心律失常 -全面講解ppt課件

.,心律失常,云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科云南省心律失常診治研究中心衛(wèi)計(jì)委心律失常介入培訓(xùn)基地張進(jìn),.,目的要求,掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（包括早搏、室上速，房顫房撲、室速，室顫，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯）熟悉常見心律失常的心電圖特征和診斷；了解心律失常的發(fā)病機(jī)理和有關(guān)輔助檢查。,.,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖,沖動(dòng)發(fā)生和傳導(dǎo)：竇房結(jié)結(jié)間束，普通心房肌房室結(jié)（傳導(dǎo)慢）同時(shí)心房激動(dòng)希氏束，左右束支，浦氏纖維，心室激動(dòng)。竇房結(jié)自律性最高，其他部位較低，處于被抑制狀態(tài)。,.,概念,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常。分為兩大類：快速性心律失常與緩慢性心律失常,.,臨床上常分為快速性心律失常與緩慢性心律失常,.,心律失常分類,主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動(dòng)、心房纖顫；心室撲動(dòng)、心室纖顫。,.,心律失常分類,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室脫節(jié)。病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯；房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。,.,心律失常的診斷,病史：心悸為主要癥狀。心悸的誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、起止方式、心悸時(shí)心率、節(jié)律情況，有無暈厥等。體檢：重要的是聽心率、節(jié)律。,.,心律失常的診斷,輔助檢查：ECGHolter運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食道ECG臨床心電生理檢查：即心內(nèi)電生理檢查，診斷性應(yīng)用，治療性應(yīng)用，判斷預(yù)后。,.,抗心律失常藥物,抗快速心律失常藥物：抑制自律性及傳導(dǎo)性類：抑制鈉內(nèi)流減慢傳導(dǎo)，抑制4自律性a類：廣譜，已少用?？岫?，丙吡胺，普魯卡因胺。b類：治療室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因鈉。c類：廣譜。普羅帕酮（心律平）。類：-受體阻滯劑，廣譜。心得安，美托洛爾，比索絡(luò)爾等。類：阻斷鉀通道延長(zhǎng)復(fù)極，廣譜。胺碘酮，溴卞胺，索他洛爾。類：鈣離子拮抗劑，治療室上性心律失常。維拉帕米（異搏定），地爾硫卓。其他：洋地黃制劑。腺苷。,.,抗心律失常藥,抗緩慢性心律失常藥物擬交感類：異丙腎上腺素，腎上腺素，麻黃素?？鼓憠A類藥：阿托品。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)（期前收縮）指異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為房性、交界性、室性早搏。病因：功能性；器質(zhì)性心臟??；藥物；心臟的機(jī)械性刺激；感染；電解質(zhì)紊亂。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)臨床表現(xiàn)：癥狀：可無癥狀，多數(shù)有心悸、胸悶、氣促等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛。體征：脈搏短絀或脫漏，心臟聽診可聞及在較規(guī)律心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)提前的搏動(dòng)及其后的間歇。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)ECG特征房性早搏：提前出現(xiàn)的異形P波，P-R0.12”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多不完全；有P波而無QRS-T波者為早搏未下傳。,.,房性早搏,.,房性早搏,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)ECG特征交界性早搏：提前出現(xiàn)的逆行P波（II、III導(dǎo)聯(lián)倒置，avR直立），P波可在QRS波之前、中、后，P-R0.12”，R-P0.20”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多為完全性。,.,交界性早搏,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)ECG特征室性早搏：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS0.12”，T波與QRS主波方向相反；提前的QRS波前無相關(guān)P波；代償間歇多半完全；2、3聯(lián)律，連發(fā)；單源性及多源性室早。,.,快速心律失常的診斷及治療,過早搏動(dòng)藥物治療：房性及交界性早搏：鎮(zhèn)靜劑，-受體阻滯劑，普羅帕酮。心導(dǎo)管射頻消融治療。,.,室性早搏（Prematureventricularbeat）,.,室性早搏,.,室性早搏,.,各種早搏的起源及ECG形狀,.,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,.,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。,.,需要格外重視的室早有眩暈、黒朦或暈厥等有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF10000次/24h，損害心功能引發(fā)室速/室顫的室早,.,竇性心動(dòng)過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：發(fā)熱心衰缺血血容量不足休克甲亢貧血不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速極少見,.,竇性心動(dòng)過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過速（如適量-阻滯劑）,.,竇性心動(dòng)過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,.,竇性心動(dòng)過速,.,快速心律失常的診斷及治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）病因：AVNRTAVRT,.,室上性心動(dòng)過速概述,特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，氣促，突發(fā)突止，暈厥，心衰等；體征：心律齊、快，150250次/分。ECG頻率150250次/分，律齊；QRS-T波為室上性；P波常難以辨認(rèn)，與QRS波呈1：1的關(guān)系；突發(fā)突止。,.,陣發(fā)室上性心動(dòng)過速,.,陣發(fā)室上性心動(dòng)過速,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT診斷病史，發(fā)作時(shí)ECG。治療：發(fā)作時(shí)治療是否伴血流動(dòng)力學(xué)異常非藥物治療壓眼球，刺激咽反射等。藥物：腺苷ATP，異搏定維拉帕米，心律平普羅帕酮，胺碘酮可達(dá)龍；超速抑制：食道調(diào)搏；同步直流電復(fù)律。,.,室上性心動(dòng)過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,.,特殊情況下室上性心動(dòng)過速的治療,伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用,.,快速心律失常的診斷及治療,PSVT預(yù)防復(fù)發(fā)：有效藥物維持治療；心導(dǎo)管射頻消融治療。,.,快速心律失常的診斷及治療,心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（VT）：3個(gè)以上連發(fā)室早病因：多見于器質(zhì)性心臟病，少見于功能性，可見于藥物毒性和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)：基本上同室上速，但更易導(dǎo)致暈厥，阿-斯征。,.,寬QRS波心動(dòng)過速概述,寬QRS心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷？,.,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速,.,快速心律失常的診斷及治療,ECG頻率150250次/分，節(jié)律輕度不齊；室性QRS-T波群；房室分離，P與QRS波無關(guān)；可有室性奪獲或室性融合波。,.,室性心動(dòng)過速,.,寬QRS波心動(dòng)過速的治療,首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。,.,心電圖和食管心電圖室房分離,.,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間30秒，或雖然10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重0.20”；P波后有固定關(guān)系的QRS-T波群。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGII0AVBII0I型AVB：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS-T脫漏；脫落前R-R間期逐漸縮短；脫漏后的第1個(gè)R-R間期最長(zhǎng)。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGII0II型AVB：P-R間期正?；蜓娱L(zhǎng)，但固定QRS-T脫漏。,.,過緩型心律失常的診斷及治療,ECGIII0AVBP與QRS無固定關(guān)系P-P心室率,.,過緩型心律失常的診斷及治療,治療：病因治療；I0AVB和II0IAVB，無癥狀者可不治療；II0IIAVB與III0AVB，有癥狀甚至?xí)炟收?，安裝心臟起搏器。,右房,右室,.,預(yù)激綜合征,又稱Wolf-Parkinson-White綜合癥，心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。,.,.,.,.,治療：射頻消融,.,心律失常的非藥物治療,心臟起搏治療,.,起搏系統(tǒng),.,起搏器置入過程,局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和