加速康復(fù)外科的理念與意義及護理工作

1、加速康復(fù)外科的理念與意義近年來，國際外科文獻檢索資料中，加速康復(fù)外科 (Fast track surgery) 一詞 頻繁出 現(xiàn)，也有不少以此為題的文章，涉及到各個區(qū)域的手術(shù)，效果甚佳，明顯的加快了病人的 康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院日。國內(nèi)，外科學(xué)術(shù)會議也對此感興趣，進行了討論。在英語中 Fast track 一詞常用以描述事物能迅速完成的途徑和方法， Fast track surgery 當(dāng)指手 術(shù)快速完成之意。但 Surgery 一詞在此并非單指手術(shù)操作的部分，而是指手術(shù)治療的完整 過程，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備到治療結(jié)束出院。最早， Fast track surgery 起于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已擴展到各類

2、手術(shù)，在普通外科范 疇內(nèi)，文獻中報道較多的是結(jié)直腸外科 (colo-rectal surgery) 。Win在2006年提出Fast track colon surgery 的要點是：(1) 術(shù)前與病人交談，告知手術(shù)計劃以取得病人的合作；(2) 適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持，但應(yīng)避免過長時間的應(yīng)用；(3) 選用合理麻醉方法 ( 胸段硬膜外 ) ；(4) 積極采用微創(chuàng)技術(shù)；(5) 不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；(6) 術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑 (非鴉片類)；(7) 應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；(8) 術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑；(9) 術(shù)后早期經(jīng)腸進食；(10) 術(shù)后早期病人下床活動?？v觀這些措施中， 除提到應(yīng)用微創(chuàng)

3、外科外， 對結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操作方面并沒有改變與 創(chuàng) 新之處，主要是改善了圍手術(shù)期處理，采用各種已證實有效的方法以減少常見并發(fā)癥，減少病人的痛苦，加速病人術(shù)后的康復(fù)。如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，供氧，不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減 壓，術(shù)后早期進食，早期活動等等。這些措施總的概括來講，意在減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激 (stress) 。應(yīng)激是機體受到物理性創(chuàng)傷、機械性損破、化學(xué)性損害或情緒因素而引起機 體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。在 fast tracksurgery 的措施中強調(diào)了應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng) 用 硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，為何其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)。當(dāng)機體受到外來侵襲

4、時，信息由傳入神經(jīng) (afferentfiber) 傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦 一腦 下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus pituitary adrenal axis, HPA而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時也有炎癥介質(zhì)、細胞因子的改變，致有全身性的 炎性反應(yīng)。 任何醫(yī)療措施有著正效應(yīng)的一面，即希望在治療上起作用的一面，但是，它也都有負(fù)效應(yīng) 的一面，每一治療措施對人體都是一次刺激，將引起一定的應(yīng)激反應(yīng)。刺激有大有小，應(yīng) 激反應(yīng)也隨之有強有弱，且與個體的耐受性、敏感性相關(guān)。靜脈注射或肌肉注射雖疼痛甚 微，但對機體是一刺激、侵?jǐn)_，放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、 咽部不適，其對病

5、人 的損害可以是微不足道，然而多次多樣的小侵?jǐn)_，也可累積、相加成為一可引起機體較大反應(yīng)的應(yīng)激信息。應(yīng)激信息可引起下丘腦室旁核 （Paraventricular ucleus） 分泌促皮質(zhì)激素釋放 素與 激活下丘腦一腦垂體一腎上腺軸（HPA），糖皮質(zhì)激素分泌增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)分泌 物兒茶 酚胺的分泌也增加，這些內(nèi)分泌激素的增加，導(dǎo)致了機體的一系列反應(yīng)。除炎性 反應(yīng)外， 神志、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、以及代謝系統(tǒng)都產(chǎn)生了反應(yīng)。機體因此產(chǎn)生的 效應(yīng)無疑也 有著正負(fù)兩方面的作用，按治療的要求，希望能加強或保留有利的部分，如 凝血機制、組 織愈合的炎性過程。減少那些不利的部分，如高分解代謝、過度炎癥反應(yīng)、

6、 甚至器官功能 障礙。人們雖然抱有如此的希望，但實際上機體的反應(yīng)是否能恰如其分地達到益多害少的 程度，完全取決于所受到的應(yīng)激程度與下丘腦一腦垂體一腎上腺軸接受 的刺激程度， 也就 是感覺神經(jīng)輸入的信息量而定。手術(shù)的目的是去除病灶，修復(fù)組織與重建功能，是機體先經(jīng)過病變所造成的損害后， 再一次接受治療所致的創(chuàng)傷一應(yīng)激，然后進入到修復(fù)、 康復(fù)的階段。 無疑，康復(fù)是否順利、迅速與手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期醫(yī)療護理處理所致的應(yīng)激直接相關(guān)。微創(chuàng)外科理念的提出，已歷經(jīng)半個多世紀(jì)，也已取得共識，且創(chuàng)造了許多的方 法以及 新型的設(shè)備。然而，這一理念是否已深入到外科醫(yī)師的所有操作、措施之中，則還有一段 距離。外科醫(yī)師常過

7、多考慮手術(shù)的安全性、徹底性與完整性，給予超需要的處 理，增加了 應(yīng)激的強度。手術(shù)操作輕柔、細致，可以減輕應(yīng)激的程度，但仍有信息經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)至下丘腦 發(fā)生神 經(jīng)內(nèi)分泌 （neurohormona1） 反應(yīng)，為減少這些信息的傳導(dǎo)， 設(shè)法阻斷傳入神經(jīng) 的應(yīng)激信號， 是減輕應(yīng)激反應(yīng)的一種措施。早在 1959年Hume與Egdahl即進行了這一方面的動物實 驗。在實驗中，切斷動物的坐骨神經(jīng)或脊髓后，雖有嚴(yán)重下肢損傷并不引起腎上腺素分泌 的增加。反之，在坐骨神經(jīng)或脊髓無損傷的動物，下肢損傷可引起腎上腺素分泌的增加。 Brant 等（1978 年）在臨床取得了驗證，在下腹部或下肢手術(shù)病人，應(yīng)用硬脊膜外麻醉 （

8、epidural anaesthesia）可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號，阻止激活HPA軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感、分解代謝激素均有下降，高血糖與負(fù)氮平衡也都有減 輕。 Rogers 等（2000 年）在 141 篇文章 9559 例的薈萃分析中，對比下腹部手術(shù)應(yīng)用硬膜 外或脊髓麻醉與全麻的結(jié)果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降 3 0，主要的并發(fā)癥如靜脈栓 塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死與腎功能衰竭的發(fā)生率都有所下降。因此， Fast track surgery 不是簡單的手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床 上已成熟 的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應(yīng)激， 降低病人機體由此而產(chǎn)生

9、的反 應(yīng)，尤其是 負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)。各類手術(shù)從結(jié)直腸到胰 十二指腸切除，都可以依據(jù) fast track surgery 的理念制定關(guān)鍵性的步驟 （critical pathways） ，以達到迅速康復(fù)的目的。英語詞 fast track surgery 可譯為快通道外科， 這是用一組措施來促進病人的 康復(fù)， 不可理解為手術(shù)技術(shù)方面的快速。在 fast track surgery 這一名詞提出前，曾 稱為 fast track rehabilitation in surgery（外科快速康復(fù)方法 ） ，或是 enhanced r ecovery afte

10、rsurgery（ERASprogramme，促進外科手術(shù)后康復(fù)程序），后簡稱為Fasttrack surgery ， 理解其含義，譯為 加速康復(fù)外科 更能表達其主要目的。簡言之， 加速康復(fù)外科 主要是盡力降低手術(shù)治療對病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人 的康復(fù)。采取的措施有三個方面：一是術(shù)前病人應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備二是減少治療措施的應(yīng)激性三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。 術(shù)前一日不禁食， 不作清潔灌腸， 少用鼻胃管、 引流管，適當(dāng)輸液，有效止痛，術(shù)后早期進食，早期活動，微創(chuàng)手術(shù)等等都是減少應(yīng)激的 措施。應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外 止痛的方法都有

11、利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)。有效地減少應(yīng)激，阻斷應(yīng)激信號的傳 導(dǎo)，盡量 減少機體對應(yīng)激的反應(yīng)而取得快速康復(fù)的效果是 fast track surgery 最終結(jié)果?？s短術(shù) 后住院日與術(shù)后康復(fù)的速度直接相關(guān)，也與某些客觀環(huán)境有關(guān)，如病人的家庭情況，病人 所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療條件有關(guān)。不可認(rèn)為縮短術(shù)后住院日是 fast track surgery 追求的 主要目標(biāo)，相反，不可因治療措施的改變而增加并發(fā)癥發(fā)生率，不可因住 院日縮短而增加 返院率。雖然， Fast track surgery程序討論中，并未強調(diào)病人的并存病與圍手術(shù)期營 養(yǎng)支持的重要性，但所提出是單一、典型的手術(shù)，而病人能否迅速康復(fù)當(dāng)與原有的

12、體質(zhì)、 有無 并存病、營養(yǎng)的狀況直接相關(guān)，且是首先需要解決的問題。手術(shù)前的準(zhǔn)備工作如術(shù) 前營養(yǎng) 支持的實施，并存癥的處理是 fast track surgery過程前的工作。在營養(yǎng)狀態(tài) 改善，并存癥得到控制后， 才能實施 fast track surgery 的程序。 不可認(rèn)為 fast track surgery 的 內(nèi)容中摒除了營養(yǎng)支持及其他處理，也不可認(rèn)為所有的病人都可直接進入 fast track surgery 程序，而必需是那些已經(jīng)可進入手術(shù)期的病人，始能采用這一程序。加速康復(fù)外科不單是對某一類手術(shù)圍手術(shù)期處理中行之有效、 成熟的經(jīng)驗， 加 以總結(jié) 升華。隨著這一理念的推廣、應(yīng)用，

13、也將為外科各類病人、各種手術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范化提 出了嚴(yán)格的要求。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科的內(nèi)容、方法必將進一步拓展，如 p 阻滯劑、生長激素的應(yīng)用，以進一步阻斷應(yīng)激信號與促進組織愈合。當(dāng)前， fast track surgery總的要求，是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)，縮短 住院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不增加返院率，重視價格效果比加速康復(fù)護理小組手術(shù)前工作：術(shù)前訪視小組，周一至周五到病區(qū)，進行手術(shù)前訪視，了解病人的情況并登記，重點 了解老年病人心、肺、腦功能等，以及對陽性體征和結(jié)果進行登記，并配合病區(qū)護士作好 手術(shù)前準(zhǔn)備工作。 同時圖片介紹 ICU 的環(huán)境和醫(yī)療護理特色， 減少病人對 I

14、CU 的陌生感與 恐懼感， 做好術(shù)后?？浦委熜坦ぷ鳎ㄈ缧璨鍖?dǎo)尿管者應(yīng)告訴患者插導(dǎo)尿管后，導(dǎo)尿管會 刺激膀胱和尿道，使其有便感，但這屬正?，F(xiàn)象，無需去衛(wèi)生間；如身上有雙套管或其他 引流管的患者， 應(yīng)知道引流管的重要性，不能任意拔除等） ，配合術(shù)后治療及護理。術(shù)前有效溝通的優(yōu)點：1. 充分了解基礎(chǔ)疾病，評估手術(shù)后風(fēng)險：一般狀況，既往史，各種異常化驗、檢查 結(jié)果，藥物過敏史，病人的精神或生活習(xí)慣，以及家屬的特殊要求等。2. 可實施有針對性的干預(yù)治療3. 術(shù)前介紹監(jiān)護的環(huán)境制度4. 術(shù)前溫馨體驗：了解每天護士會給病人擦身、刷牙、洗腳，并直接演示術(shù)后怎樣 咳 嗽、深呼吸、抬臀。5. 了解術(shù)后配合（抬臀

15、、咳嗽時如何按壓腹部）6. 對重點情況及時標(biāo)識（管道注明各種標(biāo)識） 。7. 積極干預(yù)（術(shù)前深呼吸、吹氣球鍛煉，術(shù)后早活動、爬樓梯、抬臀等） 。和手術(shù)室護士取得配合，作好手術(shù)中保溫等工作手術(shù)后護理： 親情呼喚病人：接手術(shù)后病人時 , 護士進行親情呼喚病人，同時自我介紹，建立相互 信 任感手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理：手術(shù)后即給予帕瑞昔布鈉 40mg/bid ，持續(xù)至少三天，可與鎮(zhèn)痛泵 同時使用，使病人達到無痛能安然入睡， 但能喚之即醒。同時密切 觀察神志和呼吸的情況。術(shù)后常規(guī)給予嚼口香糖， 3/ 日，促進胃腸蠕動，加速排氣。 飲水進食：術(shù)后患者未通氣前，即可鼓勵患者進水（少量多次） 。目標(biāo)：第一天進水500m

16、l，第二天進水1000ml，第三天進水1500ml，飲水量達到1500ml后即可停止靜脈輸 液。 （重點觀察患者有無腹?jié)q，惡心，嘔吐等不適，如出現(xiàn)癥狀，停止飲水）臥位：術(shù)后患者對于神志清楚的患者給予半臥位30o40o以上，對于神志不清者應(yīng)先 去枕平臥，頭偏一側(cè)，防止誤吸。功能鍛煉：手術(shù)后第一日護士協(xié)助，進行床上功能鍛煉： 積極活動四肢； 可在床上有計劃練習(xí)抬臀（即雙腿撐床，臀部抬離床面約 10cn），每日兩次，每次 不少于30次。手術(shù)后第二日可由護士協(xié)助坐于床邊活動，常規(guī)1-2h，條件允許可立 于床 邊活動。預(yù)防深靜脈血栓：對于一些老年患者，活動能力不佳者，為預(yù)防下肢靜脈栓塞，可用 梯 度壓力

17、治療儀進行腿部按摩，每兩小時按摩一次，一次30min。預(yù)防肺部感染的措施a）病人清醒即開始霧化吸入，同時協(xié)助排痰b）室內(nèi)加濕裝置的使用c）病人使用持續(xù)加溫加濕吸氧裝置，同時作好一小時一次的翻身排背工作。d）加強口腔護理e）遵醫(yī)囑按時應(yīng)用抗生素f）物體表面每日做好消毒清潔工作，g）室內(nèi)溫度控制在 22-24 度，濕度控制在 50-60%h）定期監(jiān)測空氣培養(yǎng)結(jié)果病人的監(jiān)測的指標(biāo)患者類型：1885歲 無任何傳染病，肝功正常，術(shù)前未用免疫制劑者手術(shù)類型：中等以上手術(shù)者采用加速度康復(fù)護理的病人手術(shù)前監(jiān)測：心、肺、腦功能，肝腎功能，血液粘綢度，機體組成，術(shù)前體重等 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后最常累及的器官：肺、腦、腎、心，以肺最多，最早肺部并發(fā)癥由術(shù)后病人肺功能的變化，了解到術(shù)前呼吸功能鍛煉的必要性：a）肺壁順應(yīng)性下降b）呼吸機無力c）肺順應(yīng)性下降d）低氧血癥、高碳酸血癥可使呼吸驅(qū)動力下降50%甚至40%e）術(shù)后刀口疼痛等因素導(dǎo)致咳嗽反射減弱肺部并發(fā)癥：a）分泌物潴留或異物吸入b）麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動抑制c）肺表面