多重耐藥菌感染預(yù)防與控制培訓(xùn)ppt課件.ppt

1、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制 無(wú)錫市人民醫(yī)院 沈 波,一、多重耐藥菌的流行趨勢(shì) 二、常見(jiàn)多重耐藥菌的種類 三、多重耐藥菌傳播途徑 四、多重耐藥菌的預(yù)防與控制措施,一、多重耐藥菌感染流行趨勢(shì),多重耐藥菌定義,多重耐藥菌 （ MDRO）: 是指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三類或三類以上 (每類中至少1種或1種以上) 結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制不同的抗菌藥物不敏感（包括中敏和耐藥） 三類: 是指-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對(duì)一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，只能算對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥。,5,多重耐藥菌,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增

2、加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,針對(duì)主要革蘭陰性菌（非發(fā)酵菌）,多種耐藥（Multidrug-resistance)：,對(duì)以下2類抗菌藥物耐藥 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡腭 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南） 含有-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 氟喹諾酮類 氨基糖苷類,泛耐藥（Pandrug-resistance):,對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥，不包括多黏菌素B、多

3、粘菌素E、替加環(huán)素。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。,7,Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8 Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82 N Engl J Med 2008; 358: 1271-81,萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）,VRE耐藥機(jī)制： VRE的細(xì)胞壁肽糖前體末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸發(fā)生了改變，萬(wàn)古霉素不能與之相結(jié)合，因此，不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。,8,Murray BE; N Engl J Med 2003; 342: 710-721,VR

4、E分布,9,2008年12家醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌VRE情況,10,資料來(lái)源：CHINET,VRE to VRSA（萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌）,11,VRE可以將糖肽類耐藥性轉(zhuǎn)移到毒性更強(qiáng)的細(xì)菌，如金葡菌（VRSA），造成對(duì)人類健康更大的危險(xiǎn)。,萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）,12,13,2008年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率,資料來(lái)源：CHINET,腸桿菌科細(xì)菌,臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶：,14,超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 高產(chǎn)頭孢菌素沒(méi)（AmpC酶） 極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶（金屬酶、2f組碳青霉烯酶）,腸桿菌科細(xì)菌碳青霉烯酶,15,KPC簡(jiǎn)介 class A carbapene

5、mase,肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶KPC （Klebsiella Pneumoniae Carbapenenase） -2001年在美國(guó)North Carolina州首次報(bào)道 -屬于A類2f組絲氨酸碳青霉烯酶-內(nèi)酰胺酶 -水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有-內(nèi)酰胺類抗生素，但對(duì)頭孢他啶和頭孢西丁相對(duì)較弱 -酶抑制劑如克拉維酸有部分抑制作用 -編碼基因位于質(zhì)粒上,16,產(chǎn)KPC菌株的快速播散,產(chǎn)KPC菌株的快速播散 -2001：美國(guó) -20012008：美國(guó)24個(gè)州 -2005：法國(guó)（病人曾在美國(guó)住院治療） -2006：哥倫比亞、以色列 -2007：中國(guó) -2008：希臘、古巴、蘇格蘭、英國(guó)

6、 -2009：巴西、挪威、瑞典、愛(ài)爾蘭,17,產(chǎn)KPC酶的菌株,肺炎克雷伯菌 其他腸桿菌屬：大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門菌、腸桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和奇異變形桿菌 銅綠假單胞菌 惡臭假單胞菌,18,中國(guó)產(chǎn)KPC酶菌株,2007年初報(bào)道了我國(guó)首株產(chǎn)KPC-2酶肺炎克雷伯菌 產(chǎn)KPC菌株：浙江、上海、江蘇、安徽、廣州、鄭州 - 浙江省5個(gè)地區(qū)10多家醫(yī)院：主要是肺炎克雷伯菌 - 其他腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和黏質(zhì)沙雷菌,19,MDR-AB全球流行,從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌“入侵”現(xiàn)象 在駐阿富汗和伊拉克美軍

7、和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,20,http;/,出現(xiàn)社區(qū)感染,南非報(bào)道了一例社區(qū)獲得的鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎 臺(tái)灣報(bào)道了兩例鮑曼不動(dòng)桿菌所致的社區(qū)獲得性眼內(nèi)膜炎 亞洲、澳大利亞報(bào)道了多例社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎,21,不動(dòng)桿菌可能成為重要的社區(qū)感染致病菌,Loeman W, et al. JMM, 2008,57: 676-8 Chen KJ, et al. AAC, 2008, 52: 1148-50,二、常見(jiàn)多重耐藥菌的種類,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA) 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌 耐

8、碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE) 多重耐藥不動(dòng)桿菌 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌,三、多重耐藥的傳播機(jī)制,多重耐藥菌感染流行三環(huán)節(jié),易感人群,感 染 源,多重耐藥菌感染的感染源： 多重耐藥菌感染患者 多重耐藥菌定植患者 被多重耐藥菌污染的醫(yī)療器械、器具及物品 污染的環(huán)境、設(shè)備 工作人員的手等等,感染高危險(xiǎn)人群,1、機(jī)體免疫機(jī)能嚴(yán)重受損者 2、嬰幼兒及老年人 3、接受各種免疫抑制劑治療者 4、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物者 5、接受各種侵襲性操作的患者 6、住院時(shí)間長(zhǎng)者 7、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者 8、營(yíng)養(yǎng)不良者,四、多重耐藥菌的預(yù)防 與控制措施,衛(wèi)生部辦公廳

9、關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2011-01-26,多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓(xùn)力度 二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施 （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè) （一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作 （二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力,1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施,醫(yī)生立即開(kāi)“接觸隔離”醫(yī)囑，護(hù)士放置“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）

10、，優(yōu)選單間隔離，同種病原同室隔離 不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與有開(kāi)放性傷口、留置各種管道或者免疫功能低下的患者安置在同一房間 限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理（含護(hù)工及保潔工）,一、加強(qiáng)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施,多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國(guó)某醫(yī)院）,1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施（接觸隔離標(biāo)識(shí)-藍(lán)色）,與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。 輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后用1000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒,1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施（接觸隔離標(biāo)識(shí)-藍(lán)色）,拖布、抹布專

11、用，一人一用，使用后消毒。 被血液、體液污染處立即消毒。 疑似有感染爆發(fā)時(shí)，增加清潔消毒的頻次。,1、嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施,凡有該類病人手術(shù)時(shí)，手術(shù)單上必須注明，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 凡該類病人轉(zhuǎn)科、外出檢查，在檢查預(yù)約單上用紅筆標(biāo)注，提前通知接受科室，做好消毒隔離工作。接受科室也應(yīng)做好登記。 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，耐萬(wàn)古霉素金葡菌感染者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性(每次間隔24小時(shí))方可解除隔離，病人出院做好終末消毒處理。,2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理員與保潔員）直接接觸病人前后、進(jìn)行操作前后、接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。,手頻

12、繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！,酒精擦手的優(yōu)點(diǎn),比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效 比洗手對(duì)手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費(fèi)少 所用時(shí)間少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,3、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。,4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,診療護(hù)理時(shí)，帶帽子口罩。 可能接觸病人傷口、血液、體液、分泌物及引流液時(shí)，戴手套。 在診療、護(hù)理過(guò)程中，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大便失禁的情況，

13、工作人員要加穿隔離衣。 可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩及防護(hù)鏡。,5、嚴(yán)格處理醫(yī)療廢棄物,銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置黃色醫(yī)療廢物垃圾袋中，貼上專用標(biāo)識(shí)，由醫(yī)院專職人員集中收集后送醫(yī)療廢物處置中心焚燒處理。,6、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理,認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，減少和優(yōu)化抗生素的使用,7、多重耐藥目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的開(kāi)展和實(shí)施,監(jiān)測(cè)的微生物種類： MRSA VRE 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌/銅綠 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌/銅綠 監(jiān)測(cè)的目標(biāo)：重點(diǎn)科室和部門？全院病房？ 監(jiān)測(cè)的人群：年老體弱者、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者、侵入性診療操作患者、長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物患者等高危人群。,7、多重耐藥目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的開(kāi)展和實(shí)施,臨床科室及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本；及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷。 微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到多重耐藥菌株，及時(shí)發(fā)出危機(jī)值報(bào)告，同時(shí)第一時(shí)間通知病區(qū)與院感科，并做好記錄。,臨床醫(yī)師接到“多重耐藥菌株”報(bào)告或院感監(jiān)控專職人員隔離反饋單后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)并及時(shí)開(kāi)出“接觸隔離”醫(yī)囑。