內科學課件：尿路感染

1、尿路感染,Definition,尿路感染：指微生物在機體內尿中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織。 微生物：結核桿菌、真菌、衣原體、支原體、病毒和細菌。 尿路感染分：上尿路感染（腎盂腎炎），下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 發(fā)病率：約占人口的2%,Pathogeny,致病菌：最常見的是腸道革蘭陰性桿菌大腸桿菌 80-90%變形桿菌 常見于尿路結石者克雷白桿菌 常見于尿路結石者產氣桿菌沙雷桿菌產堿桿菌 糞腸球菌綠膿桿菌 見于尿路器械檢查者厭氧菌 罕見,感染途徑 機體抗病能力 易感因素 細菌的致病力,pathogenesis,pathogenesis,感染途徑： 上行感染：細菌尿道膀胱輸尿管腎盂腎實質 血

2、行感染 直接感染 淋巴道感染,pathogenesis,機體抗病能力： 尿路通暢時，尿液可沖走大部分細菌； 男性在排尿終末時，前列腺收縮，排前列腺液于后尿道，有殺菌作用。 粘膜分泌有機酸、IgG、IgA及吞噬細胞 尿液PH低、含高濃度尿素、有機酸、低張或高張， 感染后WBC快速進入膀胱和尿液 ，輸尿管膀胱連接處的活,pathogenesis,易感因素：1、尿路有復雜因素尿流不暢（復雜性尿感），發(fā)生率較正常高12倍。常見于：器質性梗阻（如結石、腫瘤、血塊），功能性梗阻（膀胱-輸尿管反流），尿路有異物（如結石、留置導尿管），腎實質病變（如糖尿病、多囊腎、馬蹄腎） 2、泌尿系畸形和結構異常、腎發(fā)育不

3、良、腎盂輸尿管畸形,pathogenesis,易感因素：3、尿路器械使用 一次導尿后，尿感的發(fā)生率為1%3%，留置導尿3天，尿感的發(fā)生率為90%4、尿道內及尿道口周圍有炎癥病灶 婦科炎癥、細菌性前列腺炎 5、機體抵抗力差:長期臥床不起、長期使用免疫抑制劑6、遺傳因素 上皮細胞P菌毛受體增多,pathogenesis,細菌的致病力： 致病力 如大腸桿菌O、K、H血清型菌株具有特殊的致病力 對尿路上皮細胞的吸附能力 細菌表面的菌毛 毒力因素 粘連素（植物血凝素）、溶血素、鐵結合蛋白、產氣桿菌素,Epidemiology,女性：男性8：1 未婚少女約1-3% 已婚約5% 孕婦7% 老年女性和男性10

4、%,病理 pathology,病理pathology,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 急性腎盂腎炎： 全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細胞升高 泌尿系癥狀：除尿路刺激征外，可有腰痛、肋脊角壓痛或叩痛、腎區(qū)叩痛 尿檢：白細胞尿、血尿、腎濃縮功能可下降（為可逆）,臨床表現(xiàn),無癥狀性菌尿： 是一種隱型尿感 老年人達10% 孕婦達7%,實驗室和其它檢查,尿常規(guī) 尿白細胞 尿細菌學 影像學 其它,實驗室和其它檢查,尿常規(guī) Pro()或（）、WBC、WBC管型、RBC 混濁、膿性或血性,尿白細胞： WBC5個/HP 白細胞排泄率： WBC 2105 /h,正常 （2-3） 105/h 可疑 3105/h

5、陽性 除外：白帶污染、間質性腎炎、結核菌、真菌、衣原體感染,實驗室和其它檢查,實驗室和其它檢查,尿細菌學檢查：確診主要依據 尿細菌定量培養(yǎng)：105/ML 為陽性 104105/ML 為可疑 104/ML為陰性 尿涂片鏡檢細菌：快速診斷方法，平均每個視野1個細菌，為陽性,實驗室和其它檢查,尿細菌學檢查： 化學性檢查：常用亞硝酸鹽試驗，敏感性是70.4%，特異性為99.5%，腸球菌常陰性。 影響因素： 假陽性：（1）標本收集不合標準，白帶混入（2）標本室溫放置過久1小時（3）接種和檢查的技術有誤 假陰性：（1）近7天用過抗菌藥（2）尿液在膀胱內停留6小時（3）收集尿時有消毒液混入,實驗室和其它檢查

6、,其它： BWBC、N 、ESR 、腎濃縮功能 影像學檢查：IVP 適應證：（1）再發(fā)的感染（2）疑為復雜性尿感（3）有腎盂腎炎的證據（4）少見細菌，如變形桿菌（5）妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感者（6）感染持續(xù)存在，對治療反應差（7）男性尿感者,實驗室和其它檢查,影像學檢查： IVP：急性期不作此檢查 B超,診斷,有真性菌尿 即可診斷 定義：在排除假陽性的前提下，（1）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌（2）潔尿培養(yǎng)105/ML ，但如臨床上無癥狀，則二次潔尿培養(yǎng)105/ML ，而且為同一菌株。 如有尿路刺激癥狀，尿WBC升高，則尿菌102/ML（大腸桿菌、克雷白桿菌、變性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌等）,

7、診斷,定位診斷： 全身癥狀 3天治療后復發(fā)者 膀胱沖洗后尿培養(yǎng) 免疫熒光檢查尿中抗體包裹細菌 尿滲透壓、尿2-MG、WBC管型 尿NAG酶,鑒別診斷,全身感染疾病：如流感、敗血癥、傷寒等 慢性腎盂腎炎：1、表面不整、大小不等，2、腎盂腎盞有疤痕、變形，3、腎小管功能持續(xù)損傷。1+3,2+3 腎結核：尿路刺激癥狀進行性加重；一般抗菌藥無效；尿結核菌培養(yǎng)陽性；PPD陽性；可有腎外結核；X線表現(xiàn)。但注意兩者并存,鑒別診斷,尿道綜合癥：有尿路刺激癥，無真性細菌尿。分： 感染性：占75%，有白細胞尿，由衣原體、支原體等引起，是性病，米諾環(huán)素有效。 非感染性：占25%可能與焦慮性精神狀態(tài)有關。,治療,治療

8、原則：控制癥狀、消滅病原體、去除誘因、防止再發(fā)。,治療,急性腎盂腎炎： 一般治療：飲水、解痙藥、堿化尿液。 抗菌藥治療： 原則：1)選擇敏感的 2）尿和腎臟濃度高的 3） 腎毒性小 4）單一治療失敗者聯(lián)合用藥。 輕者口服 中、重者靜脈用藥、聯(lián)合用藥常用藥：磺胺類、半合成青霉素、氨基糖苷類、第三代頭孢等療程：14天、隨訪1個月，切忌過早停藥或不追蹤,治療,再發(fā)性尿感的處理： 定義：再發(fā)性尿感：指尿感經治療后，菌尿陰轉，但以后再次發(fā)生真性菌尿。分復發(fā)和重新感染。復發(fā)：由原來的致病菌再次引起尿感，常在停藥6周內發(fā)生。重新感染：為另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。6周以后發(fā)生。,治療,再發(fā)性尿感的處

9、理：1、重新感染：經常發(fā)者，用長療程低劑量抑菌療法。常用藥：SMZCO、呋喃妥因、氧氟沙星。療程：半年，如再發(fā)則可用12年或更長。 2、復發(fā)：考慮腎盂腎炎，按藥敏選強有力、最大量抗菌藥，治療6周。,治療,妊娠期尿感：積極治療，方案同一般治療，但注意抗菌藥選擇，四環(huán)素、氯霉素不宜用，喹諾酮、 SMZCO、氨基糖苷類慎用。,治療,男性尿感：50歲以后，治療同復雜性尿感50歲以前，少見，常伴有慢性細菌性前列腺炎，可用喹諾酮、 SMZCO。療程：1218周,治療,留置導尿管的尿感：有癥狀要積極治療，無癥狀性菌尿，暫不治療，直到拔管后再治療。,治療,無癥狀性菌尿：1、非妊娠婦女的無癥狀性菌尿 一般不需治療，妊娠婦女的無癥 狀性菌尿必須治療（致急性腎盂 腎炎、子癇的危險性增加、早產）2、學令前兒童，要治療。3、老年人不需治療。4、尿路有復雜情況者，因常不能 根治，故一般不治療。 5曾經有癥狀感染者，需治療。,尿路感染的并發(fā)癥,腎乳頭壞死：常見于嚴重的腎盂腎炎伴DM或尿路梗阻時，可并發(fā)敗血癥，或ARF。主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等，IVP可見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形癥”。治療：加強抗炎，解除梗阻。,尿路感染的并發(fā)癥,腎周膿腫：表現(xiàn)：明