抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則【優(yōu)質(zhì)參考】

1、如何合理應(yīng)用抗菌藥物,李光輝 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,1,嚴(yán)選內(nèi)容,2,嚴(yán)選內(nèi)容,南亞和英國流行情況, Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2,3,嚴(yán)選內(nèi)容,全球產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況,4,嚴(yán)選內(nèi)容,BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPE,Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter,5,嚴(yán)選內(nèi)容,New antibacterial agents approved in the

2、United States,19832007,6,嚴(yán)選內(nèi)容,(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 (二)抗菌藥物敏感試驗(yàn) (三)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 (四)抗菌藥物的聯(lián)合治療 (五)抗菌藥的投藥法 (六)根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案 (七)不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用 (八)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用,7,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀,各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一 目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍 據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門診處方的2157 2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌

3、藥者平均占床位數(shù)的57(個(gè)別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥者占41 國內(nèi)門診普通感冒患者中約75患者使用了抗菌藥 外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95,8,嚴(yán)選內(nèi)容,不合理應(yīng)用抗菌藥的后果,治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等 另據(jù)報(bào)告 我國每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40系濫用造成 我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥 1998年統(tǒng)計(jì) 我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億,9,嚴(yán)選內(nèi)容,慢性咳嗽和黃痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后氣道高反應(yīng)性 胃酸返流 吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 彌漫性泛

4、細(xì)支氣管炎 肺泡蛋白沉積癥,急性發(fā)熱 WBC不高/淋巴增高（無感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能細(xì)菌！ 部位/病原體？ 原發(fā)性菌血癥？ 慢性發(fā)熱 IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核?。?非感染性發(fā)熱 藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤,正確診斷是正確治療的前提,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,10,嚴(yán)選內(nèi)容,酷似感染的非感染性疾病,Pulmonary edema or hemorrhage with radiologic appearances similar to those of pneumonia Cerebral hemorrhage, advanced cirrhosis, severe b

5、urns, malignancy, or autoimmune conditions with fever or hypotension (symptoms that normally would be expected in a severe infection),11,嚴(yán)選內(nèi)容,Cryptogenic Organizing Pneumonia,12,嚴(yán)選內(nèi)容,(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,盡早確立感染性疾病的病原診斷 開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物 按照患

6、者的生理、病理狀態(tài)合理用藥 新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者,13,嚴(yán)選內(nèi)容,(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則,抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況 預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等 適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程 綜合性治療措施,14,嚴(yán)選內(nèi)容,定義,the cost-effective use of antimicrobials which maximises clinical therapeutic effect, while minimising both drug related toxicity and development of antimi

7、crobial resistance 抗菌藥物的應(yīng)用需符合成本-效益原則，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度,WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance 2001,15,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物恰當(dāng)使用的內(nèi)涵,Appropriate antimicrobial stewardship that includes optimal selection, dose, and duration of treatment, as well as control of antibiot

8、ic use, will prevent or slow the emergence of resistance among microorganisms 抗菌藥物的恰當(dāng)應(yīng)用包括最佳選擇，劑量和療程，而且尚須控制抗菌藥物的使用， 以預(yù)防或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,David M. Shlaes, Clinical Infectious Diseases 1997;25:58499,16,嚴(yán)選內(nèi)容,17,嚴(yán)選內(nèi)容,CDC Recommendations for appropriate antibiotic use for health care providers,Only prescribe an

9、tibiotic therapy when likely to be beneficial to the patient 僅于抗菌藥物治療對(duì)患者很可能有益時(shí)使用-抗菌藥物是否必須？ Use an agent targeting the likely pathogens 應(yīng)用對(duì)最可能病原菌具針對(duì)性的抗菌藥物-抗菌藥物的選擇？ Use the antibiotic for the appropriate dose and duration 應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝俊煶?方案的選擇？,18,嚴(yán)選內(nèi)容,(二)藥物敏感試驗(yàn),瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)測(cè)抑菌圈大小畫分S,I,R 稀釋法瓊脂稀釋法

10、，肉湯稀釋法，微量稀釋法 E測(cè)定法(Epsilometer test)測(cè)MIC值 判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)CLSI判斷結(jié)果 4. 自動(dòng)化藥敏測(cè)MICATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，Micro Scan等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),19,嚴(yán)選內(nèi)容,藥敏試驗(yàn)的臨床意義,敏感(S) 常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效 中介(I) 常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效 耐藥(R) 藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效,20,嚴(yán)選內(nèi)容,2009 CHINET MSSA(1755株)與MRSA(2167株)的耐藥率（%）,21,嚴(yán)

11、選內(nèi)容,2009 CHINET MSCNS (730株) 和MRCNS (1967株)的耐藥率（%）,22,嚴(yán)選內(nèi)容,2009 CHINET糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1605株)的耐藥率（%）,屎腸球菌比糞腸球菌耐藥,23,嚴(yán)選內(nèi)容,大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET 2009),產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株 對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（60%） 對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低,24,嚴(yán)選內(nèi)容,克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET 2009),產(chǎn)ESBL株對(duì)內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高， 對(duì)碳青霉烯類

12、耐藥率較2008年高,25,嚴(yán)選內(nèi)容,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低（2%） 對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率20%,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(6%) 對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率20%,對(duì)碳青霉烯類耐藥率低(2%)、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率5%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為10%左右,對(duì)碳青霉烯類的耐藥率低(2%) 兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率5% FQ、第3、4代頭孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐藥率20%,26,嚴(yán)選內(nèi)容,2009年CHINET 16750株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）,腸桿菌科細(xì)菌除對(duì)三種碳青霉烯類的耐藥率略有增加外(2008 1%)

13、， 與2008年的結(jié)果基本相仿,27,嚴(yán)選內(nèi)容,2009年CHINET 4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的敏感率與耐藥率與2008年基本相仿，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.5%和25.2%，對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均在15-30%間,28,嚴(yán)選內(nèi)容,2009年CHINET 4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)細(xì)菌的耐藥率（%）,頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6% vs 24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（50%） 兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上,29,嚴(yán)選內(nèi)容,2009年CHINET嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦

14、的TMP/SMZ、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅62%,30,嚴(yán)選內(nèi)容,2009年CHINET 12823株非發(fā)酵菌耐藥率（%）,與2008年的結(jié)果相比，細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略見增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在 50%-59%之間),31,嚴(yán)選內(nèi)容,(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,32,嚴(yán)選內(nèi)容,內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則,預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果 如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功 在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的 原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效

15、；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療,33,嚴(yán)選內(nèi)容,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者,流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝 拉米夫定 接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需) 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人 流腦流行時(shí)集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童 結(jié)核病與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者,34,嚴(yán)選內(nèi)容,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者,新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎 流感桿菌腦膜炎患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者 卡氏肺

16、孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者 霍亂密切接觸者 百日咳7歲以下密切接觸者 新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者,35,嚴(yán)選內(nèi)容,內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者,實(shí)驗(yàn)室意外感染布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽 菌尿癥妊娠期，老年，嬰幼兒(5歲) 肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎 腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦 復(fù)發(fā)性急性中耳炎 瘧疾進(jìn)入疫區(qū)者,36,嚴(yán)選內(nèi)容,外科預(yù)防用藥原則,根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥 清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)防指征： 手術(shù)野有顯著污染 手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大 異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植 手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成

17、嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù) 高齡或免疫缺陷患者 清潔污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥 污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證 手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用,37,嚴(yán)選內(nèi)容,預(yù)防用藥的選擇,原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉 根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定 多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液 -內(nèi)酰胺類和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度 預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉 預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類,38,嚴(yán)選內(nèi)容,預(yù)防用藥給藥方法,清潔手

18、術(shù) 術(shù)前30min-2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度 抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h 手術(shù)時(shí)間較短（3h或失血量大（1500ml）者可手術(shù)中給第2劑 清潔污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h 污染手術(shù),39,嚴(yán)選內(nèi)容,預(yù)防性抗真菌治療,預(yù)防性抗真菌治療,實(shí)體器官移植受者,推薦氟康唑或LAmB治療至少7-14天作為肝臟(A-I)、胰腺(B-II)及小腸(B-II)移植術(shù)后念珠菌病高?；颊叩念A(yù)防性抗真菌治療,ICU住院患者,推薦氟康唑用于侵襲

19、性念珠菌病發(fā)病率較高的成人病房?jī)?nèi)的高?；颊?B-I),化療后的中性粒細(xì)胞減少患者,推薦在誘導(dǎo)化療期間使用氟康唑(A-I)、泊沙康唑(A-I)或卡泊芬凈(B-II) 口服伊曲康唑也有效，但與其它抗真菌藥物相比無明顯優(yōu)勢(shì)且耐受性不佳,中性粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植受者,推薦在中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)時(shí)期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬凈(A-I),40,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果,41,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制,兩藥的作用機(jī)制相同如SMZ-TMP 兩藥的作用機(jī)制不同 青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染 兩性霉素B與氟胞嘧啶 內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦) 抑制不同的耐藥菌群如抗

20、結(jié)核藥,42,嚴(yán)選內(nèi)容,聯(lián)合用藥的條件,抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要 聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者 病原菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加 兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性,43,嚴(yán)選內(nèi)容,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,病原未查明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染 需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者 聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少 其他加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染,44,嚴(yán)選內(nèi)容,可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1),45,嚴(yán)選內(nèi)容,可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用

21、(2),46,嚴(yán)選內(nèi)容,不合理聯(lián)合用藥的后果,使耐藥菌株增多 使療效減低 不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)) 二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多 浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用 給人以虛假的安全感，貽誤正確治療,47,嚴(yán)選內(nèi)容,(五)抗菌藥物的投藥法,1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥 口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等 肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻

22、劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素B等不宜肌注 靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥,48,嚴(yán)選內(nèi)容,(五)抗菌藥物的投藥法,2、給藥間隔時(shí)間 氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少(1-2次)。 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥。,49,嚴(yán)選內(nèi)容,(五)抗菌藥物的投藥法,3、療程 治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天 感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑 傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天 布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程 溶

23、血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生,50,嚴(yán)選內(nèi)容,(五)抗菌藥物的投藥法,流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周 肺炎球菌肺炎 熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2-3周 單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周 急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月,51,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù),52,嚴(yán)選內(nèi)容,53,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物的局部應(yīng)用原則,選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者 選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織 不易引起

24、過敏反應(yīng) 盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物 用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能,54,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物的療程,絕大多數(shù)感染病的最佳療程不詳 過去，感染性疾病的標(biāo)準(zhǔn)療程一般為714日 療程一般取決于病原菌、治療反應(yīng)、伴發(fā)疾病及合并癥 抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用之體溫降至正常后7296h 然而如果患者的癥狀已經(jīng)消失，即使在短期治療后停藥亦是合理的 不過某些感染如敗血癥、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等需要療程較長(zhǎng),55,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物的療程,進(jìn)

25、行隨機(jī)研究評(píng)價(jià)治療的不同療程時(shí)，存在倫理學(xué)的關(guān)心，如療程過短受試者存在治療失敗或復(fù)發(fā)的可能性，與進(jìn)行劑量-反應(yīng)研究的困難非常相似 存在自然偏倚治療時(shí)間過長(zhǎng)以最大限度的減少失敗或復(fù)發(fā) 最近療程反應(yīng)研究已在許多感染中進(jìn)行,56,嚴(yán)選內(nèi)容,57,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物的治療反應(yīng),根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)，患者可分為以下3組 早期臨床反應(yīng) 缺乏臨床反應(yīng)，定義為治療第3日仍無反應(yīng) 臨床惡化，可早發(fā)于治療后2448h 早期臨床反應(yīng)的患者可改為口服藥物，并盡早出院 缺乏臨床反應(yīng)及臨床惡化的患者需評(píng)估病原菌和宿主的因素，并需重新評(píng)價(jià)初始診斷和治療方案，檢查有否并發(fā)癥 由于治療反應(yīng)的自然過程，一般最初72h內(nèi)不易改換抗生素

26、，除非病情明顯惡化或細(xì)菌學(xué)資料需要改換。,58,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物治療無反應(yīng)的原因,診斷不正確 非感染性疾病 非感染性疾病基礎(chǔ)上合并感染 宿主相關(guān)的問題 存在需外科引流的膿腫 需要清除的異物/壞死組織 藥物熱 二重感染或靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染 其它任何與住院相關(guān)的合并癥,59,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物治療無反應(yīng)的原因,藥物相關(guān)的問題 若病原學(xué)診斷正確，應(yīng)考慮以下可能性 如抗菌藥物選擇錯(cuò)誤 不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量 依從性問題 吸收不良 藥物相互作用致血藥濃度降低 其他可以改變藥物到達(dá)感染部位的因素 藥物熱或其他藥物不良反應(yīng)可影響治療反應(yīng),60,嚴(yán)選內(nèi)容,抗菌藥物治療無反應(yīng)的原因,病原菌相關(guān)的問題 病原學(xué)診斷正確，

27、但病原菌對(duì)選用的抗菌藥物耐藥 其他對(duì)抗菌藥物治療無反應(yīng)病原體（即病毒）所致的感染 病原菌初始敏感而后發(fā)生耐藥 少見病原體感染,61,嚴(yán)選內(nèi)容,（九）關(guān)注抗菌藥物的附加損害過度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌：附加損害,附加損害=抗生素治療對(duì)生態(tài)方面的不良作用,包括 耐藥菌的選擇 發(fā)生不期望的多重耐藥菌的定植或感染,6. Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(suppl 4):S341S345.,62,嚴(yán)選內(nèi)容,酶抑制劑合劑具有更低的附加損害,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,艱難梭菌,第四代頭孢菌素,碳青霉烯類,第三

28、代頭孢菌素,氟喹諾酮,真菌的定植和感染,酶抑制劑合劑的應(yīng)用幾乎與上述耐藥菌的選擇無關(guān),產(chǎn)KPC酶菌株,63,嚴(yán)選內(nèi)容,7. Urbnek K, Kolr M, Loveckov Y, et al. Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther. 2007;32(4):403-8.,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200

29、5,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān),DDD* /每100床位-天,3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,20 16 12 8 4 0,耐藥菌株百分率（%）,三代頭孢菌素使用率 耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌,1997-2005年間一項(xiàng)針對(duì)一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果,*DDD=限定日劑量,64,嚴(yán)選內(nèi)容,喹諾酮類藥物使用與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的相關(guān)性,一項(xiàng)西班牙的病例-對(duì)照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險(xiǎn)因素 結(jié)果： 結(jié)論：喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素之一,8.Rodrguez-Bao J, Navarro MD, Romero L, et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spect