新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用001

1、新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè)的臨床應(yīng)用,有報(bào)道:,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類29個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見(jiàn)，Rh血型不合較少見(jiàn);,胎兒從父親遺傳而來(lái)的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,ABO溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,ABO血型的遺傳 有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時(shí)有A、B二 個(gè)基因者稱AB型，有H

2、基因而無(wú)A、B基因?yàn)镺型 假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,ABO血型與抗體,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲(chóng)、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過(guò)A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高。 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血

3、循環(huán)引起溶血。 ABO血型不合中約20%發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來(lái)自母體的抗體。 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制,Rh基因 編碼Rh抗原的兩個(gè)基因是RHD和RHCE; Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因; RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無(wú)d抗原; d表示D陰性表現(xiàn)型; RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見(jiàn)的有8種形 式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,Rh溶血病 紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰

4、性，具有D抗原稱為Rh陽(yáng) 性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。 母親Rh陰性(無(wú)D抗原)，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血 病。 母親Rh陽(yáng)性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E 等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 RhD溶血病最常見(jiàn) 其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce。 RhD溶血病最常見(jiàn)，其次為RhE，Rhe溶血病罕見(jiàn)。,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 由于自然界無(wú)Rh血型物質(zhì),初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血。 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其 母懷孕時(shí)已使孕婦致

5、敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué) 說(shuō)）。 RhD血型不合者約5%發(fā)病 母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型 溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白6%）; 血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個(gè)白細(xì)胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定,抗人球蛋白試驗(yàn),抗人球蛋白試驗(yàn)： 又稱Coombs試驗(yàn)， 利用抗球蛋白抗體作為第二抗體，連接與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合的特異抗體，使紅細(xì)胞凝集。經(jīng)常用作試驗(yàn)的有兩類方法。 直接試驗(yàn)：是檢查被檢紅細(xì)胞上有無(wú)已結(jié)合的不 完全抗體（包括IgG類的抗A或抗B）。 間接

6、試驗(yàn)：是檢查血清中游離的不完全 抗體 （包括IgG類的抗A或抗B）。,直接Coombs試驗(yàn),抗人免疫球蛋白,自身抗體,注意事項(xiàng),標(biāo)本采取后應(yīng)立即進(jìn)行試驗(yàn)，延遲試驗(yàn)或中途停止可使抗體從細(xì)胞中丟失。 抗球蛋白試劑應(yīng)按照說(shuō)明最適稀釋度使用，否則可產(chǎn)生前帶或后帶現(xiàn)象而誤認(rèn)為陰性結(jié)果。 受檢紅細(xì)胞一定要用鹽水洗滌3次，除去紅細(xì)胞懸液混雜的血清蛋白，以防止假陰性結(jié)果。 最好對(duì)陰性結(jié)果進(jìn)行核實(shí)，即在該試管中再加1滴IgG致敏紅細(xì)胞如結(jié)果為陽(yáng)性，則表示試管內(nèi)的抗球蛋白試劑未被消耗，陰性結(jié)果可靠。 如需了解體內(nèi)致敏紅細(xì)胞的Ig類型，則可分別以抗IgM或抗C3單價(jià)抗球蛋白試劑進(jìn)行試驗(yàn)。,注意事項(xiàng),紅細(xì)胞上吸附抗體

7、太少,直接抗球蛋白試驗(yàn)可成假陰性反應(yīng)。 全凝集或冷凝集血液標(biāo)本中有很多網(wǎng)織紅細(xì)胞且抗球蛋白試劑中含有抗轉(zhuǎn)鐵蛋白時(shí)，均可使紅細(xì)胞發(fā)生凝集。 試劑：多特異性抗球蛋白試劑（IgG、C3d）；陽(yáng)性對(duì)照細(xì)胞IgG抗D致敏的5%Rh(D)陽(yáng)性紅細(xì)胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細(xì)胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細(xì)胞，加等量抗D血清，至37水浴致敏1小時(shí)，取出后用生理鹽水洗滌3次壓積紅細(xì)胞洗滌配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液；陰性對(duì)照細(xì)胞（正常人5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。取3人份O型紅細(xì)胞等量混勻，經(jīng)生理鹽水洗滌后取壓積紅細(xì)胞，配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液）。,間接Coombs試驗(yàn),抗人免疫球蛋白,同種異型抗體,注

8、意事項(xiàng),如血清與相應(yīng)紅細(xì)胞在37 水浴中致敏1小時(shí)，75%的抗體吸附于紅細(xì)胞上，如致敏2小時(shí)，則抗體吸附達(dá)95%；如以低離子鹽水溶液代替生理鹽水配制5%紅細(xì)胞懸液，則致敏時(shí)間可減少至15-30分鐘，但抗Fy抗體需較長(zhǎng)的孵育時(shí)間。 紅細(xì)胞洗滌應(yīng)迅速、徹底。要將生理鹽水用力沖入管底，使管底紅細(xì)胞松散分離。要防止手上的蛋白質(zhì)污染。1滴1:4000稀釋的血清可中和抗球蛋白血清1滴，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。 離心速度和時(shí)間非常重要，應(yīng)取能使陽(yáng)性對(duì)照管出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的最小離心力和最短離心時(shí)間。,注意事項(xiàng),當(dāng)紅細(xì)胞上的抗體分子數(shù)量在500個(gè)以上時(shí)在有利于抗球蛋白與不規(guī)則抗體的結(jié)合，當(dāng)紅細(xì)胞上抗體數(shù)量較少，可通過(guò)反復(fù)離

9、心、搖擺，在離心的方法，增加抗原抗體的接觸，提高陽(yáng)性率。 如果檢測(cè)的抗體為補(bǔ)體依賴抗體，則必須加入新鮮AB型血清. 試劑：多特異性抗球蛋白試劑（IgG、C3d）；已知抗體血清（用于檢測(cè)特殊紅細(xì)胞抗原）：5%已知抗原的紅細(xì)胞鹽水懸液（用于檢測(cè)血清中不完全抗體）；5%D陽(yáng)性紅細(xì)胞鹽水懸液（陽(yáng)性對(duì)照用）；不完全抗D血清：AB型血清。,抗人球蛋白試驗(yàn)的應(yīng)用,直接法： 常用于新生兒溶血癥、自身免疫性溶血癥、特發(fā)性自身免疫性貧血和醫(yī)源性溶血性疾病等的檢測(cè)。 間接法： 多用于檢測(cè)母體Rh（D）抗體，以便及早發(fā)現(xiàn)和避免新生兒溶血癥的發(fā)生。亦可對(duì)紅細(xì)胞不相容的輸血所產(chǎn)生的血型抗體進(jìn)行檢測(cè)。,游離試驗(yàn),檢查新生兒

10、血清中游離抗體： 將新生兒血清與標(biāo)準(zhǔn)A(B)細(xì)胞（與新生兒同種 紅細(xì)胞） 做間接抗人球蛋白試驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果， 則表示有抗體存在。 新生兒血清中游離抗體檢查結(jié)果 意義 指示紅細(xì)胞 意義 AC BC OC + - - 游離的抗-A - + - 游離的抗-B + + - 游離的抗-A抗-B或-AB +- +- + 游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體 - - - 無(wú)游離抗體,放散試驗(yàn),放散試驗(yàn)原理 抗原與抗體的結(jié)合是可逆的。在物理和化學(xué)的條件 改變時(shí)，抗體又會(huì)從抗原抗體復(fù)合物上分離下來(lái)，將 抗體由抗原抗體復(fù)合物上分離下來(lái)的試驗(yàn)稱為放散試 驗(yàn)。,放散液 用放散試驗(yàn) 技術(shù)將大量附著于紅細(xì)胞上的 抗體放散到小量的生理

11、鹽水中，這種含有抗體 的溶液稱為放散液 放散液中的抗體具有特異性，可以與相應(yīng) 抗原結(jié)合，從而可以進(jìn)一步確定抗體的特異性。,熱放散試驗(yàn),主要應(yīng)用ABO 血型系統(tǒng)新生兒溶血病及從 紅細(xì)胞上洗脫掉IgM及IgG抗體。此方法制備抗 體最容易，但抗體回收較差，即如果抗體較弱， 放散試驗(yàn)可得到假陰性的結(jié)果。 其優(yōu)點(diǎn)是適用于一般化驗(yàn)室，缺點(diǎn)是放散 液中含有較多游離白蛋白。,熱放散試驗(yàn)方法,1.將疑有抗體包被的紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3-4次，最后一次盡量吸取紅細(xì)胞上層的生理鹽水。 2.在壓積紅細(xì)胞中加等量生理鹽水（也可用AB血清或6%牛血清白蛋白），置 56水浴箱中10分鐘，期間搖動(dòng)數(shù)次（15-30S搖動(dòng)1次）

12、。 3.取出后立即高速離心，3000 轉(zhuǎn)/分鐘；取上清液（櫻紅色的上清液即為放散液），與已知紅細(xì)胞試驗(yàn)。按不同試驗(yàn)要求做試驗(yàn)，將放散液作為抗體使用。,熱放散試驗(yàn)注意事項(xiàng),鑒定放散液應(yīng)與原抗原抗體反應(yīng)方法相同，如抗體較弱，可用酶處理紅細(xì)胞做試驗(yàn) 放散液用生理鹽水制備不穩(wěn)定，若要保存放散液，用AB血清進(jìn)行放散 受檢血清與吸收用紅細(xì)胞比例要高一些，若抗體弱，可以充分與紅細(xì)胞結(jié)合 加熱放散溫度要準(zhǔn)確，如溫度降低，放散出的抗體又會(huì)重新與抗原結(jié)合 放散抗體時(shí)，應(yīng)不斷搖動(dòng)，促使抗體從抗原抗體復(fù)合物上分離下來(lái),乙醚放散試驗(yàn),主要應(yīng)用于溫自身抗體（IgG）或同種抗體 引起的直抗陽(yáng)性，以及用于分離IgG抗體混合物

13、 其最大優(yōu)點(diǎn)是適用于檢查獲得性溶血性貧 血，鑒定Rh抗體效果最好，不宜用于 ABO 抗 體鑒定,酸放散,放散試驗(yàn)的應(yīng)用,鑒定新生兒溶血病患兒紅細(xì)胞上的抗體 在溶血性貧血和可疑輸血反應(yīng)中，用來(lái)鑒定產(chǎn)生直抗陽(yáng)性的紅細(xì)胞 制備少量的單特異性抗體 從病人紅細(xì)胞上去除抗體，制備可用于自身吸收或鑒定血型及交叉配血次測(cè)試驗(yàn)中使用的紅細(xì)胞,新生兒紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)結(jié)果意義 指示紅細(xì)胞 意義 AC BC OC + - - 放散出IgG抗-A - + - 放散出IgG抗-B + + - 放散出IgG抗-AB或同時(shí)放散 IgG抗-A或IgG抗-B +- +- + 放散出ABO血型以外的抗體 - - - 沒(méi)有放散出抗

14、體,新生兒血型血清學(xué)檢查結(jié)果分析 游離 釋放 結(jié)果 直抗 試驗(yàn) 試驗(yàn) 抗篩 判定 意義 +/- + + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 +/- - + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 +/- - + -/+ 確診 ABO HDN,抗篩（+）存在ABO以外抗體 + - - - 可疑 可疑ABO HDN - + - - 可疑 可疑ABO HDN - - - - 否定 血清學(xué)實(shí)驗(yàn)未能證實(shí),新生兒溶血三項(xiàng)檢測(cè),治療,產(chǎn)前治療 血漿置換 宮內(nèi)輸血 酶誘導(dǎo)劑 提前分娩,新生兒治療 光療 藥物治療 換血療法 其他治療,產(chǎn)前治療,血漿置換 目的：換出抗體

15、，減少胎兒溶血 用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦 宮內(nèi)輸血 直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血 管或胎兒腹腔內(nèi) 目的：糾正貧血 用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者,產(chǎn)前治療,酶誘導(dǎo)劑 孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥 目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸 提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦 本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上 用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟,光療,降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。通過(guò)光線照射，能使膽紅素的性質(zhì)改變后經(jīng)膽汁排泄到腸腔，或從尿內(nèi)排出。

16、副作用 治標(biāo)不治本,藥物治療,白蛋白 糾正代謝性酸中毒 肝酶誘導(dǎo)劑 靜脈用免疫球蛋白 見(jiàn)新生兒黃疸,換血療法,作用 換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。 換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。 糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,指征 產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素68mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心 力衰竭者。 生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升12mol/L （0.7mg/dl）者。 總膽紅素已達(dá)到342mol/L（20mg/dl）者。 不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。 大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;,換血療法,方法血源的選擇, 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血