第四章 中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院精品課程生理病理 酸堿平衡紊亂ppt課件

1、Acid-base disturbance,第四章 酸堿平衡紊亂,酸堿平衡紊亂：酸堿過負(fù)荷、不足或調(diào)節(jié)障礙致使體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞 如動(dòng)脈血pH7.45或7.35,酸堿平衡：機(jī)體通過調(diào)節(jié)，維持 體液pH值在相對(duì)恒定范圍的過程， 如動(dòng)脈血pH7.35 7.45,第一節(jié) 酸堿物質(zhì)的來源及調(diào)節(jié),體液酸堿物質(zhì)的來源 酸堿平衡的調(diào)節(jié),一、體液酸堿物質(zhì)的來源,酸,能提供H的化學(xué)物質(zhì),如：HCl H2SO4 H2CO3 NH4,揮發(fā)性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮體,堿,能接受H的化學(xué)物質(zhì),如: OH HCO3 Pr

2、 ,來源：,物質(zhì)代謝,氨基酸 脫氨基,金屬元素氧化產(chǎn)物,二、酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液的緩沖作用 肺的調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用 腎的調(diào)節(jié),細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,血液的緩沖作用,緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩 沖酸或堿能力的混合溶液體系。,H2CO3 H HCO3,弱酸,共扼堿,NaHCO3 H2CO3,Na2HPO4 NaH2PO4,NaPr Hpr,KHPO4 KH2PO4,KHCO3 H2CO3,Hb(O2) HHb(O2),H2PO4 - H HPO4 2-,HPr H Pr -,肺的調(diào)節(jié),肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對(duì)恒定,組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用,組織

3、細(xì)胞,腎臟的調(diào)節(jié),腎臟通過排酸（H或固定酸）以及重吸收堿（HCO3）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié),近曲小管和集合管泌H、重吸收HCO3,Na,毛細(xì)血管 近曲小管上皮細(xì)胞腎小管腔,集合管上皮細(xì)胞 毛細(xì)血管,H2OCO2,H2CO3,谷氨酰胺酶,NH4+,尿胺的形成,Na,HCO3,H+,H2CO3,H,Cl ,毛細(xì)血管 近曲小管上皮細(xì)胞 腎小管腔,集合管上皮細(xì)胞 毛細(xì)血管,NH3,NH3,NH4+,第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo),酸堿平衡紊亂的分類 常用檢測指標(biāo)及其意義,一、酸堿平衡紊亂的分類,血液正常pH范圍：7.357.45 HCO3-/H2CO3=20/1 H2CO3 呼吸性酸中毒 血液pH酸

4、中毒 HCO3- 代謝性酸中毒 H2CO3 呼吸性堿中毒 血液pH堿中毒 HCO3- 代謝性堿中毒,二、反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo),pH值,動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽(SB/AB),緩沖堿(BB),堿剩余(BE),陰離子間隙(AG),pH值和H離子濃度,7.40 (7.357.45),判斷是否存在酸堿平衡紊亂 不能確定酸堿平衡紊亂的類型,動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2),是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力,反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比,正常值：40mmHg(33-46),PaCO2 呼酸或代償后的代堿 PaCO2 呼堿或代償后的代酸,標(biāo)

5、準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate,SB） 全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3- 含量,正常值：24mmol/L(22-27),SB 代酸或腎代償后的呼堿 SB 代堿或腎代償后的呼酸,實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB),隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測得的HCO3-含量,緩沖堿（buffer base, BB）,包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。,正常值：45-52mmol/L (48), 堿剩余（base excess，BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量,正常值：-3.0

6、 3.0mmol/L,反映代謝性因素的變化 BE負(fù)值 代謝性酸中毒 BE正值 代謝性堿中毒,用酸滴定，正值，堿過多 用堿滴定，負(fù)值，酸過多,陰離子間隙（anion gap, AG）,血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值,Na,UC,Cl-,HCO3-,AG,AG UA UC,Na (Cl-HCO3-),140(104 24),12mmol/L （10-14）,UA,AG 16mmol/L AG增高型代謝性酸中毒 磷酸鹽/硫酸鹽/乳酸/酮體 水楊酸/甲醇中毒,常用指標(biāo)的意義,pH 酸堿度 PaCO2 AB SB BB BE AG 代謝性酸中毒,呼吸性因素,代謝性因素,第三節(jié) 單純性酸堿平衡

7、紊亂,代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒,一、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,概念： ECF H+和/或HCO3- 丟失引起血漿 HCO3- 為特征的酸堿平衡紊亂,原因和機(jī)制：,代謝性酸中毒的分類,AG增高型代謝性酸中毒 AG正常型代謝性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮癥/水楊酸酸中毒 腎功能障礙,輕/中度腎衰 腎小管酸中毒 CA抑制劑 含氯酸性鹽,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用 肺的代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用,血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖調(diào)節(jié),血液的緩沖,H+,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺

8、,H Buffer- HBuf,緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗,2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用,外周化學(xué)感受器,肺的調(diào)節(jié),H,呼吸中樞 興奮,呼吸頻率幅度,CO2排出,作用迅速強(qiáng)大，30分鐘見效，12-24小時(shí)達(dá)高峰 最大極限：PaCO210mmHg,Pa CO2,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天達(dá)高峰 效率高，作用持久 由腎臟疾病引起者代償作用差,常用指標(biāo)的變化趨勢,原發(fā)性變化：SB AB BBBE負(fù)值 pH 繼發(fā)性變化：Pa CO2 AB

9、SB 血K,代酸對(duì)機(jī)體的影響,防治原則,防治原發(fā)病 糾正水/電解質(zhì)紊亂(血鉀、血鈣) 恢復(fù)血容量 改善腎功能 堿性藥物的應(yīng)用 輕癥口服補(bǔ)堿(碳酸氫鈉) 重癥血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)堿、量宜小不宜大,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念： CO2 排出障礙/吸入引起血漿H2CO3 為特征的酸堿平衡紊亂,原因和機(jī)制：,呼吸性酸中毒的分類,急性呼吸性酸中毒 急性氣道阻塞 急性心源性肺水腫 中樞/呼吸肌麻痹引起的呼吸暫停 慢性呼吸性酸中毒 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺廣泛纖維化 肺不張,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用,細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),作用迅速

10、緩沖作用有限 不能完全代償,CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天達(dá)高峰 效率高，作用持久 輕/中度慢性呼酸可能代償,常用指標(biāo)的變化趨勢,原發(fā)性變化：PaCO2 pH BE負(fù)值 ABSB 繼發(fā)性變化： SB AB BB,呼酸對(duì)機(jī)體的影響,呼酸對(duì)機(jī)體的影響,防治原則,防治原發(fā)病 去除呼吸道梗阻 興奮呼吸中樞 使用人工呼吸器 改善通氣功能，PaCO2 慎用人工呼吸器 腎功能正常者慎用堿性藥

11、物,三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）,概念： ECF HCO3-和/或 H+丟失引起血漿HCO3- 為特征的酸堿平衡紊亂,原因和機(jī)制：,代謝性堿中毒的分類,鹽水反應(yīng)型代謝性堿中毒 胃液丟失、使用利尿劑 ECF/血鉀/血氯腎排HCO3- 補(bǔ)充等張或半張鹽水 鹽水抵抗型代謝性堿中毒 全身性水腫原發(fā)性醛固酮增多癥 血鉀Cushing綜合征,代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用 肺的代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用,血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),血液的緩沖,OH -,H HCO3-,H2CO3,H Buf - HBuf,緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3- ,H2O,K+,

12、2-4小時(shí)起作用，易引起低鉀血癥,H+,細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用,外周化學(xué)感受器,肺的調(diào)節(jié),H,呼吸中樞 抑制,呼吸頻率幅度,CO2排出,作用迅速，24小時(shí)達(dá)高峰 代償作用極限：PaCO2至55mmHg,pH,PaCO2 ,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天達(dá)高峰 缺氯/缺鉀/醛固酮泌H+尿呈酸性,反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢,原發(fā)性變化：SB AB BB BE正值 pH 繼發(fā)性變化：PaCO2 ABSB 血K,代堿對(duì)機(jī)體的影響,代堿對(duì)機(jī)體的影響,防治原則,四、呼吸性堿中毒（

13、respiratory alkalosis）,概念： 肺通氣過度引起血漿H2CO3 原發(fā)性為特征的酸堿平衡紊亂,原因和機(jī)制,呼吸性堿中毒的分類,急性呼吸性堿中毒 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) 高熱 低氧血癥 慢性呼吸性堿中毒 慢性顱腦疾病 肺部疾病 肝部疾病,呼堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用,細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié),CO2+H2O,H+ + HCO3-,Hb- HHb,CO2+H2O,H2CO3,CA,K+,Cl-,腎臟的代償調(diào)節(jié)作用,pH ,HCO3-重吸收,泌NH4+,PaCO2 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天達(dá)高峰 效率高，作用持久,反映酸堿平衡的常用指

14、標(biāo)的變化趨勢,原發(fā)性變化：PaCO2 pH BE正值 ABSB 繼發(fā)性變化： SB AB BB,呼堿對(duì)機(jī)體的影響,防治原則,防治原發(fā)病 精神性通氣過度者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑 手足搐搦者，靜脈注射葡萄糖酸鈣,單純性酸堿平衡紊亂小結(jié),第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂,雙重性酸堿平衡紊亂 三重性混合型酸堿平衡紊亂,混合型酸堿平衡紊亂,混合型酸堿平衡紊亂,酸堿一致型 1. 呼酸并代酸,原因 嚴(yán)重通氣障礙呼酸持續(xù)缺氧代酸 心跳呼吸驟停 慢性阻塞性疾病并心衰或休克 糖尿病酮癥酸中毒并肺部感染致呼衰 特點(diǎn) 嚴(yán)重失代償 SB、AB、BB均 ABSB AG血鉀,2. 呼堿并代堿,通氣過度,酸堿混合型 1. 呼酸并代堿,2

15、. 代酸并呼堿,3. 代酸并代堿,二、三重性酸堿失衡,呼酸并高AG代酸+代堿 PaCO2、AG16mmol/L、HCO3-、 Cl- 呼堿并高AG代酸+代堿 PaCO2、AG16mmol/L、HCO3-可高可低、 Cl-,第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂的方法,單純型酸堿平衡紊亂的判斷 混合型酸堿平衡紊亂的判斷,一、單純性酸堿平衡紊亂的判斷,單純性酸堿平衡紊亂的代償范圍,二、混合型酸堿平衡紊亂的判斷,代償調(diào)節(jié)的方向性 1. Pa CO2與HCO3-變化方向相反為酸堿一致型酸堿平衡紊亂 2. Pa CO2與HCO3-變化方向一致為酸堿混合型酸堿平衡紊亂,代償預(yù)計(jì)值和代償限度,腎衰患者因無尿放置導(dǎo)尿管

16、后，出現(xiàn)低血壓和發(fā)熱，尿中有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。血?dú)鈾z查： pH7.32、Pa CO2 20mmHg、HCO3- 10mmol /L。分析酸堿平衡紊亂的類型。 分析： pH、 HCO3- 、腎衰代酸 Pa CO2 預(yù)計(jì)代償：PaCO2 =1.2HCO3- +2 =16.8 +2 PaCO2 =40- 16.8 +2(21.225.2) Pa CO2 預(yù)計(jì)代償值代酸并呼堿,以AG值判斷代酸的類型及混合型酸堿平衡紊亂,肺心病、呼衰并肺性腦病患者，經(jīng)利尿劑處理，血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢查：pH7.43、Pa CO2 61mmHg、HCO3- 38mmol/L、 Na+140mmol/L、Cl-74 mmol/L。分析酸堿平衡紊亂類型。 分析