怎樣書寫輸血病歷.ppt

1、怎樣書寫輸血病歷,1,輸血病歷的書寫是醫(yī)院等級評審中的一項重要的內(nèi)容,2,輸血病歷的要求,3,一、輸血目的要明確,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血的適應(yīng)證，根據(jù)輸血指證，科學(xué)合理的選擇血液制品。根據(jù)內(nèi)科學(xué)輸血指南規(guī)定： Hb 60g/L或Hct 0.2時可考慮輸血。Hb100g/L，Hct0.3%，且無其他明顯輸血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫XXXXXX醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估和輸血后療效評價表。見表,4,二、輸血前必須檢查,血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪耍?/p>

2、在抽取交叉配血標(biāo)本的同時抽取血標(biāo)本檢測輸血前四項，并注明取血時間,5,三、與患者或患者親屬簽署輸血知情同意書,決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷,6,1、輸血知情同意書中各項內(nèi)容應(yīng)如實填寫完整。 2、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前四項，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項目欄。 3、輸血知情同意書簽署時，已抽取輸血前四項檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，

3、應(yīng)在相應(yīng)項目欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。 4、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。見表,7,四、輸血申請,申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。（填寫要完整，見表,8,2020/12/21,9,五、大量用血時報批手續(xù),24小時內(nèi)用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。（見大量輸血審批表,10,六、輸血治療病程記錄,1、輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反

4、應(yīng)等內(nèi)容。 2、不同輸血方式的選擇與記錄。 3、輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。 4、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致,11,輸血病程的書寫（內(nèi)科,2011 年10 月24 日 23:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.041012/L，血紅蛋白56g/L，紅細(xì)胞壓積0.19，血小板14109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20109/L。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予0型懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1個治療單位輸注。于今日19:00 開始輸血治療，于今日23:30

5、輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果,12,再次輸血輸血病程描述,2011 年10 月25 日 18:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.431012/L，血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效,13,考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，為預(yù)防患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，今日繼續(xù)給予O 型單采血小板1個治療單位輸注。于今日17 點開始輸血，今日18:30 輸完血小板。輸血過程順

6、利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果,14,輸血病程的書寫（外科,2011 年11 月20 日 13:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.041012/L，血紅蛋白106g/L，紅細(xì)胞壓積0.31，血小板140109/L。上午9:30行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約1200ml,為防止血容量降低及攜氧量的不足，糾正可能因失血引起的貧血，在輸注晶體液和膠體的同時于11:20開始輸注異體0型懸浮紅細(xì)胞4U ，于今日13:15完成手術(shù)， 13:30 輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果,15,再次輸血輸血病程描述： 2011 年11 月21 日 18:30 輸血病程 患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.331012/L，血紅蛋白95g/