慢性腎衰竭病人的護(hù)理（模板參考）

1、,慢性腎衰竭的護(hù)理,1,醫(yī)療模板,慢性腎衰： 見(jiàn)于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行 性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂 酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床 綜合征，腎衰竭終末階段又稱尿毒癥。,概 述,2,醫(yī)療模板,BUN與Cr慢性腎功能不全病情分期,3,醫(yī)療模板,25 50 75 100,內(nèi)生肌酐清除率CCr占正常值的%,臨 床 表 現(xiàn),氮質(zhì)血癥期,腎功能衰竭期,尿毒癥期,無(wú)癥狀期,4,醫(yī)療模板,病 因,原發(fā)性腎臟疾病 繼發(fā)性腎臟疾病 尿路梗阻性腎病,任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰,5,醫(yī)療模板,病 因,慢性腎炎 是我國(guó)最常見(jiàn)的病因 糖尿病腎病 是國(guó)外最常見(jiàn)的

2、病因,6,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),7,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),早期 往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀（SCr） 殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)， 出現(xiàn)腎衰癥狀 腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器， 構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn),8,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),各系統(tǒng)癥狀： 1、胃腸道：是最早、最常見(jiàn)癥狀 厭食（食欲不振最早） 惡心、嘔吐、腹脹 舌、口腔潰瘍 口腔有尿臭味 上消化道出血等,9,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),2、血液系統(tǒng)： 貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。 促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因 出血傾向：皮膚、黏膜出血等 血小板破壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān) 白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱 易發(fā)生感染，透析后可改

3、善,10,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見(jiàn)的死因 1）高血壓：大部分病人有不同程度高血壓 2）心衰：最常見(jiàn)死因，與高血壓、心肌病的形成有關(guān) 3）心包炎：尿素癥毒素沉著所致，胸痛，血性 4）動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，主要死因之一,11,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)： 早期：疲乏、失眠等 晚期：周圍神經(jīng)病變（感覺(jué)神經(jīng)）以下肢常見(jiàn) 肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失 尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常） 淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺(jué)、癲癇發(fā)作。 “尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常） 下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。,12,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的

4、總稱，與缺 乏活性維生素D3、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)甲旁亢等有關(guān) 可引起自發(fā)性骨折 有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等,13,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)（Kussmaul呼吸） 尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等 尿毒癥肺：胸片見(jiàn)肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。 7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容 8、內(nèi)分泌失調(diào)：,14,醫(yī)療模板,尿毒癥面容,15,醫(yī)療模板,臨床表現(xiàn),9、代謝失調(diào)及其他： 脂代謝異常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 高尿酸血癥：GFR20，對(duì)尿酸的清除受損 發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見(jiàn) 體溫過(guò)低：基礎(chǔ)代謝率常降低（低于正常人約1） 糖代謝異常：空腹

5、血糖正?；蜉p度升高,16,醫(yī)療模板,痛風(fēng)結(jié)節(jié),17,醫(yī)療模板,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血常規(guī) 血紅蛋白80g/L，終末期降至20-30g/L 2.尿液檢查 少尿1000mld或無(wú)尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽(yáng)性； 顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,18,醫(yī)療模板,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3.血生化 低鈉和鈉潴留，高鉀或低鉀，代謝性酸中毒， 低鈣高磷血癥（尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂） 血肌酐、尿素氮增高 4.腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL； 血磷17mmolL。,19,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),病因和加重因素的治療 控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰

6、竭 和水電解質(zhì)紊亂等。 延緩慢腎衰的發(fā)展 1.飲食治療 2.必需氨基酸的應(yīng)用 3.控制全身性或腎小球高壓力（ACEI、ARB）,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,20,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 維持鈣磷平衡： 口服活性維生素D3、葡萄糖酸鈣、碳酸鈣（限磷）。 維持水鈉平衡： 水腫、高血壓：限鹽（3g/d）、限水：補(bǔ)液量（前一日尿量加400700ml）。,21,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 維持鉀平衡： 低鉀：口服K鹽或含K食物。 高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或 NaHCO3100ml靜推、透析。 糾正代謝性酸中毒：口

7、服或靜注NaHCO3，注意補(bǔ)鈣。,22,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 心血管系統(tǒng)： 高脂血癥低脂飲食，藥物治療。 高血壓限鹽限水利尿劑（主要） 其他首選ACEI CCB、受體阻滯劑、 透析。,23,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 心血管系統(tǒng)：,透析 心包穿刺 切開引流,限鹽限水利尿劑、 血管擴(kuò)張劑洋地黃 透析,尿毒癥性心包炎,心力衰竭,24,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),對(duì)癥治療 血液系統(tǒng)： 貧血：促紅細(xì)胞生成素（腎衰性貧血） 對(duì)癥治療 腎性骨?。夯钚詖itD3（骨化三醇）、甲狀旁 腺次全切除。 對(duì)癥治療 消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪替丁?25,醫(yī)療模板,六、治療要點(diǎn),感染 應(yīng)用敏感且腎

8、毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植 嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。,26,醫(yī)療模板,1.體液過(guò)多 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：蛋白攝入不足、消化功能紊亂 3.有感染的危險(xiǎn)：WBC功能異常等 4.活動(dòng)無(wú)耐力：貧血、心臟病變,護(hù)理診斷,27,醫(yī)療模板,1.水腫減輕或消退，腎功能改善 2.能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 3.知道引起感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防感染的措施，無(wú)感染發(fā)生 4.活動(dòng)耐力增強(qiáng),護(hù)理目標(biāo),28,醫(yī)療模板,一、一般護(hù)理 1.合理安排休息 臥床為主，適當(dāng)活動(dòng)、防壓瘡、靜脈血栓等的形成 2.護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免患者過(guò)度勞累 3.指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng),護(hù)理措

9、施,29,醫(yī)療模板,高熱量、富含維生素、低蛋白易消化 1.供給富含必需氨基酸的高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白 根據(jù)GFR調(diào)節(jié)攝入量 2.高熱量： 30kcal/kg.d,護(hù)理措施,二、飲食護(hù)理,30,醫(yī)療模板,3.高鉀血癥，嚴(yán)格限制鉀的攝入 4.其它 補(bǔ)充鈣、鐵、維生素 維生素C、維生素B族和葉酸的攝取 低磷飲食600mg/d,護(hù)理措施,二、飲食護(hù)理,31,醫(yī)療模板,限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 GFR 1020：0.6g/kg.d 510：0.4 g/kg.d 5：0.3g/kg.d 20：加5g/d 盡量減少植物蛋白攝入,護(hù)理措施,二、飲食護(hù)理,32,醫(yī)療模板,高鉀血癥： 中度升高，首

10、要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入 K+6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理： 心電監(jiān)護(hù) 首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注； 繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完； 然后用50%GS50100ml/加胰島素612u 離子交換樹脂口服 經(jīng)上述處理無(wú)效應(yīng)即作透析（是最有效的療法）,護(hù)理措施,33,醫(yī)療模板,三、病情觀察 1.一般癥狀的觀察 2.水電酸堿及腎功能的監(jiān)測(cè) 3.各系統(tǒng)癥狀的觀察,護(hù)理措施,34,醫(yī)療模板,四、防治感染 1.安置單人病房，防止交互感染 2.協(xié)助病人保持清潔 3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 4.準(zhǔn)確留取標(biāo)本及時(shí)送檢 5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑處理,護(hù)理措施,35,醫(yī)療模板,五、用藥護(hù)理 1.遵醫(yī)囑使用藥物，注意觀察藥物副作用 2.靜脈輸入必需氨基酸時(shí)，注意輸液速度 并保護(hù)好血管,護(hù)理措施,36,醫(yī)療模板,六、透析護(hù)理 肌酐707mol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析 血液透析 腹膜透析,護(hù)理措施,37,醫(yī)療模板,38,醫(yī)療模板,39,醫(yī)療模板,1.通過(guò)系統(tǒng)的治療護(hù)理，患者水腫是否減輕，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復(fù)正常