醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持課程--心肺腦復(fù)蘇CPCR.ppt

1、北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科 秋爽,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,概 念,心肺復(fù)蘇術(shù)（ CPR）是針對心跳、呼吸驟停 所采取的急救措施。即用胸外按壓的方法形成暫時的人工循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸最終恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，達到搶救生命的目的 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)包括基本生命支持（BLS）和高級生命支持（ALS）,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展,20世紀(jì)60年代：口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體外電擊除顫 20世紀(jì)70年代：高級生命支持 20世紀(jì)80年代：腦復(fù)蘇被推至復(fù)蘇學(xué)前沿,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展,1992年美國心臟協(xié)會AHA提出 “生存鏈”概念 早期識別求救（EMS) 早期CPR 早期電除顫 早期ALS,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展,1

2、998年體外自動除顫器AED “2000國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南(ECC)”包括心肺復(fù)蘇術(shù)、體外自動除顫、心血管急癥處理、對急救人員的培訓(xùn)等 20005年國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會（ILCOR）和美國心 臟協(xié)會（AHA）對原指南進行重新修訂,2005心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,新指南刊登在2005年12月的循環(huán)雜志 關(guān)注的重點問題是提高復(fù)蘇成功率 重點強調(diào)有效不間斷胸外按壓的重要意義 建議淡化CPR中用藥的重要性,強調(diào)BLS重要性,心肺復(fù)蘇相關(guān)概念,暈厥 昏迷 心臟驟停 猝死,心肺復(fù)蘇相關(guān)概念,暈厥 共同點：意識消失 不同點 一過性 不需要干預(yù)自動恢復(fù),昏迷 共同點：意識消失 不同點 時間更長 往往

3、需要干預(yù),心臟驟停,心臟排血功能的突然停止 原因：心臟病或非心臟病 時間：不能預(yù)測 病理生理改變： 缺血、缺氧 酸中毒（呼吸性、代謝性） 電解質(zhì)紊亂,心臟驟停時間與癥狀和體征的關(guān)系,心臟驟停時間 3秒鐘 4秒鐘 5-10秒鐘 15-20秒鐘 20-30秒鐘 30秒鐘 35-45秒鐘 60秒鐘 1-2分鐘 4-6分鐘 10分鐘后,病人癥狀與體征 感到頭暈 出現(xiàn)黑朦 發(fā)生昏厥 產(chǎn)生阿-斯綜合癥 呼吸停止 陷于昏迷狀態(tài) 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 腦細胞發(fā)生不可逆損性損害 腦組織基本死亡,猝死,定義： 指外表健康或非預(yù)期死亡的人，在外因或無外因的作用下突然和意外地發(fā)生非暴力性死亡 發(fā)病到死亡的

4、時間：1小時 特點：不能預(yù)測 病因：80%是心臟病，在心臟病中 80%是冠心病，在冠心病中 80%是心律失常，在心律失常中 80%是室性心律失常（VT、VF）,呼吸驟停,呼吸驟停： 溺水 藥物過量 卒中 電機傷 會厭炎 窒息 吸入煙霧 創(chuàng)傷 氣道異物阻塞 各種昏迷等,各種臟器對缺氧的耐受能力,大腦 小腦 延腦 心肌、腎小管 肝 肺,46分鐘 1015分鐘 2025分鐘 30分鐘 12小時 2小時,時間與成功率,4分鐘 50% 56分鐘 10% 6分鐘 4% 10分鐘幾乎無存活可能 只要獲得正常血供的2025%，就不會 造成功能上的嚴(yán)重損害，復(fù)蘇越早存活率越高,心臟驟停的臨床表現(xiàn),意識突然喪失

5、大動脈搏動消失 心音消失 呼吸異常至停止： 蒼白紫紺末梢循環(huán)衰竭 瞳孔散大，對光反應(yīng)消失,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),室顫或無脈室速（VF/VT） 心室靜止（室性停搏） 無脈性電活動PEA（電機械分離）,室速,室顫,基本生命支持BLS,評估 啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng) EMS 實施 開放氣道 人工呼吸 胸外按壓 電擊除顫,評估,意識:輕搖患者問你怎么了 頸動脈搏動:以患者喉結(jié) 為定點標(biāo)志,示指和中指沿甲 狀軟骨向側(cè)下方滑動2-3cm,至 胸鎖乳頭肌凹 陷處 呼吸： 看胸部有無起伏 感覺有無空氣流動 聽有無氣流聲音 評估10秒,搶救體位,放置體位：仰臥于硬的平面上，頭、頸、軀干無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè) 急救

6、者的位置：位于患者胸部一側(cè),A 打開氣道,仰頭抬頦法 搶救者左手掌根放在病人前額處，用力下壓使頭部后仰，右手的手指與中指并攏放在病人下頦骨處,向上抬起下頦,操作時要注意手指不要壓迫病人頸前部頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折的病人,A 打開氣道,托頜法 搶救者在病人頭側(cè)，前肘位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前。同時，使頭部后仰，兩手拇指可將下唇下推，使口腔打開。頭部后仰的程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直, 口對口人工呼吸,每次吹氣：2口 每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg） 每次吹氣時間：應(yīng)達到秒，并見胸部起伏,人工呼吸并發(fā)癥

7、,胃脹氣 逆嘔 誤吸 肺炎,關(guān)于口對口人工呼吸的討論,2000年指南中提到了早期可以單純按壓 最近日本學(xué)者提出：對有些患者復(fù)蘇搶救時不需要口對口人工呼吸，兼顧口對口人工呼吸，會影響有效按壓的時間 自我保護,簡易呼吸器,無氧源通氣：潮氣量為10ml/kg（約700 1000ml），或成人球囊擠壓2/3體積，時間達2秒以上 有氧源通氣：吸氧濃度40%，氧氣流量8- 12L/min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg（約400- 600ml）或成人球囊擠壓1/2體積，時間1-2秒 無人工通氣的CPR：不是適宜的，應(yīng)選擇的方法是 按壓通氣配合,簡易呼吸器,C 胸外按壓,按壓部位：胸骨下半段、兩乳連線的

8、中央胸骨處 按壓深度：4-5cm 按壓頻率100次/分 按壓通氣：30:2 5個周期檢查，5秒內(nèi)輪換,方法：一手放置該處，另一手重疊，手臂垂直，雙肩在病人胸骨之上方，以身體的重量垂直往下壓，手不能離開胸骨，按壓與放松時間相等,C 胸外按壓,胸外按壓并發(fā)癥,肋骨骨折 心包積血或壓塞 氣胸 血胸 肺挫傷 肝脾撕裂傷 脂肪栓塞,雙人心肺復(fù)蘇,雙人復(fù)蘇：監(jiān)測頸動脈的搏動評估胸 部按壓的有效性 人工氣道建立后，按壓與通氣不同步，不間斷按壓100次/分，通氣頻率8-10次/分,室顫： 最有效的方法是電除顫，每延遲分鐘，復(fù)蘇成功率下降 7%-10%,D 電擊除顫,D 電擊除顫,能量選擇：單相波360雙相波2

9、00 電極的位置：一個置于胸骨右緣第二肋間，另一個置于心尖部 涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電 安起搏器者電極板應(yīng)離電池10cm,BLS操作流程圖,患者無反應(yīng),開放氣道-檢查生命體征,CPR 30:2直到除顫/監(jiān)測,需除顫-電擊1次,立即連續(xù)5組30:2 CPR,高級生命支持 (ALS ),A 氣管插管 B 正壓通氣 C 循環(huán)藥物 D 鑒別診斷,高級生命支持 (ALS ),心肺復(fù)蘇用藥,目前沒有證據(jù)說明使用藥物可以提高心肺復(fù)蘇的最后成功率（出院存活率）但仍主張及時應(yīng)用升壓藥和抗心律失常藥 腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮能提高早期自主循環(huán)恢復(fù)概率 給藥途徑：首選靜脈給藥，也可氣管內(nèi)給藥 給藥時機：復(fù)

10、蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后、除顫器充電時或除顫后盡早給予，給藥時不應(yīng)中斷CPR,藥物選擇,腎上腺素：1mg, 3-5min一次 血管加壓素：40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍 胺碘酮：300mg，靜注，第2次150mg，24小時2g 利多卡因1- 2mg/min靜點維持 阿托品 碳酸氫鈉 多巴胺(2-10ug/kg min)靜脈滴注,腎上腺素的用法,使用方法：1mg/次，靜脈注射，3-5分鐘重復(fù) 不提倡使用 大劑量腎上腺素(0.1mg/kg) 多次重復(fù)1mg無效時可遞增劑量，如1-3-5mg/次，但效果不肯定 氣管途徑，外周靜脈用量的2-2.5倍，生理鹽水10ml稀釋,腎上腺素的作用,作用 周圍血

11、管收縮，使外周阻力增高，尤其是胸按壓時產(chǎn)生更高的動脈壓。酸中毒時作用降低 作用 興奮心肌，增強心肌興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮性。促進自主心律的恢復(fù)?？蓪?dǎo)致頑固的室性心律失常，可使心肌耗氧增加，心肌缺血加重,血管加壓素,加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心肺復(fù)蘇并存活者內(nèi)源性加壓素水平較高，因此推論外源性加壓素對于心臟驟停的患者可能有益 研究還發(fā)現(xiàn)，在心肺復(fù)蘇期間，加壓素能增加冠脈灌注壓、重要器官血流和腦部氧釋放，由于沒有腎上腺素能激動，因而不增加心肌耗氧和誘發(fā)室顫 40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍,胺碘酮,ARREST 臨床試驗結(jié)

12、果提示胺碘酮可提高復(fù)蘇早期自主循環(huán)恢復(fù)率 CPR- VF/VT-電除顫-CPR-電除顫-腎上腺素-胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后靜點 1-2mg/min 2g/24h 利多卡因1- 2mg/min靜點維持,利多卡因,ALIVE試驗：比較胺碘酮和利多卡因在院 外心臟驟停中輔助除顫的作用 結(jié)果：胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段有明確臨床療效，成功率優(yōu)于利多卡因,胺碘酮的副作用,血壓降低 心率減慢 加重或誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速？ 心臟停搏？,阿托品,阿托品用于心動過緩，對無收縮反應(yīng)的心肌無效 推薦的使用方法：1mg/次，靜脈注射，3-5分鐘重復(fù)，3次 阿托品作用機理：阻斷迷走神經(jīng)

13、對心肌的抑制 對恢復(fù)自主循環(huán)方面沒有顯示出有益。,碳酸氫鈉,原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、苯巴比妥類藥物過量可早用 胸外按壓、除顫、建立人工氣道、輔助呼吸、血管收縮劑無效情況下，才考慮用藥 1mmol/kg起始量，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量,心肺復(fù)蘇中常見錯誤,CPR過程中不能保證氣道通暢 胸外按壓姿勢不正確、間斷、停頓過多 胸外按壓與除顫關(guān)系處理不當(dāng) 不恰當(dāng)?shù)氖褂锰妓釟溻c 過度通氣 ,CPR有效指征,自主心跳恢復(fù)：可觸及大動脈搏動 自主呼吸恢復(fù) 瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng) 面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤 神志:逐漸恢復(fù)，可見眼球活動,手腳開始活動,復(fù)蘇成功后的處理,維持有效循環(huán)呼吸功能 預(yù)防再次心臟驟停 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 防治腦水腫腦復(fù)蘇 防治急性腎衰竭 防治繼發(fā)感染,終止CPR,心跳呼吸停止行CPR 30分鐘 呼吸未恢復(fù) 心電圖呈直線 瞳孔散大固定，對光反應(yīng)消失 深反射活動消失,死亡,臨床死亡 標(biāo)志呼吸心搏停止