妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理

1、妊娠及流產(chǎn)相關(guān)情況的鑒別及處理,病例分析：,32歲婦女，無誘因突發(fā)劇烈下腹痛一小時，伴有大汗，面色蒼白，呼吸促，呼吸聲上腹疼痛。半月前當?shù)卦\所行“人流術(shù)”，術(shù)后陰道流血淋漓不盡至今。入院時進入搶救室。 查體：BP 70/40mmHg，HR 80次/分，全腹部壓痛反跳痛伴有肌緊張。因血壓低，搶救室予以擴容及多巴胺靜滴后血壓能稍升高。 查尿妊娠試驗陽性，全腹部CT：盆腹腔積液，右附件區(qū)囊性包塊4cm。 面臨的問題：診斷：休克原因？尿妊娠試驗陽性與流產(chǎn)關(guān)系？囊性包塊是什么？急診手術(shù)？,搶救室直接進入手術(shù)室急診手術(shù)：術(shù)中間右輸卵管妊娠破裂，囊性包塊為孕囊。出血2800ml。-HCG結(jié)果18000mIU

2、/ml。 當?shù)蒯t(yī)院可能在不是宮內(nèi)早孕的情況下行人工流產(chǎn)手術(shù)，當然也不能排除宮內(nèi)宮外均妊娠的情況。,正常早孕,不同停經(jīng)時間的經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)： 5周：孕囊或可疑孕囊 5-6周：可見卵黃囊 6周后：可見胚芽 確定宮內(nèi)早孕的超聲特點：1、孕囊內(nèi)可見胚胎或卵黃囊 2、孕囊顯示雙環(huán)征（假孕囊沒有雙環(huán)征） 因為雙環(huán)征主觀性強，故實際工作中極早期妊娠以看到卵黃囊為確定宮內(nèi)孕。,如何根據(jù)早孕彩超結(jié)果推算孕周,停經(jīng)42天前：根據(jù)孕囊推算 孕囊的平均值+30天3天 停經(jīng)42天-56天：胚芽長度+42天1天（準確） 停經(jīng)56天至11周：頭臀長6.5周（若CRL超過40mm，還應該參考雙頂徑） 12周-14周：CRL結(jié)

3、合雙頂徑判斷孕周 14周后：雙頂徑，可結(jié)合股骨長度判斷 對彩超檢查的精度有要求,稽留流產(chǎn)、胚胎停育、妊娠失敗,HCG和彩超作為主要手段 對于正常宮內(nèi)妊娠、妊娠失敗及異位妊娠的HCG水平和倍增有很大區(qū)間的重疊，單純的HCG檢查不能作為診斷的絕對可靠依據(jù)，但可作為重要的參考依據(jù)。 目前對于妊娠失敗的診斷盡可能的提高特異性。即不放棄任何一個可能存活的孩子。,超聲診斷妊娠失敗（稽留流產(chǎn)）的標準 美國超聲放射醫(yī)師學會,異位妊娠（主要講輸卵管妊娠）,癥狀體征（略） HCG和彩超聯(lián)合判斷： 文獻報道血清hCG陰道超聲閾值為15003000 U/L。當血清hCG值超過超聲閾值，而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊，則提

4、示早期妊娠流產(chǎn)或異位妊娠，其中50%70%的病例為異位妊娠。 為減少誤診，在血清hCG-超聲閾值應用于異位妊娠的診斷時，閾值應予以提高（提高至3500 U/L） 血清hCG和子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合判斷（HCG1500，內(nèi)膜厚度小于10mm） 以上均為經(jīng)陰道彩超，且未發(fā)現(xiàn)獨立于卵巢外的包塊（常為混合回聲），若發(fā)現(xiàn)包塊，精度高。,關(guān)于HCG增長問題,如果臨床檢查結(jié)果提示為異常妊娠，在第一次血清hCG測定后間隔48 h（不短于48 h）重復血清hCG測定。若不愿等待，可診刮后復查HCG。 當正常宮內(nèi)妊娠者初次檢測的血清hCG值較高時，其血清hCG增長幅度較低。 初始血清hCG值低于1500 U/L時血清h

5、CG水平最低增幅為49%，處于15003000 U/L 者為40%，超過3000 U/L者為33%。 早期妊娠中血清hCG水平間隔48 h上升幅度低于最低增幅，應高度懷疑異常妊娠（異位妊娠或早期妊娠流產(chǎn)），99%的正常宮內(nèi)妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。,關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,典型的超聲表現(xiàn)為： （1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊 （2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動 （3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失 （4）彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號（著床部位一定是前壁，若后壁則

6、不是疤痕妊娠）,瘢痕妊娠治療,藥物（MTX） 手術(shù)：清宮（彩超，宮腔鏡），妊娠物去除（經(jīng)腹，腹腔鏡，經(jīng)陰道），UAE 不要盲目藥流，大出血極多 轉(zhuǎn)診,關(guān)于米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠,7周內(nèi)：常規(guī) 8-16周：適應癥：確診為正常宮內(nèi)妊娠，孕周為 816 周，本人 自愿要求使用藥物終止妊娠的、無禁忌證的健康育 齡期婦女。 禁忌癥： 患有腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，肝腎功能異常； 2. 患有血液系統(tǒng)疾病和有血栓栓塞病史； 3. 貧血80g/L； 4、心臟病、高血壓、低血壓、青光眼、哮喘、癲癇、嚴重胃腸功能紊亂； 5、生殖道炎癥活動期；,6、胎盤位置異常 7、帶環(huán)妊娠 8、異位妊娠，包括宮頸、

7、宮角、瘢痕 9、過敏體質(zhì)，嚴重藥物過敏史 10、吸煙超過15支/天或酒精成癮,方案,1、米非司酮 ：頓服：200mg ：分次：100mg qd *2天 2、米索前列醇：首次服用米非司酮間隔36-48小時。 口服400ug或陰道600ug 口服間隔3h，陰道間隔6h，可重復給藥400ug， 次數(shù)最多4次，第4次米索前列醇用藥無效后24h，考慮失敗，采用其他方案,關(guān)于用藥后鉗刮或清宮,用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道流血 量100 ml 胎兒排出后陰道流血量100 ml或有活動性出血 胎兒排出后1 h胎盤未排出（結(jié)合出血情況，小心胎盤植入） 胎盤 排出后陰道流血量100 ml 胎盤有明顯缺損,隨

8、訪：,用藥后2周隨訪：出血及妊娠物排出情況，超聲，必要時清宮 用藥后6周隨訪：流產(chǎn)最終效果評價,流產(chǎn)殘留的藥物治療,適應癥： 妊娠物殘留時間較 短 ( 陰道出血時間 14 d) B 超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi) 殘留組織直徑較小 ( 直徑 2.5 cm) 血 -hCG 陽 性 ( 水平較低 ),禁忌癥： 陰道出血 多于平時月經(jīng)量 存在潛在感染風險需行手術(shù)治 療 心、肝、腎等重要臟器功能損害以及存在藥 物過敏或禁忌證，尤其是米索前列醇類似物過敏可 引起喉頭水腫，嚴重時可引起過敏性休克 疑似 異位妊娠者 不能除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 不 愿接受藥物保守治療的患者 沒有隨

9、訪條件者。 妊娠殘留組織直徑 2.5 cm，血 -hCG 水平較高時 ( 多數(shù)認為 400 IU/L)，藥物治療不全流產(chǎn)失敗的可能性較大，應與患者充分溝通,藥物,單用米索前列醇：在不全流 產(chǎn)早期 ( 藥物流產(chǎn)后 1015 d) 給予米索前列醇治 療效果優(yōu)于晚期用藥 ( 藥物流產(chǎn)后 1621 d)，400u-600ug 米非司酮聯(lián)合米索前列醇：小劑量米非司酮 2550 mg，qd/bid，連續(xù)應用 23 d，總量不超過 200 mg，聯(lián)合米索前列醇 600ug 米非司酮聯(lián)合縮宮素：米非司酮 25 mg bid或 者米非司酮 50 mg， qd + 縮宮素 10 IU，qd，連用 3 d 中藥治療 期待：陰道出血不多、宮腔殘留物較小 ( 2cm）、無血流,清宮手術(shù)或?qū)m腔鏡,清宮： 陰道出血多于平時月經(jīng)量；存 在感染風險；如果藥物治療 2 周后不能除外絨