高血壓合理用藥病例分析

1、高血壓合理用藥病例分析,內(nèi)容提要,2011年5月 2010版,一、中國高血壓防治指南2010解析,我國人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每個(gè)成人中就有人患高血壓；估計(jì)目前全國高血壓患者至少億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 高血壓是我國人群腦卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎深A(yù)防心腦血管疾病的發(fā)病及死亡。 我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)是；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。,2010年中國高血壓防治指南要點(diǎn),一、中國高血壓防治指南

2、2010解析,CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。 高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。 高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體質(zhì)量，有利于預(yù)防和控制高血壓。 關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。,2010年中國高血壓防治指南要點(diǎn),高血壓水平分類和

3、定義,一、中國高血壓防治指南2010解析,注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,一、中國高血壓防治指南2010解析,一、中國高血壓防治指南2010解析,注：TC:總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；ABI：踝臂血壓；BMI:體質(zhì)指數(shù)；PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,一、中國高血壓防治指南2010解析,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,注：1級(jí)高血壓：SBP140159mmHg和

4、（或）DBP9099mmHg，2級(jí)高血壓：SBP160179mmHg和（或）DBP100109mmHg，3級(jí)高血壓：SBP180mmHg和（或）DBP110mmHg,初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序,初診高血壓,評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患,生活方式干預(yù),高危、很高危,中危,低危,立即開始藥物治療,監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月,監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月,多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè),多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè),收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,收

5、縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),非藥物治療（生活方式干預(yù)）,在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。 生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：,減少鈉鹽攝入 增加鉀鹽攝入 控制體質(zhì)量 戒煙；不過量飲酒 體育運(yùn)動(dòng) 減輕精神壓力 保持心理平衡,一、中國高血壓防治指南2010解析,高血壓非藥物治療措施及效果,一、中國高血壓防治指南2010解析,常用降壓藥物的臨床選擇,一、中國高血壓防治指南2010解析,一、中國高血壓防治指南2010解析,注

6、：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB:血管緊張素受體拮抗劑,常用降壓藥物的臨床選擇,藥物治療開始后患者的隨診流程圖,開始抗高血壓藥物的治療,治療后達(dá)到降壓目標(biāo),很高危及高危,中危及低危,1、每1個(gè)月隨診1次 2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素 3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施,1、每23個(gè)月隨診一次 2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素 3、強(qiáng)化改善生活方式的各種措施,1、增加隨訪次數(shù) 2、若治療后無反應(yīng)改用另一種藥物或加用小劑量的另一類藥物 3、若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥 4、更加積極認(rèn)真地改善生活方式,治療13個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo),有明顯不良反應(yīng),1、改用另一類藥物

7、或其他類藥物的聯(lián)合治療 2、減少劑量，加用另一類藥物,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,單藥治療,確診高血壓,聯(lián)合治療,血壓160/100mmHg或低?；颊?血壓160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高位患者,第一步,第二步,第三步,C,A,D,B,C+A,A+D,C+D,C+B,F,C+A,A+D,C+B,C+D,F,C+D+A,C+A+B,A+D+,C+D+A,C+A+B,A+D+,可再加其他降壓藥，如可樂定等,注：A: ACEI或ARB; B：受體阻滯劑；C: CCB; D:噻嗪類利尿劑； ：受體阻滯劑；F: 低劑量固定復(fù)方制劑,高血壓合并血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和L

8、DL-C值及其目標(biāo)值,注：CHD: 冠心病，TC:總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； 危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)見2007年版中國成人血脂異常防治指南,一、中國高血壓防治指南2010解析,二、指南更新要點(diǎn),（一）、增加對(duì)血壓變異性的監(jiān)測(cè),二、指南更新要點(diǎn),（二）、將合并糖尿病患者劃為很高危人群,（三）、強(qiáng)調(diào)選用可以控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物高 血壓治療目標(biāo)調(diào)心腦獲益（因人而異）,主要目標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管發(fā)病率死亡率。,二、指南更新要點(diǎn),（四）、個(gè)體化降壓目標(biāo)、降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn),二、指南更新要點(diǎn),（四）、個(gè)體化降壓目標(biāo)、降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn),關(guān)注藥物穩(wěn)定性指標(biāo)： 谷峰比值 平滑指數(shù)

9、有效控制晨峰血壓波動(dòng),二、指南更新要點(diǎn),小劑量：小劑量開始根據(jù)需要，逐步增加劑量 ； 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：每日給藥一次，有效平穩(wěn)控制 24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間 血壓； 聯(lián)合應(yīng)用：增加降壓效果，減少不良事件； 個(gè)人化：根據(jù)患者情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承 受力，選擇適合患者的降壓藥。,(五)、降壓治療原則,二、指南更新要點(diǎn),C , D：一般高血壓；老年高血壓等 ； A ：伴代謝異常（糖尿病，腎病，血脂等）； -B：伴心絞痛，心動(dòng)過速； 優(yōu)化聯(lián)合方案： C+A（ACEI,ARB） C+B A+D C+D,（六）、大多需要兩種以上藥物,三、典型案例分析,患者，男性，70歲，高血

10、壓、冠心病、慢性心功能 不全。 處方：尼群地平10mg，口服，每日三次；福辛普 利10mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5mg，口 服，每日一次。 三周后隨訪，血壓140/76mmHg，HR82次/分；活 動(dòng)后氣急。,案 例 1,三、典型案例分析, 2009年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用受體阻滯劑。 二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對(duì)心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對(duì)禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長(zhǎng)效制劑，并聯(lián)合使用受體阻滯劑。.,分 析,三

11、、典型案例分析,患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史， 高脂血癥，曾查出餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。 長(zhǎng)期服用倍他樂克25mg每日二次+氫氯噻嗪25mg每 日二次，血壓：150-170/80-90mmHg波動(dòng)。 頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；24 小時(shí)尿蛋白定量186mg。,案 例 2,三、典型案例分析, 該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期合用大劑量受體阻滯劑與利尿劑對(duì)糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。而且，受體阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。 鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對(duì)于

12、老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。 .,分 析,三、典型案例分析,患者，男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、2型糖 尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。 既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。目前服用藥物 貝那普利10mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20mg， 每日兩次；替米沙坦40mg，每日一次；可樂定 75g，每日三次。 血壓仍在160170/7080m

13、mHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫。,案 例 3,三、典型案例分析, ONTARGET研究顯示，對(duì)于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優(yōu)于單用ACEI或ARB，但不良反應(yīng)的危險(xiǎn)增加255%。基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。該患者沒有必要同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物。 糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達(dá)標(biāo)，須加用小劑量利尿劑。 診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140145/6570mmHg。

14、 .,分 析,三、典型案例分析,患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動(dòng)于140160/80 110mmHg。 近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達(dá)帕胺 2.5mg，口服，每日一次。 反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/L。,案 例 4,三、典型案例分析,在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪 5 mg。在使用復(fù)方制劑時(shí)，再加用利尿劑則會(huì)加重低血鉀等不良反應(yīng)。 診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達(dá)帕胺的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降

15、至140/85mmHg，血鉀 3.8mmol/L。,分 析,三、典型案例分析,患者，男性，47歲，高血壓6年。 長(zhǎng)期服用卡托普利25mg，每日兩次；尼群地平10mg，每 日一次。每天上午測(cè)血壓均在140/90mmHg以下。 近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí) 平均血壓為144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg。晝 夜節(jié)律小時(shí)，血壓波動(dòng)大，上午811點(diǎn)血壓在115135/7 85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨、 血壓）均控制不佳。,案 例 5,三、典型案例分析, 動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢(shì)之一是能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。

16、該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。 使用中短效降壓藥物，每日至少服藥23次，血壓控制可相對(duì)平穩(wěn)。對(duì)于該患者應(yīng)盡可能選用長(zhǎng)效藥物。,分 析,三、典型案例分析,患者，男性，76歲，因“胸痛2小時(shí)”急診就診。 追問病史，患者長(zhǎng)期未測(cè)血壓。2天前，偶測(cè)血壓 210/110mmHg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；醫(yī)師給予三種降壓藥物 聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大。 急診當(dāng)日患者感頭暈不適，測(cè)血壓110/60mmHg，之后于排 便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測(cè)血壓 66/40mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌 梗死，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后病情好轉(zhuǎn)。,案 例 6,三、典型案例分析,這樣的病例在臨床并不罕見。強(qiáng)烈警示臨床醫(yī)師降壓不能操之過急，尤其對(duì)于老年患者。過快降壓會(huì)導(dǎo)致重要器灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。,分 析,三、典型案例分析,患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。 甘