兒科臨床基本技能培訓(xùn)

1、.兒科臨床基本技能培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容 Training contentl 兒童體格檢查l 兒科臨床基本操作 靜脈穿刺術(shù)（頸外、股靜脈） 后囟穿刺術(shù) 硬腦膜下穿刺術(shù) 側(cè)腦室穿刺術(shù) 脛骨穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù) 新生兒復(fù)蘇術(shù)一、兒童體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作。檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)或腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。 1. 準(zhǔn)備（1）環(huán)境準(zhǔn)

2、備：溫度適宜；光源適度、柔和；安靜舒適（2）檢查者的準(zhǔn)備：衣著；洗手；溫手（3）病兒的準(zhǔn)備：排便；適應(yīng)環(huán)境；適應(yīng)檢查者；寬松衣帽鞋襪（4）檢查用品準(zhǔn)備：體重秤（10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤，100kg體重秤）；身高（長(zhǎng)）計(jì)，坐高計(jì)；體溫計(jì)（包括口表和肛表）；壓舌板，血壓計(jì)，聽(tīng)診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正常兒童體重的增長(zhǎng)身長(zhǎng)（高）的增長(zhǎng)頭圍的增長(zhǎng)Growth on head circumference胸圍的增長(zhǎng)：乳頭下緣周長(zhǎng)。出生時(shí)：32cm1歲時(shí)：頭圍 46 cm1歲：頭圍年齡1上臂圍(左)的增長(zhǎng)1歲內(nèi)增長(zhǎng)迅速，1-5歲增長(zhǎng)緩慢。篩查15歲營(yíng)養(yǎng)狀況13.5cm，營(yíng)養(yǎng)良好1

3、2.513.5cm，營(yíng)養(yǎng)中等12.5cm，營(yíng)養(yǎng)不良骨縫與囟門(mén)的閉合乳牙萌出 Deciduous tooth eruption 410個(gè)月開(kāi)始12個(gè)月尚未出牙可視為異常；通常2.5歲出齊個(gè)體差異較大，乳牙數(shù)月齡（46）各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分)血壓 Blood Pressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡2）；波動(dòng)范圍：20舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。 各年齡小兒心界二、兒科臨床基本操作（一）頸外靜脈穿刺術(shù) External jugular vein puncture【適應(yīng)證】13歲病兒；外周靜脈不清楚或過(guò)細(xì)無(wú)法取血者。 【禁忌證】嚴(yán)重心肺疾病，病

4、危者，新生兒及出血傾向者。【用品】治療盤(pán)，無(wú)菌注射器及針頭，試管?！痉椒ā?. 病兒仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹），將頭部移出臺(tái)沿外使其肩部與操作臺(tái)邊沿相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右側(cè)臺(tái)旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部（切勿蒙住其口鼻），使頭面轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)90o，并后仰45o，使頸外靜脈充分暴露。2. 術(shù)者站立病兒頭端，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠(yuǎn)心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮膚，并沿皮下徐徐推進(jìn)，直抵靜脈顯露部位。在針頭前進(jìn)時(shí)，應(yīng)保持針頭斜面向上，針梗緊

5、貼頸部皮膚。3. 當(dāng)患兒啼哭靜脈怒張時(shí)刺入血管，見(jiàn)回血松開(kāi)左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無(wú)回血，可邊抽邊退，至有回血時(shí)固定針頭抽取血液。4. 退出針頭，用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)繼續(xù)按壓23分鐘。 【注意事項(xiàng)】1.選用短而銳利易于進(jìn)針的針頭，采用510ml的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭(zhēng)取一次成功。2.熟練的操作者可分2步進(jìn)行 先于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時(shí)再刺入血管，見(jiàn)回血后止血，再沿血管走行進(jìn)入23mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3.要認(rèn)真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現(xiàn)血腫。4.操作時(shí)千萬(wàn)不能蒙住患兒的

6、口鼻，力求安全，嚴(yán)防窒息。（二）股靜脈穿刺術(shù) Femoral vein paracentesis【適應(yīng)證】3歲以下病兒；周?chē)o脈穿刺困難，但急需采血標(biāo)本?！窘勺C】有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時(shí)，應(yīng)有專人于采血后用手指壓迫穿刺點(diǎn)直至確認(rèn)血止。高凝狀態(tài)或下肢有靜脈血栓。【用品】510ml無(wú)菌注射器及6、7號(hào)針頭、治療盤(pán)、所需試管等【方法】1. 清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會(huì)陰（以免大小便時(shí)污染穿刺點(diǎn)）。2. 病兒仰臥，脫去一側(cè)褲腿，墊高該側(cè)臀部，暴露并展平腹股溝區(qū)域。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈903. 助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側(cè)約束上肢，雙手握住膝部，分開(kāi)兩腿呈蛙

7、形90。4. 術(shù)者站立病兒足端，面向病兒。常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術(shù)者左手食指，在腹股溝中內(nèi)1/3交界處摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，右手持注射器自搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入1/31/2深或感覺(jué)有阻力時(shí)停止進(jìn)針。5. 緩慢向上提升并同時(shí)抽吸，見(jiàn)回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。6. 退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼510分鐘。7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)下13cm處，針尖與腿軸平行成3045o 角斜刺入股靜脈，抽回血，見(jiàn)血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無(wú)菌干棉球壓迫針眼510分鐘。 （三）后囟穿刺術(shù) Posterior fontanelle centesis【適應(yīng)證】新

8、生兒或后囟未閉嬰兒，無(wú)出血傾向者，用其他方法采血困難時(shí)，可用此法。【禁忌證】出血傾向或凝血功能障礙者【用品】510ml無(wú)菌注射器及6、7號(hào)針頭、治療盤(pán)、所需試管等【方法】1. 將后囟周?chē)^發(fā)剃光，患兒側(cè)位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規(guī)消毒。 2.針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點(diǎn)，進(jìn)針0.5cm左右即達(dá)上矢狀竇。抽取血液后，拔出針頭，壓迫片刻。 （四）硬腦膜下穿刺術(shù) Subdural centesis【適應(yīng)證】疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者。【用品】治療盤(pán)，腰椎穿刺包，手套，10ml無(wú)菌注射器及短斜面針頭?！痉椒ā?.術(shù)前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周?chē)?/p>

9、約3-4cm內(nèi)頭發(fā)。2.將患兒用被單包裹固定，仰臥臺(tái)上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。3.用腰椎穿刺針于前囟側(cè)角最外側(cè)一點(diǎn)，垂直刺入約0.25-0.5cm，有穿過(guò)堅(jiān)硬膜感時(shí)即進(jìn)入硬腦膜下。4.進(jìn)入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數(shù)滴。若獲得較大量的含血性液體或黃色液體時(shí)，證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側(cè)穿刺后再穿對(duì)側(cè)。每側(cè)放液不超過(guò)10-15ml，兩側(cè)放液總量勿超過(guò)20ml.體液分盛無(wú)菌試管3支，按需要分送細(xì)菌培養(yǎng)、生化及常規(guī)檢驗(yàn)。5.穿刺完畢，拔出穿刺針，以無(wú)菌棉球壓迫數(shù)分鐘或火棉膠封閉，敷蓋無(wú)菌紗布，以寬條膠布?jí)浩群蟀?【注意事項(xiàng)】1

10、. 可根據(jù)神經(jīng)系體征及（或）顱骨透照試驗(yàn)B超或CT檢查，決定穿刺部位。2. 須作雙側(cè)硬腦膜下穿刺術(shù)時(shí)，應(yīng)更換穿刺針頭。3. 作硬腦膜下穿刺放液引流，每側(cè)每次不宜多于1520ml。4. 穿刺點(diǎn)不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。5. 若放出液為膿性，應(yīng)避免穿刺過(guò)深進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。（五）側(cè)腦室穿刺術(shù) Lateral ventricle paracentesis【適應(yīng)證】骨縫未閉的嬰兒，出現(xiàn)以下情況之一者：1. 疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。2. 腦室膜炎患兒，需經(jīng)腦室內(nèi)注藥。3. 顱內(nèi)壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內(nèi)高壓。4. 先天性腦積水，通過(guò)腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通

11、性。5. 需要測(cè)腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用細(xì)的腰椎穿刺針，治療盤(pán),手套。 【方法】1. 術(shù)前準(zhǔn)備見(jiàn)硬腦膜下穿刺術(shù)。2. 腰椎穿刺針由前囟兩側(cè)角連線上離中點(diǎn)1.52cm處刺入，針頭指向同側(cè)外眥。進(jìn)針時(shí)用手指抵住頭部，以防驟然進(jìn)入過(guò)深。針頭進(jìn)入約1.5cm后，每進(jìn)0.5cm即應(yīng)抽出針芯，查看有無(wú)腦脊液流出，進(jìn)針深度約25cm.測(cè)壓及留取腦脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術(shù)。 【注意事項(xiàng)】1.此術(shù)比較危險(xiǎn)，不宜輕易施行。一般選擇右側(cè)腦室穿刺。2.助手必須穩(wěn)妥固定患兒頭部。3.針頭進(jìn)入顱內(nèi)后，必須沿固定方向筆直前進(jìn)，切忌左右搖動(dòng)。如要改變方向，必須將針

12、退至皮下，重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應(yīng)嚴(yán)格掌握，過(guò)深可能誤傷腦干或脈絡(luò)膜叢。4. 穿刺點(diǎn)或穿刺方向不對(duì)，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當(dāng)更改方向后仍未成功時(shí)，應(yīng)放棄或作對(duì)側(cè)腦室穿刺。5. 放腦脊液不宜過(guò)快，一次不宜放液過(guò)多（15ml），以免顱壓驟降。6. 穿刺點(diǎn)不可距中線過(guò)近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進(jìn)入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術(shù)后穿刺點(diǎn)腦脊液漏。（六）脛骨穿刺術(shù) Tibial marrow aspiration【適應(yīng)證】2歲以下小兒，需要進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)者?！窘勺C】 1.凝血功能障礙性疾病 如血友病等。2.穿刺局部感染?！居闷贰肯颈P(pán)、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無(wú)菌手套、2利

13、多卡因、橡皮膏、穿刺包（內(nèi)含穿刺針、5ml 注射器、針頭、10ml 注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當(dāng)容器（抗凝管、培養(yǎng)瓶等）。 骨髓穿刺術(shù)(bone marrow aspiration)的適應(yīng)證各類(lèi)血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片尋找原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。1.血液系統(tǒng)疾病 各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少或缺乏、不明原因的全血細(xì)胞減少、不明原因白細(xì)胞增多或減少、外周血出現(xiàn)分類(lèi)不明或異常細(xì)胞及骨髓增殖性疾病等。2.腫瘤性疾病及類(lèi)脂質(zhì)代謝紊亂性疾病 多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞增多癥、淋巴瘤轉(zhuǎn)移

14、癌、Gaucher病、Sea-Blue Histiocytosis及Niemann-Pick病等。3.寄生蟲(chóng)病及傳染病 敗血病、瘧疾、黑熱病等。4.其他 長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，全身淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨痛、類(lèi)白血病反應(yīng)鑒別診斷，脾功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，放射線血液學(xué)損傷等。【方法】1. 讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術(shù)野，便于穿刺。2. 固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。3. 普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之前內(nèi)側(cè)垂直刺入，經(jīng)過(guò)皮膚、軟組織達(dá)骨膜后，針頭向足與骨干長(zhǎng)徑成60角，約進(jìn)12cm，感到松動(dòng)時(shí)表示已進(jìn)骨髓腔。4. 拔去針

15、芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標(biāo)本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并包扎。5. 同時(shí)速將骨髓液作涂片。【注意事項(xiàng)】1. 局部易于污染而感染，少用。2. 術(shù)前準(zhǔn)備工作一定要妥善。嚴(yán)格掌握骨穿的適應(yīng)癥和禁忌癥。3. 穿刺前應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明目的。動(dòng)作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過(guò)程。（七）腰椎穿刺術(shù) Lumbar puncture【適應(yīng)證】同成人。.1. 腦脊液檢查：用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜白血病等。 2. 測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。 3. 椎管內(nèi)給藥或空氣：

16、炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影?！窘勺C】1.可疑顱高壓、腦疝。 2.可疑顱內(nèi)占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。 3.休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)等危重病人。 4.穿刺部位有炎癥。5.有嚴(yán)重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等?！居闷贰垦荡┐贪?，腦壓包，治療盤(pán), 碘酒，酒精，手套，試管?！痉椒ā?體位：患兒側(cè)臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。2部位：術(shù)者位于患兒背后，左手在頭側(cè)，用食指和中指確定兩側(cè)髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，即

17、第34腰椎棘突間隙。小嬰兒多選第45腰椎間隙。 3常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤(rùn)麻醉，用消毒紗布?jí)浩龋吾樅笊缘绕淘龠M(jìn)行腰穿。 4術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后緩慢刺入棘突間隙，約2-4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉(zhuǎn)向頭側(cè)。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。 5在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常小兒側(cè)臥位腦脊液壓力為差別較大，但不會(huì)超過(guò)成人的高限值（180mmH2O）。若了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可做Queckenstedt試驗(yàn)。即在測(cè)定初壓后，由助手先壓迫患兒腹部或一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20s，迅速降至原來(lái)水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。 6撤去測(cè)壓管，用無(wú)菌瓶或試管收集腦脊液2-5ml送檢；每瓶1-2ml