睡眠呼吸暫停綜合癥和各系統(tǒng)疾病的關(guān)系

睡眠呼吸暫停綜合癥和各系統(tǒng)疾病的關(guān)系睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是一種以夜間睡眠時嚴(yán)重打鼾，并反復(fù)出現(xiàn)鼾聲間斷、呼吸暫?；蚝粑頊\為特征的疾病。其會導(dǎo)致患者夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進一步導(dǎo)致全身各系統(tǒng)多臟器功能的損害。從定義而言，睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時的睡眠過程中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)生在30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）超過5次以上。呼吸紊亂包括呼吸暫停和低通氣。呼吸暫停是指口鼻氣流停止超過10秒；若口鼻氣流下降50%以上而非完全停止，同時伴有4%的血氧飽和度降低，則稱之為低通氣。睡眠呼吸暫停綜合征可分為阻塞性、中樞性和混合性三種，其中以阻塞性最為多見。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是指口鼻氣流停止，但胸腹部呼吸運動存在；中樞性呼吸暫停（CSA）是指口鼻氣流停止的同時胸腹部呼吸運動也消失；混合性是指在同一次呼吸紊亂事件中，以上兩種類型均出現(xiàn)，通常是先出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停，繼而出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停。長期以來，由于認(rèn)識和重視程度的不足，睡眠呼吸暫停綜合征一直被人們忽視。其實睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見病和多發(fā)病，其成人的發(fā)病率為4%7%，男性多于女性，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征占90%以上。發(fā)病率隨著年齡的增高而呈增高的趨勢。睡眠呼吸暫停綜合征對機體造成損害的直接原因是反復(fù)呼吸暫停或低通氣造成的低氧血癥和高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂?；颊咭归g嚴(yán)重打鼾，其鼾聲時斷時續(xù)，呈間歇性，嚴(yán)重的會出現(xiàn)憋醒；日間患者感疲勞，睡不解乏，嗜睡，醒后疲倦。如果長期不能糾正，這種慢性的反復(fù)發(fā)生的低氧血癥和高碳酸血癥會導(dǎo)致出現(xiàn)高血壓、心律失常、心力衰竭、胃-食管反流、呼吸衰竭、糖尿病、腦梗塞等各系統(tǒng)多臟器的損害，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)猝死。所以睡眠呼吸暫停綜合征又是一種危險性極大的疾病，與各系統(tǒng)疾病存在著密切的關(guān)系。以下就睡眠呼吸暫停綜合征與各系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系作一簡要闡述。一、與呼吸系統(tǒng)疾病睡眠呼吸暫停綜合征與呼吸系統(tǒng)關(guān)系密切，相互影響，互為因果。一方面，睡眠呼吸暫停綜合征易合并較多的呼吸系統(tǒng)疾病，參與部分呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展，從而損害肺功能；另一方面，有部分呼吸系統(tǒng)疾病患者同時合并有睡眠呼吸暫停，這些疾病能加重睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)展程度和發(fā)生率。1、 支氣管哮喘：支氣管哮喘以夜間和凌晨較重。夜間發(fā)作是否與睡眠呼吸暫停有關(guān)目前尚不清楚。有學(xué)者報道支氣管哮喘患者夜間不規(guī)則呼吸幾乎完全因為呼吸暫停。支氣管患者很多伴有過敏性鼻炎鼻塞現(xiàn)象可能與夜間睡眠呼吸暫停有關(guān)。臨床上確有一些支氣管哮喘患者合并睡眠呼吸暫停，由于夜間嚴(yán)重低氧，加重癥狀的發(fā)作，是部分難治性哮喘的原因。只有治療睡眠呼吸暫停后，支氣管哮喘的癥狀才能得到較好的控制。2、 慢性阻塞性肺?。篊OPD合并睡眠呼吸暫停綜合征稱為重疊綜合征（overlap syndrome）。由于低氧血癥和高碳酸血癥是COPD和睡眠呼吸暫停綜合征共有的特點，重疊綜合征時，低氧更明顯，病情更嚴(yán)重，表現(xiàn)為更為嚴(yán)重的肺功能損害和動脈血氣異常，更易發(fā)生肺動脈高壓、肺心病、右心衰竭，甚至夜間猝死。有報道重疊綜合征的發(fā)生率約40%，患者多為老年男性，有吸煙史及呼吸調(diào)控異常。研究發(fā)現(xiàn)11%的睡眠呼吸暫停綜合征患者FEV1/VC20的睡眠呼吸暫停綜合征被確定為與心肌梗塞獨立相關(guān)。就其中的機制而言，目前尚未完全清楚，可能與多種因素、多種機制有關(guān)。3、 與心律失常：睡眠呼吸暫停綜合征患者的心律失常大多發(fā)生在睡眠過程中。睡眠呼吸暫停綜合征患者可發(fā)生多種多樣的心律失常，包括竇性心動過速或過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性異位搏動、室上性心動過速，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心跳驟停。一般以緩慢性心律失常較為常見。呼吸紊亂程度較輕時以房性心律失常為主，當(dāng)血氧飽和度低于60%時室性心律失常增多。呼吸紊亂指數(shù)越高，血氧飽和度越低，心律失常發(fā)生率越高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，迷走神經(jīng)興奮、低氧血癥以及交感神經(jīng)興奮與睡眠呼吸暫停綜合征患者的心律失常有關(guān)。三、與內(nèi)分泌疾病睡眠呼吸暫停綜合征與內(nèi)分泌疾病之間相互影響。許多內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、糖尿病等易合并睡眠呼吸暫停綜合征，而睡眠呼吸暫停綜合征又可引起內(nèi)分泌激素的分泌異常，造成原有的內(nèi)分泌疾病的加重。1、 甲狀腺功能減退：國外統(tǒng)計睡眠呼吸暫停綜合征合并甲狀腺功能減退的患病率不一，兩者有著密切的關(guān)系。Lin等報道為3.1%，Miller和Husain等統(tǒng)計，在女性的阻塞性睡眠呼吸暫停功能綜合征患者中，甲狀腺功能減退的患病率為9.3%；而北京協(xié)和醫(yī)院報道，甲狀腺功能減退的患者中出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的比率為42.4%。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與甲狀腺功能減退的臨床表現(xiàn)有共同之處，都會表現(xiàn)為打鼾、肥胖、白天嗜睡、疲倦、頭暈、記憶力減退、注意力不集中、情緒降低以及性欲減退等等，臨床上容易漏診。發(fā)病機制方面：（1）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者夜間睡眠時反復(fù)出現(xiàn)的間歇性低氧血癥，導(dǎo)致下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能紊亂，促甲狀腺激素合成、釋放減少而出現(xiàn)甲減；（2）甲減時，甲狀腺激素分泌減少，全身各系統(tǒng)和組織功能減低，粘液蛋白在上氣道沉積，導(dǎo)致上氣道的狹窄阻塞，呼吸肌和肺組織粘液性水腫，使呼吸運動減弱，呼吸驅(qū)動受損而容易合并或加劇呼吸暫停。研究還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平與呼吸紊亂指數(shù)呈正相關(guān)。給予患者甲狀腺激素治療，甲狀腺功能恢復(fù)正常后，睡眠呼吸暫停綜合征的病情可以得到不同程度的改善。2、 與肢端肥大癥：Hart等研究報道19.0%的肢端肥大癥患者合并睡眠呼吸暫停綜合征。在肢端肥大癥患者中，睡眠呼吸暫停綜合征的患病率明顯上升，約有20%，有的報道甚至高達81%。肢端肥大癥是由于成人垂體生長激素瘤分泌過多的生長激素，引起全身多種組織增生肥大，物質(zhì)代謝紊亂的慢性疾病。其引起睡眠呼吸暫停綜合征的機制不完全清楚，可能是由于上氣道粘膜增生、肥大并充血，舌體肥大，下頜骨突出、聲帶肥大等等上氣道阻塞的因素所造成的。但就肢端肥大癥治療，血清生長激素恢復(fù)正常水平后，能否改善睡眠呼吸暫停的觀點不一。3、 與糖尿?。篒p-mary等報道122例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中合并糖尿病的占10%，Brook等報道糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的為12.3%。糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征存在著共同相關(guān)的危險因素，如肥胖、高血壓、冠心病、缺血性腦血管病和代謝紊亂等等。研究顯示，機體組織缺氧會導(dǎo)致糖耐量減低、高胰島素血癥和胰島素抵抗。睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的缺氧和高碳酸血癥，刺激外周化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮性增強，兒茶酚胺的合成釋放增加，肝糖原釋放增加；睡眠呼吸暫停綜合征所致的低氧血癥可引起糖皮質(zhì)激素水平的增高。中重度睡眠呼吸暫停綜合征是獨立于年齡、肥胖和糖尿病遺傳等易感因素以外，對高胰島素、糖代謝異常和2型糖尿病取決定作用的危險因子，并參與了2型糖尿病的發(fā)病。4、 與代謝綜合征：睡眠呼吸暫停綜合征和代謝綜合征均為臨床常見病，二者有著較高的并存率，有一定的相關(guān)性。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）規(guī)定，必須具備以下條件的才能定義為代謝綜合征：中心性肥胖（歐洲男性腰圍94cm，女性腰圍80cm；華人男性腰圍90cm，女性腰圍80cm），加上以下4項因素中的任意2項：（1）甘油三酯水平升高，TG1.7mmol/L（150mg/L），或針對此項血脂異常已經(jīng)進行了治療；（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）減低，男性1.0mmol/L（40mg/dl），女性1.3mmol/L（50mg/dl）；或已經(jīng)進行針對此項異常的治療；（3）血壓升高，收縮壓130mmHg或舒張壓85mmHg；或已經(jīng)診斷高血壓并開始治療；（4）空腹血糖升高，5.6mmol/L（100 mg/dl）；或已經(jīng)確診為2型糖尿病。Wilcox等認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和代謝綜合征共同組成了“Z”綜合征，Alexandros等則提出睡眠呼吸暫停綜合征是代謝綜合征的一部分。睡眠呼吸暫停綜合征和代謝綜合征有著相似的病理生理環(huán)境，其流行病學(xué)的特征也呈現(xiàn)出相似性，兩者之間的關(guān)系密切。四、與神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠呼吸暫停綜合征與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有著千絲萬縷的聯(lián)系。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病容易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，如脊髓脊膜膨出、腦積水、脊髓延髓空洞癥、Amold-Chiari畸形等等。它們既可引起中樞性睡眠呼吸暫停，也可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停。在腦血管病中，腦卒中患者的腦血管硬化影響了呼吸中樞等部位的血供，引起上氣道肌肉張力減低，誘發(fā)或加重睡眠呼吸暫停，有報道稱發(fā)病率高達32%71%。另外，在神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病中，諸如Alzheimer病、Parkinsons病等，睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生率也非常高。Devinsky等研究發(fā)現(xiàn)7例癲癇患者同時合并睡眠呼吸暫停綜合征，并認(rèn)為可能是由于癇性放電所致；而睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，又可以加重患者癲癇的癥狀。其他還有神經(jīng)系統(tǒng)中的脊髓病變、肌肉疾患及另外一些疾病也易導(dǎo)致睡眠呼吸暫停。同樣，睡眠呼吸暫停也是某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的易患因素。流行病學(xué)調(diào)查表明，睡眠呼吸暫停綜合征與腦血管的發(fā)生率關(guān)系密切，尤其是與缺血性腦卒中的關(guān)系更為密切，是腦血管病的一個獨立危險因素。它對于腦卒中的危險性影響大于吸煙和心臟病，而小于高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可以作為一項預(yù)測腦卒中預(yù)后不良的獨立指標(biāo)。經(jīng)過對睡眠呼吸暫停綜合征患者的記憶功能和情緒變化量的測定，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者存在不同程度的認(rèn)知功能損害，以注意力集中能力、解決復(fù)雜問題的能力和短期記憶力損害最為明顯，而且這種情形在老年患者中尤為嚴(yán)重，其與血氧飽和度呈正相關(guān)，與睡眠呼吸紊亂指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。在兒童，可因大腦缺氧，影響智力發(fā)育，反應(yīng)遲鈍，記憶力下降而出現(xiàn)癡呆癥。目前已認(rèn)為睡眠呼吸暫停綜合征可能是造成癡呆的一個原因。五、與腎臟疾病低氧血癥和繼發(fā)性的高血壓均能造成腎小球、腎小管的病理損傷。由于腎小管的血液供應(yīng)主要來源于腎小球，對缺血缺氧更為敏感，所以腎小管病變先于腎小球，表現(xiàn)為腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化，而腎小球表現(xiàn)為肥大、微小病變、系膜增生性改變和局限性階段性硬化。最終可導(dǎo)致蛋白尿、腎病綜合征及腎功能改變。睡眠呼吸暫停綜合征所致的蛋白尿及腎功能改變都是可逆的，隨著睡眠呼吸暫停的好轉(zhuǎn)或糾正，可消失或減少。關(guān)于腎功能改變的機制，國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為心房利鈉多肽（AVP）的分泌增加是主要原因。六、與胃食管反流胃食管反流（GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管及食管以外的咽、喉、氣道等組織所造成的損害。Heienman等研究證實約有70%的睡眠呼吸暫?；颊叽嬖诓±硇缘奈甘彻芊戳鳎豢旅涝频纫苍?59例睡眠呼吸暫停綜合征患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)59%有明顯的胃食管反流癥狀。胃食管反流的基本機制是食道下括約肌（LES）功能失調(diào)。在睡眠呼吸暫停綜合征患者中，睡眠時由于上氣道松弛、塌陷、舌根后墜，使上氣道狹窄、阻力增加