[2019專家共識]常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理專家共識

1、2019專家共識常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉管理專家共識,康紅燦 2019.08,5,常見內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法,4,術(shù)后管理,3,常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,2,常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備,1,常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件,（一） 常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件,硬件設(shè)施: 1.急救車，供擺放急救藥品和除顫儀等急救設(shè)備。 2.功能完善的麻醉機(jī)，并有相應(yīng)的供氣系統(tǒng)，建議麻醉機(jī)配置空氣氣源； 3.麻醉監(jiān)護(hù)儀應(yīng)具備監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳以及體溫等常規(guī)功能，建議配置有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測模塊; 4.胃鏡專用面罩、鼻罩、鼻咽通氣道、喉罩等專項氣道工具，以及氣管插管用具. 5.獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室

2、,（一） 常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉的實施條件,人力配置: 1.麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。 2.每個診療單元配備1名麻醉科住院醫(yī)師，每23個診療單元配備1名麻醉科護(hù)士，協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理。 3.麻醉恢復(fù)室的麻醉護(hù)士數(shù)量與床位比不小于12，協(xié)助完成術(shù)后恢復(fù)和隨訪等。 4.建議從事消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士相對固定，以保證流程的穩(wěn)定性和麻醉安全性。 麻醉藥品管理 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，分別建立適合門診患者和住院患者內(nèi)鏡診療的毒麻藥品使用管理制度。,（二）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備,1.評估、宣教： 所有患者應(yīng)在完成術(shù)前檢查后前往麻醉門診評估。 由主治醫(yī)師（含

3、）以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師按照麻醉前評估, 重點(diǎn)關(guān)注困難氣道、反流誤吸的風(fēng)險，高齡及嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)做相關(guān)系統(tǒng)檢查。 依據(jù)評估結(jié)果選擇麻醉方式，簽署麻醉知情同意書，告知麻醉注意事項，指導(dǎo)患者術(shù)前用藥并建議咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師（如心血管藥物、抗凝藥物、糖尿病藥物的使用等），解答患者及家屬的相關(guān)問題。 2.禁飲禁食： 消化內(nèi)鏡手術(shù)前禁食至少8 h，禁飲至少2 h，對胃排空無異常的患者，推薦治療前2 h適量飲用碳水化合物1，胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備要求請參照有關(guān)消化內(nèi)鏡手術(shù)指南2。 存在上消化道梗阻、胃排空障礙、胃食管反流等特殊患者，則應(yīng)延長禁飲禁食時間，必要時需術(shù)前胃腸減壓。,（二）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備,3.

4、現(xiàn)場核對再評估：當(dāng)日由實施消化內(nèi)鏡手術(shù)和麻醉的醫(yī)師及護(hù)士三方共同核實患者身份和內(nèi)鏡手術(shù)方式，確認(rèn)無誤后方可實施麻醉及消化內(nèi)鏡手術(shù)。 4.麻醉相對禁忌證：麻醉的相對禁忌證主要包括ASA 級及以上、重要器官功能障礙如近期心?；蚰X梗、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、重要器官功能失代償、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重肺部感染或上呼吸道感染等。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,1.麻醉方法 （1）中度鎮(zhèn)靜：患者神智淡漠、有意識、對語言和觸覺刺激有反應(yīng)，無需氣道干預(yù)，心血管功能可維持。中度鎮(zhèn)靜能降低患者的恐懼，減少不良事件的發(fā)生。主要適用于ASA 到級、能夠合作的患者。 （2）深度鎮(zhèn)靜麻醉：使患者嗜睡或意識消失但保留

5、自主呼吸的淺麻醉。有發(fā)生呼吸抑制的可能，應(yīng)監(jiān)測呼吸并采用適合消化內(nèi)鏡的輔助給氧及通氣設(shè)備，如胃鏡專用面罩、鼻咽通氣道、鼻罩（小號面罩可作為成人鼻罩）等。主要適用于呼吸功能儲備良好的患者和氣道可控性強(qiáng)的手術(shù)。 （3）氣管插管全身麻醉：適用于操作時間長、有潛在誤吸風(fēng)險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,2.麻醉藥物 （1）鎮(zhèn)靜藥：可選擇咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖以及右美托咪定。 （2）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：可選擇芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及納布啡。 （3）全麻藥：可選擇依托咪酯或丙泊酚。 （4）肌肉松弛藥：一般情況可選擇羅庫溴銨或維庫溴銨。對于肝腎功能異常的患者可選用

6、順式阿曲庫銨。,3.麻醉實施 （1）中度鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為目標(biāo)的中度鎮(zhèn)靜方案，咽喉部噴灑表面麻醉劑或者含服利多卡因凝膠后靜脈給予舒芬太尼0.1 gkg，咪達(dá)唑侖12 mg；術(shù)中可根據(jù)患者及手術(shù)情況酌情調(diào)整劑量。也可采用咽喉部表面麻醉復(fù)合小劑量瑞芬太尼滴定法給藥或靜脈泵注右美托咪定等其他方法。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,3.麻醉實施 （2）深度鎮(zhèn)靜麻醉 靜脈推注：自主呼吸下充分吸氧去氮（810 Lmin，35 min），靜脈給予舒芬太尼0.10.2 gkg，或瑞芬太尼0.40.6 gkg，每25分鐘追加1020 g，或納布啡0.1 mgkg，復(fù)合使用丙泊酚達(dá)到深度鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)。 靶控輸注：舒

7、芬太尼0.10.15 gkg，設(shè)定丙泊酚效應(yīng)室靶濃度為1.0 gmL，2 min后靶濃度遞加0.5 gmL，直到睫毛反射消失，內(nèi)鏡插入后適當(dāng)降低丙泊酚TCI濃度維持麻醉?？捎帽捶?.52.0 gmL復(fù)合瑞芬太尼0.752.0 ngmL至目標(biāo)效應(yīng)室靶濃度。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,3.麻醉實施 （3）氣管插管全身麻醉：適用于操作時間長、有潛在誤吸風(fēng)險及可能影響氣體交換的消化內(nèi)鏡手術(shù)，如ERCP、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）、上消化道ESD和EUS。針對反流誤吸發(fā)生率高的患者，推薦使用快速順序誘導(dǎo)加環(huán)狀軟骨壓迫法，也可在視頻喉鏡輔助下行側(cè)臥位氣管插管

8、。 麻醉誘導(dǎo)可采用靜脈注射：咪達(dá)唑侖12 mg，舒芬太尼0.40.6 gkg，丙泊酚1.52.5 mgkg，羅庫溴銨0.61.0 mgkg。麻醉維持可采用靜吸復(fù)合全身麻醉，也可采用全憑靜脈麻醉。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,4.麻醉監(jiān)測 （1）常規(guī)監(jiān)測項目：無創(chuàng)血壓監(jiān)測，特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定）需有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；心電監(jiān)護(hù)；氧合監(jiān)測；監(jiān)測患者血氧飽和度（SpO2），并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束完全清醒后。 （2）建議監(jiān)測項目：PETCO2；該方法可在患者SpO2下降前發(fā)現(xiàn)窒息和低通氣狀態(tài)。 （3）可選監(jiān)測項目： 有創(chuàng)血壓監(jiān)測。體溫監(jiān)測：長時間的消化內(nèi)鏡手術(shù)麻醉監(jiān)測體溫，這對小兒及危

9、重患者尤為必要。,（三）常見消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉管理,5.液體管理：對于行腸道準(zhǔn)備或禁飲禁食時間過長，麻醉前有脫水趨勢的患者，誘導(dǎo)前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，以防發(fā)生循環(huán)衰竭；有大出血可能的患者，建議采用18 G以上的套管針開放靜脈通路。對操作時間較長（4 h）的手術(shù)，建議留置導(dǎo)尿管。 6.常見并發(fā)癥： （1）麻醉相關(guān)并發(fā)癥 反流誤吸： 上呼吸道梗阻： 喉痙攣： 呼吸抑制： 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥： （2）內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：1.術(shù)中出血：2.消化道穿孔：3.氣體相關(guān)并發(fā)癥：主要包括皮下氣腫、縱隔積氣、氣胸及氣腹等。,（四）術(shù)后管理,對于氣管插管的患者，在麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)下，按常規(guī)拔管。對于麻醉后出現(xiàn)的惡心、嘔吐，給予對

10、癥處理。術(shù)后疼痛常見于術(shù)后創(chuàng)面、腹腔積氣、胃腸脹氣、胃腸持續(xù)痙攣等，予以相應(yīng)處理。 1.離監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)：患者通氣、氧合和血液動力學(xué)指標(biāo)正常，無呼吸抑制的風(fēng)險，意識清楚或者恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)的水平。建議采用改良的Aldrete評分作為評估離室的標(biāo)準(zhǔn)。危重患者必要時應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室。,（四）術(shù)后管理,（四）術(shù)后管理,PADS評分量表,注：滿分10分，評分9分的患者可以出院。,（四）術(shù)后管理,2.術(shù)后隨訪： 消化內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)束24 h內(nèi)應(yīng)積極隨訪，了解患者是否出現(xiàn)麻醉或手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，必要時積極配合主管醫(yī)師并及時處理相關(guān)并發(fā)癥。,(五)常見內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法,1.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（）: （1）上消化道ESD手

11、術(shù)術(shù)中沖洗液和出血會增加誤吸風(fēng)險，應(yīng)首選氣管插管全身麻醉。少部分簡單易行者（如操作簡單、操作時間短、患者可耐受）可在中度鎮(zhèn)靜下由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成；深度鎮(zhèn)靜麻醉發(fā)生誤吸的風(fēng)險較高，需謹(jǐn)慎選擇。 （2）下消化道ESD手術(shù)一般可在深度鎮(zhèn)靜麻醉或中度鎮(zhèn)靜下完成，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大的可酌情使用喉罩或行氣管插管全身麻醉，有利于穿孔、腹腔脹氣等并發(fā)癥的防治。,(五)常見內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法,超聲內(nèi)鏡（）和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿 刺抽吸術(shù)（）: （1）中度鎮(zhèn)靜：行EUS檢查較為推薦的方法。 （2）氣管插管全身麻醉：超聲內(nèi)鏡下治療（如超聲內(nèi)鏡下囊腫穿刺引流），建議行氣管插管全身麻醉；操作時間預(yù)計較長或評估患者有困難

12、氣道、通氣供氧有風(fēng)險，或有反流的問題，也建議行氣管插管全身麻醉。 （3）深度鎮(zhèn)靜麻醉：若病變位于食管下段胃，或行大探頭EUS，可由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師行深度鎮(zhèn)靜麻醉，建議謹(jǐn)慎選擇。,(五)常見內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法,內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（ ）、硬化治療（）: （1）氣管插管全身麻醉：對于小兒、有嚴(yán)重腹水、活動性出血、困難氣道、操作不耐受等情況的患者，建議在氣管插管全身麻醉下施行內(nèi)鏡治療。 （2）中度鎮(zhèn)靜：能良好合作、ASA至級的患者可選中度鎮(zhèn)靜。 （3）深度鎮(zhèn)靜麻醉：對于已行胃鏡檢查，明確食管、胃、十二指腸無活動性出血的靜脈曲張患者可以謹(jǐn)慎選擇深度鎮(zhèn)靜麻醉下施行內(nèi)鏡下治療，但需由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師施行，

13、并備齊緊急氣管插管設(shè)備，建議配備可視喉鏡。,(五)常見內(nèi)鏡手術(shù)麻醉方法,ERCP： （1）氣管插管全身麻醉：氣管插管全身麻醉是最安全的方法，尤其是對于小兒（年齡12歲）、重度肥胖（BMI35 kgm2）、消化道出血、反流誤吸風(fēng)險高、預(yù)計操作復(fù)雜手術(shù)時間過長（超過2 h）、呼吸道梗阻或十二指腸梗阻以及合并嚴(yán)重疾?。喝绺斡不?、腹水、冠心病心絞痛等患者。 （2）中度鎮(zhèn)靜：可應(yīng)用于ASA分級級、依從性良好的患者，但會導(dǎo)致部分患者不能耐受和迷走反射的發(fā)生率高。 （3）深度鎮(zhèn)靜麻醉：對于不接受中度鎮(zhèn)靜或不能配合的患者，在全身狀態(tài)穩(wěn)定且呼吸功能儲備良好、側(cè)臥位下手術(shù)且手術(shù)相對簡短的情況下，可由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在必要的輔助通氣條件下謹(jǐn)慎實施。,經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（ ）賁門失弛緩癥,通常采用氣管插管全身麻醉： 麻醉誘導(dǎo)前使用大鉗道內(nèi)鏡行食管胃十二指腸檢查并吸除食物殘留，如仍有較多固體殘渣無法清除，應(yīng)推遲手術(shù)。手術(shù)麻醉