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生育津貼（一次性生育補(bǔ)助金）申領(lǐng)表申領(lǐng)單位：（蓋章）單位醫(yī)保 代 碼單位名稱單位月平均繳費(fèi)工資申領(lǐng)人姓名申領(lǐng)人 身份證號(hào)碼參保時(shí)間配偶姓名配偶身份證 號(hào) 碼工作單位或戶口所在地分娩或終止妊娠類別胎次或終止妊娠序次分娩或終止妊娠時(shí)間產(chǎn)假日期 年 月 日至 年 月 日法定天數(shù)相關(guān)材料審核材 料 名 稱審核結(jié)果備 注（1）醫(yī)保手冊(cè)（2)生育證（3）嬰兒出生證（4）獨(dú)生子女父母光榮證（5）夫妻雙方身份證（6）結(jié)婚證（7）住院病案首頁(yè)復(fù)印件（加蓋醫(yī)院章）（8）診斷證明書（9）住院費(fèi)用明細(xì)發(fā)票（10）男職工配偶無(wú)工作單位，無(wú)經(jīng)濟(jì)收入證明（由戶口所在地村或社區(qū)委員會(huì)出具）（11）失業(yè)女職工的失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取證注：所需資料（一式一份）1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、終止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超單;3、男職工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);4、失業(yè)女職工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)上述資料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和復(fù)印件，(8)(9)(10)需提供原件。單位填報(bào)人： 聯(lián)系電話：審核人： 審核時(shí)間：此表可到/下載 （注：文檔可能無(wú)法思考全面

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