南通市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

1、南通市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法第一章總則第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求， 建立健全多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系， 促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)， 根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 市區(qū)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)，下同）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本辦法。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行個(gè)人（家庭，下同）繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、以保障住院和大病門(mén)診醫(yī)療為主的制度。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 按照以收定支、 收支平衡的原則單獨(dú)籌集， 實(shí)行收支兩條線管理， ?？顚Ｓ茫?利息收入并入基金。第五條 市勞

2、動(dòng)保障行政部門(mén)主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)擬定政策、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。 1 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 （以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心） 負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。崇川區(qū)、港閘區(qū)政府和南通經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織實(shí)施工作。財(cái)政、教育、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、監(jiān)察等部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作， 共同推進(jìn)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。第二章實(shí)施范圍和保障對(duì)象第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象為：具有市區(qū)戶籍、 無(wú)從業(yè)工作單位、 無(wú)承包經(jīng)營(yíng)土地、 且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的全體城鎮(zhèn)居

3、民 （含被征地農(nóng)民） ，包括在校學(xué)生和不在校的未成年人，以下統(tǒng)稱參保居民。在市區(qū)各類學(xué)校（含幼兒園、 托兒所， 不含按國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)行其他醫(yī)療保障的部、省屬高校，下同）就讀的在校學(xué)生（含在托幼兒，下同），不受戶籍限制，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第七條 具有勞動(dòng)能力的參保居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后， 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 在同一結(jié)算年度內(nèi)， 自轉(zhuǎn)保之日起，按照就高原則享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 2 第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為成年居民每人每年320元、在校學(xué)生和不在校的

4、未成年人每人每年90元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助辦法如下：（一）超過(guò)法定勞動(dòng)年齡（男60周歲、女 50周歲及以上）的老年居民，由個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助 200元。（二）在法定勞動(dòng)年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女 49周歲及以下）的其他非職工居民，由個(gè)人繳納200元，財(cái)政補(bǔ)助120元。（三）在校學(xué)生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學(xué)生和未成年人），由個(gè)人繳納30元、財(cái)政補(bǔ)助 60元。（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、 特困職工家庭， 以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員家庭 （以下統(tǒng)稱低保、 特困和重殘人員家庭），成年居民由個(gè)人繳納 80元，財(cái)政補(bǔ)助 240元；在校學(xué)生和未成年人

5、由財(cái)政全額補(bǔ)助。戶籍關(guān)系從異地遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，遷入未滿2年的，不享受財(cái)政補(bǔ)助，統(tǒng)籌費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)；滿 2年的，從下一結(jié)算年度起按本辦法規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助。第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助資金， 在校學(xué)生和未成年人全部由市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)； 成年居民由市、 區(qū)兩級(jí)財(cái)政按 3 照 6:4的比例分擔(dān)。財(cái)政補(bǔ)助資金按照核定的參保人數(shù)和分擔(dān)比例列入年度預(yù)算安排，直接劃入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年1月 1日至 12月 31日，每個(gè)結(jié)算年度開(kāi)始前兩個(gè)月為居民參保登記、繳費(fèi)期。2007年啟動(dòng)時(shí)，登記、繳費(fèi)期為5月 25 日至 6月 25 日，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自

6、7月 1日起享受。第十一條屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位， 到戶籍所在地街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)）統(tǒng)一辦理；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理。辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料； 低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供 南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證或南通市特困職工證，重殘人員除持有中華人民共和國(guó)殘疾人證外，還須提供傷殘等級(jí)達(dá)到 1 6級(jí)的南通市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。第十二條 負(fù)責(zé)參保登記工作的勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和

7、學(xué)校，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報(bào)送市醫(yī)保中心。 4 市勞動(dòng)保障部門(mén)通過(guò)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)校，向每個(gè)參保居民發(fā)放南通市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和社會(huì)保障卡等就醫(yī)證卡。第十三條參保居民應(yīng)當(dāng)按照結(jié)算年度和規(guī)定的繳費(fèi)期，一次性繳納由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在校學(xué)生繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校統(tǒng)一代收； 成年居民和不在校的未成年人， 可持本人社會(huì)保障卡， 到市勞動(dòng)保障部門(mén)指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)或者所在地勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)繳納；但涉及保險(xiǎn)關(guān)系和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變更的，必須到所在地勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理。第十四條 勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、 學(xué)校和指定的銀行儲(chǔ)蓄網(wǎng)點(diǎn)代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財(cái)政部監(jiān)制的專用票據(jù)

8、，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。第十五條 屬于參保范圍的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)、 連續(xù)參保，不間斷繳費(fèi)。本辦法實(shí)施后，未按規(guī)定及時(shí)參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費(fèi)的，須在重新提出申請(qǐng) 6個(gè)月后辦理參保或續(xù)保手續(xù)，并補(bǔ)繳按規(guī)定應(yīng)當(dāng)參?；蛑袛鄥⒈Ｆ陂g由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付 5 第十六條 參保居民患病時(shí)， 應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和社會(huì)保障卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）就診治療。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、 診療及服務(wù)項(xiàng)目等， 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 其中未成年人的用

9、藥目錄和診療項(xiàng)目需要特別規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法支付； 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第十七條參保居民可列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在校學(xué)生和未成年人包括住院和大病門(mén)診兩部分， 成年居民包括住院、 大病門(mén)診和普通門(mén) （急）診補(bǔ)貼三部分。第十八條 參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用， 確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付。（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000元（其中中醫(yī)院 800元），二級(jí)醫(yī)

10、療機(jī)構(gòu)750元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20% ，依次遞減分別計(jì)算；長(zhǎng)期連續(xù)住院的每90天作一次住院結(jié)算。起 6 付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由個(gè)人自付。（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、 最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用， 按結(jié)算年度累加計(jì)算： 1至 10000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 50% ； 10000至 30000元部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 55% ；30000至50000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 60% 。其中在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均提高 10%。第十九條 參保居民的大病門(mén)診?？浦委熧M(fèi)用， 按照規(guī)定的病種、限額和比例

11、支付。 患有規(guī)定病種的參保居民， 應(yīng)當(dāng)事先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保中心辦理確認(rèn)、 登記手續(xù)。（一）大病門(mén)診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、 白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。（二）重癥尿毒癥透析、白血病、血友病、器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用年度限額在 30000元以下，惡性腫瘤放、化療費(fèi)用年度限額在 4000元以下， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 60% 。其中在校學(xué)生和未成年人的基金支付比例提高 10%。第二十條 本辦法實(shí)施后， 戶籍關(guān)系從異地新遷入市區(qū)的城鎮(zhèn)居民，以及中斷參保后又重新續(xù)保的城鎮(zhèn)居民， 其首次參保或重新續(xù)保后三年內(nèi)發(fā)生的住院和大病門(mén)診費(fèi)用， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條

12、、第十九條規(guī)定比例減半支付。第二十一條鼓勵(lì)參保居民就近選擇列入定點(diǎn)范圍的社區(qū) 7 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和大病門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上提高5% 。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)，且未報(bào)支過(guò)住院和大病門(mén)診費(fèi)用滿5年及以上的， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在上列規(guī)定基礎(chǔ)上， 每滿 1 年提高 1%，最多提高 10%。第二十二條在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)， 參保居民既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用又發(fā)生大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的實(shí)際金額，累加合計(jì)最高不超過(guò)40000元。第二十三條成年居民的門(mén)診補(bǔ)貼每人每年定額60元，由市醫(yī)保中心在參保年度開(kāi)始時(shí)計(jì)入本人社會(huì)保障卡， 用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療

13、機(jī)構(gòu)普通門(mén) （急）診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用 ;當(dāng)年未用完的部分可結(jié)轉(zhuǎn)以后年度使用，但不計(jì)算利息。第二十四條 參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 （含門(mén)診補(bǔ)貼） 的部分， 通過(guò)社會(huì)保障卡記帳后由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算； 屬于個(gè)人承擔(dān)的部分， 由個(gè)人支付。第二十五條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)， 轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自付， 然后到市醫(yī)保中心審核結(jié)報(bào)。 其中，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān) 10%，其余部分按規(guī)定比 8 例結(jié)報(bào)；每次轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)不足 1000元的按1000元

14、自付（含個(gè)人先負(fù)擔(dān)的 10%）。第二十六條 參保居民長(zhǎng)居外地需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的， 應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù) ;臨時(shí)外出因病急診住院可就近醫(yī)治。在外發(fā)生的住院或大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用， 憑有關(guān)手續(xù)和票據(jù)到市醫(yī)保中心按規(guī)定審核結(jié)報(bào)。在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)報(bào)。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格， 由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定審查確認(rèn)， 并向社會(huì)公布。 市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和基金費(fèi)用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定， 嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保居民基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、 合理用藥、合理治療，防止和制止浪費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保居民的就醫(yī)憑證， 準(zhǔn)確記錄門(mén)診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名診治或掛名住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費(fèi)的 9 藥品、醫(yī)用耗材、 診療項(xiàng)目時(shí)， 須事先書(shū)面告知并征得患者或其親屬同意；主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。第二十九條 市醫(yī)保中心對(duì)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查和審核， 嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第三十條 市勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全有關(guān)