由于機體已產(chǎn)生特異性免疫力。TB菌不再在淋巴結(jié)內(nèi)引起廣泛干酪病灶，故肺門淋巴結(jié)一般不大。病變?yōu)槁赃^程，趨于局限性（局限性肺炎：鎖骨下區(qū)及下葉背段）；及多形性（同一部位見多種性質(zhì)的基本病變）。,繼發(fā)性肺TB（型）,1）一般表現(xiàn)2）滲出浸潤為主型3）干酪為主型（1）TB球（2）干酪型肺炎4）空洞為主型,一般表現(xiàn)：,（1）病灶多位于肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；（2）滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞等多種性質(zhì)的病灶同時存在。其中TB性空洞的特征是壁薄，內(nèi)無或有小液平，周圍肺野多有衛(wèi)星病灶。（3）病變時好時壞，吸收緩慢。,圖53-肺結(jié)核,病灶為多發(fā)，以右上肺為主，形態(tài)不規(guī)則，周圍見衛(wèi)星灶，相鄰胸膜增厚、粘連,圖54-肺結(jié)核,病灶內(nèi)密度不均勻，CT值約35-350Hu，可見較多斑點、斑塊狀鈣化，,圖55-肺結(jié)核,手術(shù)病理顯示：右上肺為結(jié)核灶，周圍伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤,滲出浸潤為主型,病灶大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，尤其是上葉尖后段多見病灶可單發(fā)或多發(fā)局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)，同時見于雙肺鎖骨上、下區(qū)的病灶，是繼發(fā)性肺TB較為典型的表現(xiàn)病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)密度減低區(qū)為病灶溶解，空洞形成的表現(xiàn)?？斩纯蔀楸”?、張力、干酪厚壁和纖維空洞等。有時可見空洞播散所致的較廣泛和散在的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點狀或斑片狀影，有時還可見引流支氣管，浸潤病灶還可與血行播散的肺內(nèi)粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀病灶并存。,干酪為主型,（1）TB球：為一種干酪型病變被纖維組織所包圍而成的球形病灶，也可因空洞的引流支氣管阻塞，其內(nèi)為干酪型物質(zhì)所充填而成，呈圓形或橢圓形，稱TB球或TB瘤。A、部位：好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，其他部位少見。B、形態(tài)：圓形或橢圓形或分葉狀。C、大?。褐睆?-3cm，少數(shù)達(dá)4cm以上。D、數(shù)目：多為單發(fā)，也可多發(fā)。E、邊緣：多光整清楚。F、密度：可均勻，也可不均勻，其中可見鈣化或空洞。鈣化多為成層的環(huán)狀鈣化或彌漫性斑點狀鈣化?？斩礊橹行男?，也可偏心性，偏向肺門側(cè)。G、周圍肺野有纖維、增殖病灶，即所謂“衛(wèi)星灶”。H、腫塊與肺門之間有呈條索狀的引流支氣管影，但無肺門淋巴結(jié)腫大。,圖48-肺結(jié)核球,左肺上葉橢圓形結(jié)節(jié)灶，直徑22mm，其內(nèi)密度較均勻,圖51-肺結(jié)核球,病灶為結(jié)核（干酪）球，邊界較清楚，可見較多長毛刺,（2）干酪型肺炎：為大量TB桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎，多見于機體抵抗力極差，對TB菌高度敏感的病人。X線表現(xiàn)：為肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見。在增加曝光條件的胸片，其內(nèi)可見大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)，有時在同側(cè)和（或）對側(cè)可見支氣管播散灶，以下肺多見，肺葉體積因肺組織廣泛破壞而縮小。,干酪型,空洞為主型,以纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散灶組成的病變主體。此型病人痰中可找到TB桿菌，是TB病的主要傳染原。（1）病變主要發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)上、中肺野，主要在鎖骨上、下區(qū)。（2）多發(fā)形態(tài)不規(guī)則慢性纖維厚壁空洞。（3）周圍有較廣泛的索條狀纖維性改變。（4）可見散在新老不一播散病灶，合并支擴。（5）鄰近胸膜增厚、粘連。（6）肺門上提，紋理呈垂柳狀，肋間隙變窄，縱隔移位等肺纖維收縮改變。（7）常見肺氣腫和肺心病表現(xiàn)。,圖46-肺結(jié)核,左肺上葉壁厚薄不均的空洞性病灶，空洞的內(nèi)徑約11mm的空洞,圖47-肺結(jié)核,空洞病灶內(nèi)壁較光整，其內(nèi)無液平、結(jié)節(jié)灶，病灶邊緣見長毛刺，周圍見斑點灶,慢纖空,結(jié)核性胸膜炎（型）,多見于兒童和青少年，可見于原發(fā)性或繼發(fā)性TB?？膳c肺TB同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生，而肺內(nèi)未見病灶，臨床上分干、濕性兩種。（1）TB性干性胸膜炎（2）TB性滲出性胸膜炎,TB性干性胸膜炎,系指不產(chǎn)生明顯滲液或僅少量纖維素滲出的胸膜炎。（1）X線可無異常發(fā)現(xiàn)。（2）當(dāng)厚度達(dá)2-3mm時，在肺野外圍出現(xiàn)一片或一層密度均勻增高影，密度淡，邊緣模糊不清，呼吸及體位變化時無形態(tài)變化。可無鄰近肋間隙變窄。（3）廣泛性干性胸膜炎，膈面粘連等改變。,TB性滲出性胸膜炎,多發(fā)于初次感染的后期，此時機體對TB桿菌過敏性高，易產(chǎn)生滲液，其他類型TB也可發(fā)生。多為單側(cè)，液體一般為漿液性，偶爾為血性。通常為游離性，也可為局限性。病程較長，有大量纖維素沉著，則引起胸膜肥厚、粘連、鈣化。,肺TB的不常見X線表現(xiàn),1、直徑大于4cm的結(jié)核瘤病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹的巨大干酪性病灶。此種病灶中，部分呈分葉狀邊緣，通常為多發(fā)病灶融合所致。鄰近胸膜的TB瘤可見粘連帶，酷似肺癌的胸膜凹陷征。少數(shù)TB瘤可伴放射冠，很容易誤診為肺癌，應(yīng)注意鑒別。,2、肺段或肺葉陰影TB增殖性或干酪性病灶均可呈孤立的肺段或肺葉陰影，支氣管內(nèi)膜TB所致的肺不張也可呈肺葉陰影。多見于上葉尖后段和下葉背段，也可見于右中葉或左舌段，甚或下葉。病灶密度均勻或不均勻，其內(nèi)有時可見空洞或支擴，肺段或肺葉體積可縮小。需與中央型肺癌、慢性肺炎鑒別。,3、特殊形態(tài)的空洞指洞壁厚度及空洞內(nèi)容特殊。1）厚壁空腔：干酪性空洞洞壁可厚薄不均，內(nèi)面較模糊且不規(guī)則，外面可呈淺波浪狀，類似癌性空洞。2）薄壁空腔：纖維性空洞或干酪性空洞均可呈薄壁空洞，空洞內(nèi)TB菌被消滅（凈化空洞）、為臨床愈合的一種形式。空洞感染可出現(xiàn)液平。薄壁空洞可與先天性肺囊腫鑒別。3）空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物：TB性空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌感染形成曲菌球。空洞內(nèi)干酪物質(zhì)與出血也可形成球形物。前者密度均勻，邊緣光整，可隨體位改變在空洞內(nèi)移動。后者密度不均，邊緣不整，空洞內(nèi)球形內(nèi)容物經(jīng)治療可消失，這種空洞需與曲菌病鑒別。,4、縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)增大：1）兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大：應(yīng)與惡性淋巴瘤鑒別。2）兩側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大：應(yīng)與結(jié)節(jié)病鑒別。3）一側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大：應(yīng)與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別。,5、胸膜腫塊陰影病理基礎(chǔ)是包裹性TB性膿胸，又稱胸膜TB瘤?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，常為多發(fā)。1）多位于外側(cè)胸壁、前胸壁或后胸壁，以下胸部多見。2）形態(tài)可為扁平狀、半圓形或不規(guī)則狀，邊緣清楚。3）多為2-5cm大小，少數(shù)更大。4）腫塊密度各不相同，中等密度或高密度，可有鈣化。5）多有同側(cè)胸膜炎病史，伴胸膜增厚、粘連。,6、兩中下肺野多發(fā)片狀影少數(shù)肺TB可表現(xiàn)為兩肺中下野多葉多段大片陰影，有時難于與肺炎鑒別，試驗性抗感染治療后，臨床癥狀和X線表現(xiàn)改善不明顯者，提示可能為肺TB。,肺TB的并發(fā)癥,1、肺不張1）肺門淋巴結(jié)腫大壓迫主、葉、段支氣管。2）肺門淋巴結(jié)干酪樣壞死穿破支氣管入腔內(nèi)。3）支氣管內(nèi)膜TB性潰瘍、肉芽組織形成致支氣管腔狹窄。前2種以原發(fā)綜合征中較為多見，后者則大多見于繼發(fā)性TB。長久不張常伴肺的纖維化，常見于中葉、右下葉與右上葉，左肺少見。,2、肺氣腫常見并發(fā)癥1）局限性肺氣腫：病變使支氣管狹窄與部分阻塞，以兩肺上方多見。2）肺大泡：大多伴隨著TB病變纖維萎縮而產(chǎn)生，多見于肺尖與肺上野外帶，可與慢纖空同時存在。3）肺氣囊：大多在TB灶經(jīng)抗癆治療愈合過程中產(chǎn)生的，通常為多發(fā)，可以相互融合。在體積較大粟粒型肺TB中產(chǎn)生的肺氣囊、形似彌漫性囊性病變。4）代償性肺氣腫：隨著范圍較大的肺纖維萎縮,多見于肺癌少見于肺TB