經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)ppt課件

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),撫寧縣人民醫(yī)院外三科,單小輝,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械 常用的器械包括超聲或線設(shè)備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴(kuò)張設(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。,24 fr,20.8 fr (wc 14 fr),腎鏡,的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 手術(shù)適應(yīng)證（一）腎結(jié)石;開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石;有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;體外沖擊波碎石(eswl)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合處理);輸尿管上段4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑1.5;,輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲,無效或輸尿管鏡手術(shù)失敗;各種梗阻性或不明原因的腎積水;手術(shù)后上尿路梗阻,感染積膿;腎

2、結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部()狹窄;孤立腎合并結(jié)石梗阻; 移植腎合并結(jié)石梗阻; 馬蹄腎合并結(jié)石梗阻; 糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)。,手術(shù)適應(yīng)證（二）,手術(shù)禁忌癥全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;脊柱嚴(yán)重后凸畸形,不能俯臥者;嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;極度肥胖,腰部皮腎距離超過20以上,建立皮腎通道有困難者;服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進(jìn)行手術(shù)。,隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展,臨床手術(shù)經(jīng)驗不斷豐富,亦由于經(jīng)皮腎通道細(xì)小,對腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握,基本上減少了術(shù)中大出血的危險。因

3、此,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,較傳統(tǒng)適應(yīng)證更廣泛,逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。,術(shù)前準(zhǔn)備（一）常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項及尿細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。控制尿路感染：若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,術(shù)前準(zhǔn)備（二）影像學(xué)檢查超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點的設(shè)計和選擇提供依據(jù)。線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與

4、結(jié)石的關(guān)系。其他檢查:不顯影,可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行三維重建幫助定位。,穿刺點和皮腎通道的設(shè)計（一）完全俯臥位,穿刺點設(shè)計在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi), 重點考慮接近腎臟和接近結(jié)石,選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。通道很小,在穿刺擴(kuò)張皮腎通道時較少撕裂血管,術(shù)中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點為穿刺點,穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約3060方向進(jìn)針,從中盞后排腎盞入路。,穿刺點和皮腎通道的設(shè)計（二）皮膚至腎臟的通道和放置的peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速從鞘中流出,也便于氣壓彈道碎石后

5、碎裂結(jié)石沖出。對于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石,僅建立一條皮腎通道,碎石取石及手術(shù)操作較慢,結(jié)石清除受限制，可根據(jù)實際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進(jìn)行多通道碎石取石,能加快手術(shù)速度和增加清除率。常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液,經(jīng)尿道將56輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂,留置并固定在尿道外,術(shù)中注入生理鹽水或造影劑。,手術(shù)及操作具體步驟,主要手術(shù)操作步驟簡化為:穿刺沿導(dǎo)絲擴(kuò)張為1416的皮腎通道,留 置相應(yīng)的擴(kuò)張鞘在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù),穿 刺,超聲、x線、ct引導(dǎo) 后組腎盞口進(jìn)針,穿 刺,穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結(jié)石或者需同時處理輸尿管上段結(jié)

6、石及upj狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。,kub,ivu,自上方入路 肋下,結(jié)石上方入路 肋下,結(jié)石中段入路,ivu,ivu,結(jié)石下段入路,kub,ivu,plain,雙入路,ivu,定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道（一）,定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道（二）,擴(kuò)張操作注意以下幾點:由手術(shù)者操作, 助手協(xié)助固定導(dǎo)絲和遞送。筋膜擴(kuò)張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。筋膜擴(kuò)張管來回旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn),使筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定的深度。筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定深度,應(yīng)有尿液或液體流出。必要時從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水,使筋膜擴(kuò)張器有液體流出?；蜷g歇光透視監(jiān)測,保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確。留置14或16peelaway鞘,

7、形成經(jīng)皮腎道。,輸尿管鏡碎石取石 從14或16peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對結(jié)石進(jìn)行碎石取石。保持視野清晰整個手術(shù)過程必須保持視野清晰。細(xì)致檢查應(yīng)轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡的角度,向各個方向的腎盞進(jìn)行觀察, 輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞,還可以到達(dá)輸尿管上段,便于仔細(xì)檢查。,碎石與取石根據(jù)術(shù)前的線照片,確定結(jié)石的位置、大小,轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡尋找結(jié)石，進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石。對破碎的結(jié)石,稍大的用輸尿管取石鉗取出;細(xì)小的碎石,利用逆行導(dǎo)管和灌注泵的加壓沖洗,從peelaway塑料薄鞘中沖洗出來, 結(jié)石清除后, 順行放置雙管。留

8、置1416的微創(chuàng)造瘺管或硅膠導(dǎo)管引流。對因角度太大,輸尿管硬鏡擺動無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石,可用注射器加壓沖出,如確不能沖出,不必強(qiáng)行取出,以后可配合處理。對損傷出血明顯,全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)的,應(yīng)及時終止手術(shù), 待二期取石。,碎石和吸石,碎石和吸石,碎石和吸石,術(shù)前x片： 左腎多發(fā)結(jié)石,術(shù)后效果,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前,第一次 pcnl,第二次pcnl,術(shù)前,術(shù)后,的并發(fā)癥預(yù)防和處理 并發(fā)癥種類主要有:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。,術(shù)中出血 一般術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術(shù)野會模糊不清,如果

9、經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時終止手術(shù).經(jīng)peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,出血一般可自行停止。待35后二期取石。,腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷重在預(yù)防,關(guān)鍵在于操作時動作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥,只要不是十分嚴(yán)重,出血不多,可小心操作,繼續(xù)取石。術(shù)后置雙輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的。如果損傷較大,出血明顯,應(yīng)及時終止手術(shù),經(jīng)peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,加強(qiáng)止血處理,待出血停止,57后再次手術(shù)。,術(shù)中寒顫、發(fā)抖除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外,要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液,即菌血癥或毒血癥的可能。術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使

10、用抗生素,術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時,應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力,間歇拔出鏡子或換大一號的管鞘以排水減壓。出現(xiàn)顫抖,可推注地塞米松1020。天氣寒冷或冬季時,注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖。,鄰近臟器損傷 主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)機(jī)會不大,但如不警惕,可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確,入針和擴(kuò)張寧淺勿深。盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器。在穿刺中、上組腎盞時,應(yīng)在呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會。術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。,擴(kuò)張器的副反應(yīng),鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷,尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周,

11、也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收。大量須作腎周引流,術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙管,可明顯減少尿外滲發(fā)生。腎積水嚴(yán)重的病例,術(shù)后如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術(shù)后710拔管。術(shù)后超檢查,如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū),可穿刺抽液或置引流管。,術(shù)后出血 （一）輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致,適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解。如不緩解甚至加?造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固, 可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。,術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血,可在200500以上,多發(fā)生于術(shù)后812,病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史,本次術(shù)中損傷出血較明顯,伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛,膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制動、抗休克處理,清理膀胱血塊,沖洗膀胱。如出血不能控制,應(yīng)及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞,可收到立竿見影的效果。