抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 賴謀鋒,主要內(nèi)容,一 、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,治療性應(yīng)用的基本原則,1.有細(xì)菌性感染指征才可用抗菌藥 2. 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 3.根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥 4.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合考慮,品種選擇,療程,給藥劑量,給藥途徑,給藥次數(shù),聯(lián)合應(yīng)用,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征,病因未明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的混合感

2、染。 長(zhǎng)期用藥致病菌有產(chǎn)生耐藥性可能,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,對(duì)一種或兩種特定病原菌有效 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 原發(fā)疾病可以治愈或緩解者,預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況,目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染 原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能性的大小，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的

3、抗菌藥物。 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥: 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素 避免使用： 主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生 。氯霉素、利福平等,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,減量應(yīng)用 ： 藥物經(jīng)肝、腎兩途

4、徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大 。青霉素類、頭孢菌素類 不需調(diào)整劑量 ： 藥物主要由腎排泄。氨基糖苷類,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/22/3 選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素 避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 主要經(jīng)腎排

5、出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用 新生兒的體重和組織器官日益成熟，應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,氨基糖苷類抗生素:腎、耳毒性 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素也有一定腎、耳毒性 四環(huán)素類抗生素 喹諾酮類抗菌藥,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。 哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物分

6、非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理 1、用藥原則 2、處方權(quán)限 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與督查 1、建立、健全抗菌藥的管理制度 2、開展合理用藥培訓(xùn)與教育 3、杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì),三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),一、青霉素類,主要作用于G+：青霉素、普魯卡因青霉素等 耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、甲氧西林等 廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林 青霉素禁用于鞘內(nèi)注射 青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 本類藥物在堿性溶液中易失活，注射液應(yīng)新鮮配制 易引起過敏性休克，用前需做皮試,二、頭孢菌素類,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),三

7、、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),頭孢類抗菌藥物的注意事項(xiàng) 可致菌群失調(diào)，也可引起二重感染，如假膜性腸炎及念珠菌感染，尤以第二代、第三代為甚。 多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 頭孢曲松可滲入炎性腦脊液中,三、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑

8、巴坦 替卡西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的敏感菌所致感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統(tǒng)感染等 頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用 有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),四、氨基糖苷類抗生素,腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯 門診常見上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用 不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用,慶大霉素、阿米卡星、依替米星,G-桿菌、銅綠假單胞菌,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),五、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,紅霉素

9、、阿奇霉素 、克拉霉素、羅紅霉素等,青霉素過敏患者的替代藥物 軍團(tuán)菌病 衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染 紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng),乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.10.5，緩慢靜脈滴注,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),六、喹諾酮類抗菌藥,諾氟沙星、環(huán)丙沙星 、左氧氟沙星等,泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染 、傷寒沙門菌感染 、志賀菌屬腸道感染 傷寒沙門菌感染：在成人患者中可作為首選 腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用

10、 對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無(wú)效,18歲以下未成年患者避免使用、避免與金屬離子藥物同服 可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、復(fù)方磺胺嘧啶（SD-TMP）等,急性單純性尿路感染 中耳炎 腦膜炎,全身應(yīng)用的磺胺類藥,局部應(yīng)用磺胺類藥,磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療、度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染 磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等,七、磺胺類藥,三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng),異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸,異煙肼對(duì)各型結(jié)核分枝桿菌都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結(jié)核病藥物中具有最強(qiáng)殺菌作

11、用的合成抗菌藥物，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)作用。 利福平單獨(dú)用藥可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)合應(yīng)用,乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎為主要不良反應(yīng) 。 出現(xiàn)視力障礙或下降，應(yīng)立即停藥,吡嗪酰胺 ：服藥期間應(yīng)避免曝曬日光，因可引起光敏反應(yīng)或日光皮炎,八、抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例1 性別：男，年齡：10歲 臨床診斷：流行性腮腺炎 處方：注射用重組人干擾素a-1b（運(yùn)德素）100MU*10支 用法：1支 肌肉注射 1次/日 氯化鈉注射液（生理鹽水） 0.9%*10ml*10支 用法：1支 肌肉注射 2次/日 頭孢克肟膠囊 50mg*10粒*2盒 用法：1粒 口服2次

12、/日 清熱散結(jié)膠囊 0.25g*48粒*1盒 用法：3粒 口服 3次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸道傳染病。為病毒性感染，頭孢克肟膠囊使用無(wú)指征,案例1,案例2 性別：女 年齡：48 臨床診斷：蜂窩織炎 處方：鹽酸左氧氟沙星注射液 0.1g*2ml*16支 用法：0.4g 靜脈輸液 1次/日 氯化鈉注射液 0.9% 250ml*4瓶 用法：250ml 靜脈輸液 1次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,四、抗菌藥不合理使用案例分析,抗菌藥選用不當(dāng)。蜂窩織炎主要由溶血性鏈球菌引起，首選青霉素。本處方在未進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)情況下，選用鹽酸左氧氟沙星注射

13、液違反38號(hào)原則的相關(guān)規(guī)定,案例2,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例3 性別：女 年齡：30 臨床診斷：中耳炎 處方：氯化鈉注射液 0.9% 250ml*4瓶 用法：250ml 靜脈輸液 1次/日 注射用頭孢唑林鈉 1g*16瓶 用法：4g 靜脈輸液 1次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,1、給藥頻次不適宜：時(shí)間依賴性抗生素應(yīng)一日多次給藥。頭孢唑林鈉半衰期t1/2較短為1.52小時(shí)，建議分 24次/日給藥。 2、溶媒選用欠妥：為了最好地達(dá)到血藥濃度，青霉素及頭孢菌素等半衰期較短的藥物一般選用100ml溶媒為宜,案例3,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例4 性別：男 年齡：23歲 臨床診斷：

14、急性支氣管炎 處方：頭孢地尼分散片 50mg*6片*2盒 用法：50 mg口服 2次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,頭孢地尼分散片成人服用的常規(guī)劑量為100mg/次，3次/日。本處方以50mg/次 2次/日，給藥方案欠合理。低劑量使用抗生素不僅不能很好達(dá)到血藥濃度，反而容易造成耐藥,案例4,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例5 性別：女 年齡：21 臨床診斷：尿路感染 處方：鹽酸多西環(huán)素片（強(qiáng)力霉素） 0.1g*40片 用法：2片 口服 2次/日 鹽酸莫西沙星片 0.4g*3片*2盒 用法：1片 口服 1次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,聯(lián)合用藥不適宜。尿路感染分為單純性尿路感染（80

15、%致病菌為大腸埃希桿菌）和復(fù)雜性尿路感染（多為大腸埃希桿菌，也可為腸球菌屬、銅綠假單胞菌、變形桿菌等）。本處方選用鹽酸莫西沙星片可以覆蓋致病菌。多西環(huán)素主要用于立克次體、支原體、衣原體、螺旋體等，對(duì)尿路感染效果不明顯。故本處方無(wú)需聯(lián)合使用兩種抗生素,案例5,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例6 性別：女 年齡：45歲 臨床診斷：支原體感染 處方：羅紅霉素膠囊 0.15g*12粒*2盒 用法：2粒 口服 3次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,用法用量不適宜：羅紅霉素膠囊常規(guī)用法用量為1粒 口服 2次/日（或全天一次性服用0.3g），本處方日劑量達(dá)0.9g，將可能增加肝功能損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率

16、,案例6,四、抗菌藥不合理使用案例分析,案例7 性別：女，年齡：32歲 臨床診斷：肺部感染 處方：鹽酸安妥沙星片 0.1g*6片*2盒 用法：2片 口服 1次/日 復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml*2瓶 用法：10ml 口服 3次 鹽酸左氧氟沙星片（樂朗） 0.5g*7片*2盒 用法：1片 口服 1次/日,四、抗菌藥不合理使用案例分析,重復(fù)用藥。安妥沙星為第四代氟喹諾酮，左氧氟沙星為第三代氟喹諾酮，不需同時(shí)使用兩種,案例7,案例 8 年齡：41歲，性別：女 入院時(shí)間：5月3日 診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 實(shí)驗(yàn)室檢查：T：36.3 5月3日 血常規(guī)示： WBC 3.5109/L EU% 49.2% 嗜

17、酸性粒細(xì)胞 0.04109/L 嗜中性粒細(xì)胞 1.7109/L 用藥情況,四、抗菌藥不合理使用案例分析,四、抗菌藥不合理使用案例分析,1、用法用量不當(dāng)：負(fù)荷量為一次400mg，每12小時(shí)1次，維持量為一次200mg，一日1次； 2、替考拉寧為“特殊使用”類別管理藥品。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量,案例 8,案例 9 年齡：27歲，性別：女。 入院時(shí)間：2011-05-06 臨床診斷：十二指腸乳頭癌 手術(shù)日期：05-10 手術(shù)名稱：十二指腸切除術(shù) 用藥前檢查：T： 37 （05-11）； 血常規(guī)： WBC：3.3109/L GR%:58.2% (05-07) WBC：11.9109/L GR%:93% (05-12) WBC：6.5109/L GR%:84.5% (05-14) 用藥情況,四、抗菌藥不合理使用案例分析,四、抗菌藥不合理使用案例分析,根據(jù)衛(wèi)生部38文件規(guī)定，十二指腸手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)為第一、二代頭孢，本處方選用頭孢哌酮明顯不妥,案例 9,案例10 性別：男 年齡：35歲 入院時(shí)間：2011.8.8-2011.8.1