鼻腔鼻竇腫瘤

1、鼻腔鼻竇腫瘤,概述,按病變性質(zhì)分類：良性（好發(fā)于鼻腔）、惡性（好發(fā)于鼻竇） ； 按病變部位分類：鼻腔、鼻竇；良性較大或惡性者，往往難于區(qū)分。,鼻腔鼻竇良性腫瘤,按組織來源分類最常見：上皮組織源性、結(jié)締組織源性、脈管組織源性、神經(jīng)組織源性以及牙源性等。 臨床表現(xiàn)：既有個性特點，又有共性特點。 雖均有其一定的好發(fā)部位，但通常生長緩慢。 與鼻咽、眼眶、淚器以及腭部等緊鄰，以功能障礙或結(jié)構(gòu)改變和畸形為主。 部分雖屬良性，但在生長過程中對周圍器官破壞力強，手術(shù)切除不易徹底，容易復(fù)發(fā)，甚至可能惡變：盡量擴大切除范圍，加強術(shù)后隨訪。,血管瘤(hemangioma),多見于青壯年； 分類：毛細血管瘤（多見，好

2、發(fā)于鼻中隔）、海綿狀血管瘤（好發(fā)于下鼻甲和上頜竇）； 病因：不明；,血管瘤(hemangioma),臨床表現(xiàn)：鼻部癥狀（進行性鼻塞、反復(fù)鼻出血）、壓迫癥狀（面部畸形、眼球移位、復(fù)視、頭痛等）、全身癥狀（貧血、失血性休克） 診斷：臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、病理檢查。 治療：以手術(shù)切除為主。盡量選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)。,乳頭狀瘤（papilloma),以鼻前庭、鼻中隔、中鼻甲、篩竇和上頜竇多見； 好發(fā)于男性； 病因：與HPV感染有密切關(guān)系； 病理：分硬型（外生型或鱗狀細胞型）和軟型（內(nèi)翻型或移行細胞型）；,乳頭狀瘤（papilloma),臨床表現(xiàn)：單側(cè)發(fā)?。ǘ嘣l(fā)于鼻腔側(cè)壁）、鼻塞進行性加重、黏膿涕帶血

3、、常同時伴有鼻竇炎和鼻息肉等。 診斷：臨床表現(xiàn)、體征、 影像學(xué)檢查、病理檢查。 治療： 應(yīng)作根治性切除術(shù)。 盡量選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)。,骨瘤(osteoma),多見于青年，男性較多； 常發(fā)生于額竇，其次為篩竇， 上頜竇和蝶竇均少見； 病因：骨膜的胚胎組織殘留 或異常發(fā)育、外傷、炎癥。 病理：分密質(zhì)型（硬型或象牙 型）、松質(zhì)型（軟型或海綿型）和混合型。,骨瘤(osteoma),臨床表現(xiàn)：生長緩慢，小者多無癥狀。大者引起額部疼痛，感覺異常?？砂橛蓄~竇黏液囊腫。 診斷：臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查。 治療：以手術(shù)切除為主。小者無須急于手術(shù)，但須定期復(fù)查。盡量選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)。,鼻腔鼻竇惡性腫瘤,鼻腔原發(fā)惡性腫

4、瘤較少見，多由鼻竇蔓延而來。 鼻竇惡性腫瘤多原發(fā)于上頜竇，其次為篩竇，額竇和蝶竇惡性腫瘤少見。 鼻腔鼻竇惡性腫瘤的共同點：大多數(shù)為原發(fā)性，轉(zhuǎn)移性極少；早期癥狀不典型，且常伴有慢性炎癥，易誤診或漏診。 晚期病變可侵犯周圍鄰近組織，累及多個解剖部位，難以判斷其原發(fā)部位。,MALIGNANT NEOPLASMS OF THE NOSE AND SINUS,Squamous cell carcinoma is the most frequent type of malignancy of the paranasal sinuses, and adenocarcinoma is the next one

5、. The maxillary and ethmoid sinuses are the usual sites of malignancies.,Early lesions are relatively asymptomatic, therefore, diagnosis is usually late. The tumour infiltrates the soft tissues, destroys bone, and extends into the mouth, pharynx and even the skin of the face.Lymphatic metastasis is

6、usually to the upper deep cervical glands, and retropharyngeal glands.,The patient might complain of one or more of the following symptoms: unilateral blood stained rhinorrhea, nasal obstruction, pain and loosening of the teeth, swelling of the cheek, gums, or palate, or displacement of the eye with

7、 diplopia.,Diagnosis is established by biopsy, and the extent of the tumor is determined by careful physical examination (nasal endoscope) and by radiologic study (CT or MRI scan). Treatment includes surgery, radiation therapy, or combination of both modalities. First treatment is very importment.,鼻

8、部淋巴瘤,男性居多； 可發(fā)生于鼻甲、鼻中隔、各鼻道以及鼻竇； 免疫組化分型：T細胞、B細胞和NK/T細胞。 病因：EB病毒感染、遺傳、環(huán)境污染及藥物濫用。 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期、活動期和終末期。 診斷：臨床表現(xiàn)、病理檢查、免疫組化染色、 EB病毒檢測等。 治療：以綜合治療為主，即聯(lián)合化療（CHOP）與放療相結(jié)合。,經(jīng)內(nèi)鏡鼻腔惡性腫瘤的手術(shù)治療,前 言 鼻內(nèi)鏡外科作為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉以及鄰近器官良性疾病如慢性淚囊炎、腦脊液鼻漏、垂體瘤等的有效手段，早已得到公認。 其在鼻腔、鼻竇及顱底惡性腫瘤診斷中的價值亦勿用置疑。 作為鼻腔、鼻竇及顱底惡性腫瘤的主要治療手段，尚存在爭議。,疑問所在,哪些惡性腫

9、瘤可在內(nèi)鏡下施術(shù)?（適應(yīng)證？） 術(shù)前需要考慮哪些問題或如何準備？ 術(shù)中應(yīng)急情況處理？ 手術(shù)后注意哪些事項？ 評價指標與傳統(tǒng)手術(shù)有何異同？ ,臨床病例1,女性，31歲。因“雙側(cè)間歇性鼻塞伴粘膿涕1年余”主訴就診。偶見涕中帶血，無嗅覺減退、頭痛、耳悶、張口受限等。 1個月前曾在外院作局麻雙側(cè)鼻腔手術(shù)。 鼻竇增強CT掃描提示左側(cè)鼻腔后部富血供占位。 2006.12.8門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔后部紅色新生物，頸部未捫及腫大淋巴結(jié)或包塊。,術(shù)前增強CT影像,術(shù)前DSA血管造影（左側(cè)上頜動脈供血）,明膠海綿血管栓塞后,術(shù)前內(nèi)鏡檢查,術(shù)中電凝腫瘤基底部 （2006.12.21手術(shù)，出血約10ml）,嘗試經(jīng)

10、鼻拉出 將腫瘤推入咽腔,腫瘤長約4cm 腫瘤寬約2cm,腫瘤剖面觀 腫瘤基底部大小,鹿角狀血管. x 100,瘤細胞圍繞血管腔排列, 細胞大小一致. x 100,術(shù)后5個月隨訪時,臨床資料2,男性，69歲。因“回縮性涕中帶血1月”主訴就診。無鼻塞、頭痛、嗅覺減退及耳悶等癥。 門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻中隔中部淡紅色新生物，觸之易出血。 鼻咽鏡下后鼻孔及鼻咽部未見占位性病變。 頸部未觸及淋巴結(jié)腫大或包塊。 有高血壓病及既往胃大部切除術(shù)史。,臨床資料2,2005.7.7局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側(cè)鼻中隔腫物摘除術(shù)，腫物大小為1.0 x0.6cm，組織似豆腐腦樣，極易鉗取。 2005.7.20開始術(shù)后放療，因無

11、法耐受中途放棄。 2007.3又出現(xiàn)涕血，活檢證實復(fù)發(fā)（與首發(fā)間隔20個月）。,異型細胞巢,見一核分裂相. x 400,鱗狀細胞增生呈巢團狀, 細胞異型明顯. x 100,2007.3.20門診內(nèi)鏡檢查,臨床資料2,2007.3.22全麻經(jīng)鼻內(nèi)鏡左側(cè)鼻中隔腫瘤切除術(shù)（腫瘤約6mm大小，呈火山口狀；大體標本示腫瘤四周均有1cm邊界帶；另取前、下切緣組織送檢示陰性；保留鼻中隔軟骨及骨質(zhì)）。 2007.4月底開始放療（全程足量完成），2007.11.2內(nèi)鏡隨訪拍照示正常。 2008.7.25門診隨訪檢查（無癥狀），內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻底部新生物，活檢已作。,臨床資料3,男性，80歲。因“右側(cè)進行性鼻塞10

12、日”主訴入院。無膿涕、鼻衄或涕中帶血等癥。 2006.8.30鼻竇CT掃描示“右鼻腔新生物及右側(cè)篩上頜竇炎”。 鼻內(nèi)鏡檢查見“下鼻甲后端肥大，中鼻道白色絮狀物”。 鼻咽鏡檢查見“右側(cè)后鼻孔白色干酪樣物堵塞，咽隱窩存在，隆突光滑”。 2006.9.5全麻鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔新生物摘除術(shù)（第一次），術(shù)后病理示惡黑。,惡黑大體標本(3x2.5cm，第1次手術(shù)),酶標HMB-45 陽性. x 100,細胞呈腺狀巢狀排列, 核仁大、清楚,散在黑 色素. x 100,AE1/AE3上皮標記 陰性. x 100,Melanin A 陽性. x 100,臨床資料3,2006.9.19全麻右鼻側(cè)切開術(shù)（第二次），輸血

13、400ml，術(shù)后病理示下鼻甲、中鼻甲和上頜竇送檢組織均為黏膜慢性炎，未見惡黑。 2007.3.2（術(shù)后半年，出現(xiàn)涕血1月）鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽鼓管咽口內(nèi)一約直徑4mm大小乳頭狀物，活檢病理為惡黑復(fù)發(fā)。,右側(cè)咽鼓管咽口內(nèi)腫瘤,臨床資料3,2007.3.13全麻經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)咽鼓管咽口暨鼻咽外側(cè)壁切除術(shù)（第三次），術(shù)后病檢結(jié)果為慢性炎伴出血壞死及少量異型細胞。 2007.5.28全麻經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻底部腫物切除術(shù)（第四次），術(shù)后病檢亦證實惡黑。 2007.7.26全麻右側(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)（第五次），除原先咽鼓管咽口和鼻底中部病灶外，鼻頂前段新增惡黑病灶；同期因右耳鼓室積液作鼓膜置管術(shù)（內(nèi)鏡下）。,臨床資料3

14、,2007.9.26全麻右鼻側(cè)切開術(shù)+惡黑切除術(shù)（第六次）。術(shù)后予補充放療。 2008.6.6右鼻腔又見復(fù)發(fā)，并侵及同側(cè)上唇。放棄手術(shù)，帶瘤生存2年余后死亡。,臨床資料4,男，43歲。因“鼻咽癌放療后1年，回吸涕帶出腫物1周”主訴而入院。腫物送病理檢查示：低分化鱗狀細胞癌。原先腫瘤位于右側(cè)鼻咽頂，合并右頸部腫塊；已行放療共36次。 雙側(cè)頸部稍硬，未及明確包塊。鼻咽部未見明顯占位。鼻中隔右偏。右側(cè)鼻底部及中鼻道可見紅色占位，觸之易出血。,1/07 CT 7/07 PET/CT 1/08 CT 5/08 CT,雙側(cè)鼻咽部電子內(nèi)鏡像,臨床資料4,2008.5.14全麻經(jīng)內(nèi)鏡右鼻鱗癌切除術(shù)。 手術(shù)錄像,右下鼻甲大體標本觀,右鼻底大體標本觀,臨床資料4,術(shù)后予二次放療（足量）。 2008.7.21隨訪檢查示右鼻腔及鼻咽部光滑。,討論,腫瘤外科基本理念：en bloc resection、safe margin、reconstruction。 鼻內(nèi)鏡技術(shù)的局限性：受出血量影響較大、大多操作系單手、缺乏合適手術(shù)器械、難以進行復(fù)雜的修復(fù)或重建。,經(jīng)內(nèi)