血栓與止血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論二.ppt

1、抗凝血系統(tǒng)系統(tǒng)，包括： 細(xì)胞抗凝： 1）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌抗凝物質(zhì)。 2）光滑內(nèi)皮阻止血小板活化和纖維蛋白沉積的抗凝作用。 3）單核-巨噬細(xì)胞對(duì)活化凝血因子的滅活或消除作用。 體液抗凝：主要抗凝物有：AT-、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、蛋白Z系統(tǒng)等。,生理性抗凝蛋白,抗凝血酶(antithrombin,AT) 蛋白C系統(tǒng)(PC系統(tǒng)） 組織因子途徑抑制物（TFPI） 蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物,一、抗凝血酶及其對(duì)血液凝固的調(diào)節(jié)作用（antithrombin，AT）,是主要的生理性血漿抗凝物質(zhì)，尤其對(duì)凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%80%。 為-巨球蛋白，主要由肝臟合成，此外，肺

2、、脾、腎、心、腸、腦等也有合成AT的能力，血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞也是AT的合成場(chǎng)所。,作用機(jī)制： AT與絲氨酸蛋白酶的活性位點(diǎn)作用，蛋白酶攻擊AT鍵使其裂解并引起AT變構(gòu)，從而形成AT 與酶1:1復(fù)合物，這種共價(jià)結(jié)合是不可逆的。 肝素作用于AT的賴氨酶殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝血酶活性(2000倍以上)。,AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，但與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大。 獲得性AT缺乏一般因合成障礙(如肝受損)或消耗過度(DIC、膿毒血癥、深靜脈血栓、急性早幼粒細(xì)胞白血病等)所致。,二、蛋白C系統(tǒng),蛋白C(protein C, PC) 蛋白S(protein S, PS) 血栓調(diào)節(jié)蛋白

3、(thrombomodulin, TM) 內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelial protein C receptor, EPCR)。,(一) 蛋白C系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能與分子基礎(chǔ) 1.蛋白C PC由肝細(xì)胞合成，是一個(gè)依賴維生素K的糖蛋白質(zhì)。 2.蛋白S PC也是由肝細(xì)胞合成的依賴維生素K的糖蛋白質(zhì)。 3.血栓調(diào)節(jié)蛋白 TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、血小板、原始巨核細(xì)胞及循環(huán)單核細(xì)胞中也有發(fā)現(xiàn)。 4.內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體 由內(nèi)皮細(xì)胞合成，貯存于內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)中。 在炎性反應(yīng)時(shí)可表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面。是一種穿膜蛋白受體。,二、蛋白C系統(tǒng)的抗凝血作用,是微循環(huán)血栓形

4、成的主要血液凝固調(diào)節(jié)物質(zhì)。 PC的活化： 是隨著凝血酶的產(chǎn)生而產(chǎn)生： 1） TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）-凝血酶形成復(fù)合物 2） PC與內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)的EPCR結(jié)合。 3）結(jié)合于EPCR的PC被TM-凝血酶復(fù)合物激活，使PC切下12氨基酶的多肽，成為活化的蛋白C（APC）。 EPCR-APC復(fù)合物在蛋白S的協(xié)同作用下可裂解因子a和a。,TM-凝血酶復(fù)合物,圖 PC活化機(jī)制示意圖,內(nèi)皮細(xì)胞,EPCR,PC,APC,內(nèi)皮細(xì)胞,EPCR,裂解 a、a,PS,蛋白C系統(tǒng)的抗凝血作用,APC的滅活： 可以被2抗纖溶酶、1抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白和 型纖溶酶原激活抑制物(PAI-3)所滅活； 若上述物質(zhì)缺乏，尤

5、其是PAI-3缺乏，則會(huì)引起嚴(yán)重的出血。,組織因子途徑抑制物 是由巨核細(xì)胞合成的，TF與結(jié)合，并激活a是血液凝固的觸發(fā)點(diǎn)。激活的a非常穩(wěn)定，即使在肝素存在時(shí)，AT對(duì)它的滅活也很緩慢，TFPI是主要的調(diào)節(jié)物，TFPI可以 直接抑制活化的(a)，以依賴a的形成在Ca2+存在的條件下抑制TF/a復(fù)合物。,蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物 另有兩個(gè)新的血液凝固調(diào)節(jié)蛋白，蛋白Z(protein Z, PZ)和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物(protein Z-dpendent prodease inhibitor, ZPI)，并發(fā)現(xiàn)PZ和ZPI的缺陷可導(dǎo)致血栓形成，但PZ和ZPI對(duì)血液凝固的調(diào)節(jié)都是既廣泛又有

6、限的。,PZ和ZPI的血液凝固調(diào)節(jié)作用,PZ，會(huì)使因子a活性明顯降低，這種作用在磷酯和Ca2+的存在時(shí)變得更加明顯， 與PZ抑制因子a一樣，當(dāng)Ca2+和磷脂存在時(shí)，ZPI的這種調(diào)節(jié)因子a作用可大大增加。,第五節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng) （fibrinolytic system）,簡稱纖溶系統(tǒng)。纖溶是指 1.纖溶酶原(PLG)經(jīng)特異性激活物（纖溶酶原激活物）使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)， 2.纖溶酶降解纖維蛋白(原)和其他蛋白質(zhì)的過程。,纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用： 是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解，起到修復(fù)、祛除和防止血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著引起的阻塞作用。 纖溶系統(tǒng)功能 亢進(jìn) 出血； 減低 血栓形成。,一、纖

7、溶系統(tǒng)的組成,纖溶酶原(plasmin，PL) 纖溶酶原激活物(t-PA,u-PA) 纖溶酶(plasminogen，PLG) 纖溶抑制物(PAI),（一）纖溶酶原（plasminogen， PLG ）,由肝合成 分為谷氨酸纖溶酶原和賴氨酸纖溶酶原，后者被激活劑激活的效率大，同時(shí)與纖維蛋白的親和力較高 當(dāng)血液凝固時(shí)，PLG大量吸附于纖維蛋白網(wǎng)上，在t-PA或U-PA的作用下，激活成PL，促使纖維蛋白溶解。,（二）纖溶酶原激活物,組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型纖溶酶原激活物 （u-PA）,1.組織型纖溶酶原激活物（ tissue plasminogen activator，t-PA）

8、,t-PA是一種絲氨酸蛋白酶，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放。 游離狀態(tài)的t-PA與PLG的親和力低，只有在t-PA、PLG和纖維蛋白三者形成復(fù)合物后，才能有效激活PLG轉(zhuǎn)變成PL，從而使纖維蛋白凝塊溶解,2.尿激酶型纖溶酶原激活物urokinase plasminogen activator，U-PA,由腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生， U-PA可直接激活PLG而不需要纖維蛋白作為輔因子。,（三）纖溶酶,纖溶酶是由PLG經(jīng)纖溶酶原激活物作用，使PLG活化、裂解后所產(chǎn)生的。 在t-PA或U-PA的作用下，單鏈PL轉(zhuǎn)變成雙鏈PL。,纖溶酶的作用,降解Fg和Fb； 水解多種凝血因子(、 FV、V

9、II、 X、 X、)； 分解血漿蛋白和補(bǔ)體； 可將單鏈t-PA、單鏈u-PA轉(zhuǎn)變成雙鏈t-PA、雙鏈u-PA； 使谷氨酸纖溶酶(原)轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶(原)； 可降解GPb 、 GPb/ a； 激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白、凝血酶敏感蛋白（TSP）等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)。,（四）纖溶抑制物,纖溶酶原激活抑制物-1（ PAI-1 ） 纖溶酶原激活抑制物-2（PAI-2） 活化蛋白C抑制物（APCI） a2抗纖溶酶（ a2-antiplasmin a2- AP） a2巨球蛋白 （a2-macroglubulin, a2- MG）,纖溶酶抑制物-a2抗纖溶酶（ a2-antiplasmin a2-

10、AP）,作用：抑制纖溶酶；抑制Fxa、Xia和XIIa； 抑制胰蛋白酶。 a2-AP發(fā)揮作用的機(jī)制：與纖溶酶以1:1的比例結(jié)合成復(fù)合物；FXIII使a2-AP以共價(jià)鍵與纖維蛋白結(jié)合，減弱了纖維蛋白對(duì)纖溶酶作用的敏感性。,二、纖維蛋白溶解機(jī)制 簡稱纖溶過程，一般分為二個(gè)階段： 纖溶酶原(PLG)經(jīng)纖溶酶原激活物激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶(plasmin，PL)， 纖溶酶降解纖維蛋白(原)和其他蛋白質(zhì)的過程,纖溶酶原激活的途徑,內(nèi)激活途徑 外激活途徑 外源性激活途徑,內(nèi)激活途徑,通過內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子裂解PLG形成PL的過程。 FXII經(jīng)接觸激活成為FXIIa，后者使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，K能激活PLG為PL，此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。,外激活途徑,主要指由t-PA和u-PA使PLG形成PL的過程，t-PA和u-PA受PAI-1及PAI-2的抑制，它們之間的作用，激活、抑制調(diào)節(jié)著纖溶系統(tǒng)，此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。,外源性激活途徑,藥物依賴途徑 激活纖溶系統(tǒng)的制劑：如鏈激酶(streptokinase，SK)和尿激酶(urokinas