肺炎入院記錄及首次病程記錄

1、.入 院 記 錄姓名：XXX 職業(yè)：農(nóng)民 性別：女 住址：XXXXXXX年齡：76歲 病史供述者：患者本人婚姻：已婚 民族：漢族 入院時(shí)間：2015年02月05日11時(shí)24分 籍貫：四川省鄰水縣 記錄時(shí)間：2015年02月05日19時(shí)27分 主訴：咳嗽，咯痰，發(fā)熱3天。 現(xiàn)病史：入院前3天，患者因淋雨受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咯出黃色粘稠樣痰，伴頭昏、頭痛，以及全身多處疼痛不適，伴畏寒，發(fā)熱，體溫39左右，無胸痛、咯血。在當(dāng)?shù)卦\所經(jīng)輸液治療，病情無好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，發(fā)熱時(shí)有氣促，心慌，心累，且癥狀逐漸加重，病員于今日來我院求治。門診以肺部感染？收入我科治療。 發(fā)病以來，患者神清，納差，小

2、便正常，入睡欠佳，體重?zé)o明顯減輕，無盜汗。 過去史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核、傷寒、菌痢等傳染病史；無慢支炎史，無高血壓病史；重大外傷及手術(shù)史；無輸血及應(yīng)用血制品史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水、疫源接觸史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史。否認(rèn)特殊嗜好。無精神創(chuàng)傷史及冶游史。已婚，夫妻關(guān)系和睦。婚育史：已婚已育，愛人及子女體健，夫妻關(guān)系和睦。月經(jīng)史：16（57/2830）48，既往月經(jīng)正常。 家族史：否認(rèn)家族中精神病高血壓等遺傳病史。體 格 檢 查 T39.4 P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，

3、步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無出血黃染、未見水腫及瘀點(diǎn)瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官端正，無畸形，雙眼鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道無分泌物，雙耳聽力粗測(cè)無異常，雙乳突區(qū)無壓痛。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白，未見皰疹，口腔粘膜無出血潰瘍，伸舌居中無震顫，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟對(duì)稱，氣管無偏斜，未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（），雙側(cè)甲狀腺無腫大，氣管無偏斜。胸廓無畸形，胸壁無壓痛，左下肺叩診稍濁，觸覺語顫增強(qiáng)，左下肺可聞及濕音和支氣管呼吸音，語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無

4、隆起，無抬舉性心尖搏動(dòng)，叩診心界不大，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹部平軟,無胃腸型,腹部無明顯壓痛，無反跳痛，肌緊張，肝在肋下未捫及，脾未捫及水，腹水征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛,聽診腸鳴音正常（5次/分），未聽及氣過水音及金屬音。 肛門外生殖器查未見異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，活動(dòng)佳。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 血常規(guī)：HB120g/l WBC9.1109 /L N 0.793 L 0.116,PLT 99109 /L；肝腎功、血糖、血脂、尿常規(guī)未見明顯異常；胸片：左肺感染；心電圖：竇性心動(dòng)過速，低電壓。 入院診斷： 左下肺炎 醫(yī)師簽名：XXX

5、 記錄日期：2015.02.05 首 次 病 程 記 錄 XXX，女，76歲，農(nóng)民，已婚，漢族,患者因咳嗽，咯痰，發(fā)熱3天，于2015年02月05日11時(shí)24分入院。 一、病史特點(diǎn)如下： 1.老年女性患者，起病急，病程短；2.以咳嗽、咯痰、發(fā)熱為主要不適癥狀，受涼為明顯誘因，主要為咳嗽，咯痰，咯出黃色粘液樣痰，不易咯出，伴畏寒發(fā)熱，體溫39左右精神萎靡、頭昏、乏力、納差等不適，無犬樣咳嗽、無呼吸困難，無盜汗、咯血，無胸悶、胸痛，無心悸，無腹痛、腹瀉等癥狀。3.查體：T39.4 P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg。發(fā)育正常，正力體型，精神萎靡，對(duì)答切題，一般病容，步入病房，查體

6、合作，皮膚及鞏膜輕度黃染，咽部中度充血，無水腫，扁桃體無腫大，胸廓稍桶裝，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致， 雙肺語顫無異常，叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，無抬舉性心尖搏動(dòng)，叩診心界不大，心率106次/分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹軟，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。 4.輔助檢查：血常規(guī)：HB120g/l WBC9.1109 /L N 0.793 L 0.116,PLT 99109 /L；肝腎功、血糖、血脂、尿常規(guī)未見明顯異常；胸片：左肺感染；心電圖：竇性心動(dòng)過速，低電壓。 二、初步診斷： 左下肺炎 診斷依據(jù)：患者為76歲老年女性；病程短，起病急；以受涼為誘因；咳嗽，咯痰，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，時(shí)有氣促，氣喘，心慌，心累，且癥狀逐漸加重為主要不適癥狀；查體, T 39.4，聽診呼吸音粗，雙肺未聞及哮鳴音，左肺可聞及濕羅音；胸片診斷：雙下肺感染，輕度肺氣腫；故診斷成立。 三、鑒別診斷： 1、肺結(jié)核：患者無低熱、乏力、盜汗，結(jié)合X線，可與肺結(jié)核鑒別。 2、肺癌：患者無胸痛、咯血、進(jìn)行性體重減輕等，X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，可資鑒別。 3、肺