小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺的體會

1、小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺的體會,2011 12 中國 重慶,我科從2007年5月起至今開展約300例經(jīng)皮腎鏡手術，處理了很多多發(fā)性、鹿角形巨大腎結石、腎臟畸形結石，肥胖病人等特殊病例，并且最大限度保留了患者的腎臟。,經(jīng)皮腎鏡俗稱“打孔取石”，用一根纖細的穿刺針直接從病人背部進入腎臟，用先進的彈道或激光碎石機打碎結石后取出，與開刀手術相比具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、適應癥廣等優(yōu)點。,技術關鍵在于經(jīng)皮腎穿刺建立碎石通道： 通過事先輸尿管鏡插管置入的輸尿管導管注入生理鹽水增加結石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙。取患側腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域為穿刺區(qū)，用B超及X線聯(lián)合定位，了解患腎的結構、

2、結石的部位以及周圍臟器情況，測量皮膚至目標腎盞的距離，確定穿刺角度及穿刺深度。,經(jīng)皮腎鏡術解剖學,l 在第二腰椎水平上腎的橫斷面，顯示后腹間隙的三部分。P=腎旁后間隙僅含脂肪。I=腎周內間隙，包含腎上腺，腎和近端輸尿管帶有腎周脂肪。A=腎旁前間隙，不象腎旁后間隙和腎周內間隙，其可伸過中線從一側腹到另一側。包括降結腸，十二指腸段和胰腺。,通過后腹膜的縱切面。顯示腎筋膜前（A）后（P）層，Pe=腹膜，K=腎臟,腎縱切面顯示腎內結構。C=腎皮質，RC=腎柱BERTIN皮質柱，RP=腎頭，MC=腎小盞MC=腎大盞P=腎盂,l 腎小盞的可能性按排。A單個腎盞引流僅一個腎乳頭，而復合腎盞引流兩個或三個腎乳

3、頭。P=腎乳頭 PD=腎乳頭管AC=CRIBROSA區(qū),mC=腎小盞，MC=腎大盞 IMC=腎小盞的腎頸I=漏部,腎盂腎盞系統(tǒng)兩種類型復合組A。A，A類I：左腎盂腎盞鑄模前面觀顯示腎中帶由上部和下部腎盞組引流。,l A類II：右腎盂腎盞CAST前面觀顯示腎中帶由同時發(fā)生的上部和下部腎盞組組成的交義腎盞引流。此腎鑄模件顯示腎盂腎盞間間隙（IPC）,兩個左腎盂腎盞鑄模件的前面觀。A，此鑄模件顯示長和細小上腎盞漏部（箭頭）,B，此鑄模件顯示短和厚的上腎盞漏部（箭頭）,左腎放射圖象和相對的三維鑄模件的比較研究。A逆行腎造影前面觀顯示：腎盂腎盞間間隙（IPC）（箭頭）,B，相對三維鑄模件的前面觀。這花點

4、指出腎盂腎盞間間隙（IPC），箭頭指出腎小盞直于和重疊在腎上盞的表面。此點在腎造影圖上不能風到。開放箭頭指出前腎小盞重疊在腎后小盞上，要區(qū)分此兩盞在腎造影上是十分困難。,l C，相同的腎鑄模件的斜位觀，箭頭示直的腎小盞引入上腎盞組，箭頭尖指示前后腎小盞的區(qū)別，而此在腎造影圖上是重疊。,X線C臂監(jiān)視下腎穿刺示意圖,經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖,建立經(jīng)皮腎碎石通道,當穿刺成功時，可見尿液溢出，然后通過穿刺針芯將斑馬導絲放入集合系統(tǒng)。同時啟用X線C臂機觀察導絲放置情況，確定導絲已在集合系統(tǒng)時，再依次使用F6F20的筋膜擴張器擴張通道，留置相應工作鞘于通道中。建立通道時根據(jù)需要隨時使用X線C臂機監(jiān)視，了解導絲及

5、通道擴張的情況。,但是我們在工作中遇到了一些特殊情況，腎穿刺建立碎石通道困難，如腎旋轉不良，腎結構不清、腎盂無擴張、曾行過手術或太肥胖等原因造成穿刺困難的病例，常須反復穿刺，這樣易引起血腫或出血，甚至穿刺造瘺失敗。 腎穿刺失敗以及經(jīng)皮腎通道在手術過程中丟失的補救，是眾多術者感到棘手的難題。,處理措施,在工作中，在經(jīng)皮腎通道建立不成功的情況下，為達到經(jīng)皮腎微創(chuàng)治療的目的，我們采取了小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺。,具體方法,患者取俯臥位升起腰橋或腹部墊起，取腋后線與12肋交叉點的肋上或肋下斜行切開約23 cm皮膚，用止血鉗撐開肌層和筋膜，再以食指伸入切口分離至腎臟表面，找到腎下極及腎臟背面的中部，在腎背面

6、中部的外13，相當于腎臟brodel氏線相對無血管區(qū)處，在手指的輔助下穿刺針斜向內穿刺，通過中或中下后組腎盞穿入，如見液體流出，置入導絲，用C臂X線證實導絲進入腎集合系統(tǒng)內，即表示穿刺成功，可繼續(xù)用筋膜擴張器逐步擴張后導入鞘管。 術后腎周還需留置引流管引流滲液。,優(yōu)勢,手指定位可避免誤穿結腸、胸膜大血管等并發(fā)癥發(fā)生，還可以準確掌握穿刺針及擴張器進入腎臟深度， 杜絕盲目進針造成的損傷。 做2 3 c m小 切口， 利于鏡體擺動， 取石范圍增大 有利于減少殘石及鏡體對腎穿刺口的擠壓。,具體病例,1.腎發(fā)育畸形：旋轉不良1例； 2.肥胖患者，腎穿刺困難1例； 3.術中腎穿刺通道丟失1例； 4.術前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟后有結腸等腹腔臟器出現(xiàn)1例； 5.其它：不明原因腎穿刺不成功1例。,患者李某，男，48歲，雙側腎鑄型結石，術中左側腎穿刺通道丟失，行小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺，重新建立通道碎石成功，避免了開放手術切除腎臟的風險。,討論,建立理想的經(jīng)皮腎工作通道是經(jīng)皮腎鏡手術最關鍵步驟，是成功碎石取石的先決條件。,我們采用小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺治療腎結石中，對碎石通道的選擇都能在Brodel氏無血管區(qū)經(jīng)過腎實質穿刺，且輸尿管腎鏡向腎上盞和腎下盞方向擺動時空間相