良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷和治療優(yōu)秀課件

1、1,眩暈（vertigo,2,1、眩暈的定義,眩暈是一種運動幻覺或空間位象體會錯誤。 病人主觀感覺自身或外物旋轉、擺動、升降、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動和睜眼時加重，常伴有惡心、嘔吐、出汗、眼球震顫、站立不穩(wěn)、傾倒等癥狀，常由前庭系統(tǒng)病變引起。 臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別,3,?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀,1、 眩暈 2、 眼球震顫 3、 錯定物位（過示）和傾倒 4、 自主神經系統(tǒng)癥狀,4,2、眩暈的解剖基礎平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”： 1）視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關系。 2）深感覺：傳導肢體關節(jié)與體

2、位姿勢的感覺。 3）前庭系統(tǒng)：傳導辨認機體的方位和運動速度。 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因,5,眩暈相關的解剖結構,內耳（inner ear） 骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管 聽神經：蝸神經、前庭神經 腦干前庭神經核團 小腦 皮層 其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢 橢圓囊和球囊由支柱細胞和毛細胞組成，毛細胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結晶為主的顆粒即耳石和蛋白質凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎,6,膜迷路解剖,7,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療

3、,8,定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV） 是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性,9,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40% 10.7-64/100，000人群 占老年人群的9%，隨年齡增長而增加 婦女發(fā)病率比男性高約1.61或21,10,1921年Borony首次描述此病 1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick檢查法 1969年Schuknecht提出嵴頂結石癥理論 1979年Hall,Ruby and McClure

4、提出管結石癥理論,11,12,壺腹,內淋巴囊,球囊,橢圓囊(es,骨迷路,13,特發(fā)性原因（50%-70%） 繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(5%) 內耳手術(1,14,BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV 前（上）半規(guī)管BPPV 外（水平）半規(guī)管BPPV 混合型BPPV 以上四種類型可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病,15,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制,BPPV既可以由嵴頂結石也可以由管結石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小,16,17,嵴頂結石癥 ：Schuknecht 提出的壺腹嵴頂結石學

5、說，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導致壺腹嵴對重力作用的異常感知，引起眩暈,18,嵴頂結石癥的特點,患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)； 眼震與眩暈的潛伏期相同； 激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。 它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對少見,19,管結石癥 ：各種原因導致耳石脫落或變性的耳石聚集于后半規(guī)管近壺腹處，當頭位轉至激發(fā)位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動，而形成離壺腹內淋巴流使嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經元放電增加，引起眩暈及眼震,20,管結石癥有以下特點,患者處于激發(fā)

6、頭位后眩暈的出現(xiàn)有140s的潛伏期； 眼震與眩暈的潛伏期相同； 眩暈和眼震的強度波動，先重后輕，時程不超過60s。 管結石癥是BPPV最常見的類型,21,后半規(guī)管位置性眩暈 :：發(fā)生率最高。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時激發(fā)頭位時出現(xiàn)強烈旋轉性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐反復作激發(fā)頭位時，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生整個發(fā)作的病程可謂數(shù)小時至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年 水平半規(guī)管病變時多于仰臥位左右轉動頭部時出現(xiàn)眩暈,22,主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無眼震-手法復位有效,23,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史 旋轉性眩暈（少數(shù)可只有頭暈） 持續(xù)時間30秒 由頭位運動而激

7、發(fā)(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭,24,診斷BPPV的變位試驗,Dix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或上半規(guī)管BPPV的常用方法。 滾轉試驗（roll maneuver）：是確定水平半規(guī)管BPPV的最常用方法,25,Hallpike-Dix檢查（用于后或上半規(guī)管） Hallpike-Dix檢查也稱為Barany檢查?；颊咦凰较蚧紓绒D頭45，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30角。這種體位正好使后半規(guī)管處于受重力牽拉的平面。黏附于壺腹嵴或浮動于半規(guī)管長臂的碎片會移動并引起眩暈和眼震。由于眩暈出現(xiàn)可能有潛伏期，這種體位應維持30s。該體位也使上半規(guī)管處于相對懸垂的位置，因此上

8、半規(guī)管BPPV也可誘發(fā)眩暈。 診斷前后M4V20098.MP4,26,The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩暈，其特征為： 短潛伏期（一般15秒）； 有限持續(xù)時間（一般30秒）； 患耳向下時誘發(fā)向地的旋轉性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV ，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結石癥眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結石癥眼震持續(xù)時間1min，雙側均可誘發(fā)出明顯眼震時，則診斷為雙側性BPPV。 恢復坐立位時出現(xiàn)反向眼震； 反復置于誘發(fā)位置反應減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性,27,Side-lying試驗 ：側臥檢查,患者坐于檢查床上頭向一側轉45，然后快速向對側側臥，這樣處

9、于向下耳的后半規(guī)管壺腹嵴受到重力的牽拉作用，管結石或嵴頂結石碎片誘發(fā)出眩暈和眼震。同樣，下位耳內上半規(guī)管的碎片也可移動，引出眩暈和向下的旋轉性眼震?；颊呷缓蠡氐阶?，待確定無眩暈后，檢查對側。 診斷前后M4V20100.MP4 診斷前后M4V20102.MP4,28,患者仰臥頭屈曲度，然后頭快速向一側轉動，并保持頭位分鐘，觀察有無眩暈出現(xiàn)，頭位再轉回中線位，再快速轉向對側觀察眩暈和眼震 眼震的特點：向地或離地的水平性眼震多數(shù)眼震為疲勞性，少數(shù)持續(xù)存在不疲勞 診斷水平M4V20099.MP4,滾轉試驗(rollmaneuver)：是確定水平半規(guī)管最常用的方法,29,水平半規(guī)管BPPV的眼震特點,

10、管結石癥在雙側變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min；嵴帽結石癥在雙側變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間1min。 側別判斷：眩暈以向患側為重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強的一側定為患側，背地性眼震以相對弱的一側定為患側,30,診斷依據(jù),頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。 變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期（30s）和疲勞性。 case01 BPPV H HEAD LEFT.avi case01 BPPV H HEAD RIGHT.avi caseBPPV-RPSC HALLPIKE RIGHT.avi caseHALLPIKE LEFT.avi

11、,31,良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療,通常確診后不必急于治療，可觀察一段時間，如未能自行緩解或反復發(fā)作再考慮康復手法治療。多數(shù)學者認為本病應首選保守治療，無效者采取手術治療。 前庭抑制藥物效果不明顯 管結石復位法 CRPcrp.exe,32,1 2 3 4 5,33,Epley復位法: 治療M4V20103.MP4 Semont方法 :治療M4V20105.MP4 Barbecue翻滾法: 治療M4V20104.MP4 一般首先應用管結石復位法治療管結石癥，Semont擺動法治療嵴頂結石癥。Brandt-Daroff習服練習用于治療后仍較輕微殘余癥狀的患者。(患者迅速向患側臥位，眩暈消失后保持3

12、0秒。然后坐起等待眩暈消失。患者應向對側重復以上運動，停留30秒，坐起。整個治療練習重復1020遍。每天3次，如果連續(xù)2天無眩暈出現(xiàn)，可停止治療。,34,35,治療中護理: 治療室備有氧氣及搶救設備。在復位過程中，護士可握住患者的手，以防墜床，并協(xié)助其側身，側身后用雙手扶住患者的頭，保持頭位不動，同時注意觀察患者面色、呼吸、脈搏等。 治療后護理及出院指導: 治療后在治療室觀察休息10-20 min，無不良反應再讓患者回家，不開車，同時囑其24 h內不要臥倒或低頭，盡量保持頭立位，但不必緊張，在頭立位時可緩慢轉頭。夜間睡眠可在床上取45。半臥位,勿使患耳向下 。1周內盡量避免劇烈活動頭部，保證充

13、足睡眠。眩暈與情緒因素有關，因此，鼓勵患者多參加比較感興趣的活動，分散注意力，保持心情舒暢愉快。病情復發(fā)后及時就診，切不可在家自己手法復位治療，以防不測,36,37,療效評估,療效評價：短期：1周；長期：3個月。 痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失； 有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失； 無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉為其他類型的BPPV,38,管石復位法效果分析,165例BPPV患者采用管石復位治療，83個患者（66.4%）首次治愈。 62例老年BPPV患者首次治愈率為78% 該療法安全，但對有嚴重頸椎疾患、脊柱畸形、嚴重心腦血管疾病者應慎重,39,復位技術的影響因素,準確做出定側、定

14、位是選擇合適復位技術治療的關鍵前提。 許多學者認為眼震判定的困難或誤差，是造成HSC-BPPV(90)。 治療者的技術熟練程度、經驗，患者的可配合程度。 混合型BPPV,40,管結石復位法的并發(fā)癥,1、前半規(guī)管及外半規(guī)管BPPV： 1項研究連續(xù)觀察了85例后半規(guī)管結石癥的CRT治療，7d后，2例出現(xiàn)了前半規(guī)管BPPV。作者認為可能是由于在治療中或治療后臥位時位覺砂碎片移入前半規(guī)管或外半規(guī)管。這些續(xù)發(fā)性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管結石復位法是外規(guī)管BPPV的一種原因。治療過程和隨訪評價過程中注意觀察眼震，有助于發(fā)現(xiàn)CRT的這些并發(fā)癥并適時處理。 2、頸部僵直和肌痙攣：這是保持頭直立位置

15、的結果。應建議患者定期取下頸部軟固定，并在水平方向運動頸部。 3、眩暈、惡心：檢查和治療過程中有些患者可能出現(xiàn)較劇烈的眩暈和惡心，要求患者在診室坐位安靜休息，好轉后再離開,41,復發(fā),復發(fā)率為20%-30% 老年人復發(fā)率為51,42,BPPV-手術,對少數(shù)患者癥狀明顯，持續(xù)期超過一年，或嚴重影響工作和生活的可選擇外科手術治療。但在決定手術之前，必須作全面的神經學檢查，以排除中樞性疾患。 后壺腹神經切斷術:后壺腹神經是唯一將后半規(guī)管沖動傳導到大腦平衡部分的神經，手術難度大，易損傷耳蝸神經而造成感覺神經性聾。目前大多已被后半規(guī)管阻塞術所代替。 后半規(guī)管阻塞術,43,梅尼埃病診斷依據(jù)和療效評定（20

16、06年，草案,定義梅尼埃病是一種特發(fā)性內耳病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的旋轉性眩暈，波動性感音性聽力損失，耳鳴和耳脹滿感。梅尼埃病的基本病理改變?yōu)槟っ月贩e水。為耳科常見病，患病居外周性眩暈的首位,44,診斷依據(jù),1. 發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20 min至數(shù)小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。2. 波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。5. 排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經炎、藥物中

17、毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病變等引起的眩暈,45,臨床分期,早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失。晚期：全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動,46,可疑診斷（梅尼埃病待診,1僅有1次眩暈發(fā)作，純音測聽為感音神經性聽力損失，伴耳鳴和耳脹滿感。2發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時。聽力正常，不伴耳鳴及耳脹滿感。3波動性低頻感音神經性聽力損失?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。無明顯眩暈發(fā)作。4排除其他疾病引起的眩暈，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾、椎基底動脈供血不足和顱內占位性病變等引起的

18、眩暈,47,突發(fā)性聾診治指南(建議案),定義 突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內，原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相連的兩個頻率聽力下降20dB HL以上。 診斷依據(jù) 1. 突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內。 2. 非波動性感音神經性聽力損失,可為輕、中或重度，甚至全聾。至少在相連的兩個頻率聽力下降20dB HL以上。多為單側，偶有雙側同時或先后發(fā)生。 3. 病因不明（未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素）。 4. 可伴耳鳴、耳堵塞感。 5. 可伴眩暈、惡心、嘔吐,但不反復發(fā)作。 6. 除第八顱神經外,無其它顱神經受損癥狀,48,二）突聾與梅尼埃病鑒別,突聾病人常伴有眩暈（1/2

19、），但不反覆發(fā)作，僅一次發(fā)作導致耳聾而終結；無中低頻聽閾的動態(tài)變化；聽力損失多在60dB以上，重振現(xiàn)象陽性率低。雖二者均可能有末梢前庭障礙，但突聾前庭功能減弱者較少，80%屬于正常。突聾有時有方向交換性眼震，在發(fā)病3天內可見迷路興奮期快相向患側的自發(fā)性眼震，其后轉向快相向健側的麻痹性眼震。后者發(fā)病早期聽力喪失很少，呈波動性聽力曲線，聽力損失不超過60dB。梅尼埃病幾乎都有重振現(xiàn)象,49,前庭康復治療,前庭康復治療（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）是一種特殊的非藥物療法，目的是通過一系列有針對性的個體化康復訓練方案，提高患者的前庭位覺、視覺和本體感覺

20、對平衡的協(xié)調控制能力，調動中樞神經系統(tǒng)的代償功能，減輕或消除病人的頭暈、眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質量,50,訓練計劃應由具有前庭康復專業(yè)知識的醫(yī)師制定，并由經過專業(yè)培訓的康復師來完成。近幾年在美國，系統(tǒng)的眩暈-前庭平衡功能評定和前庭康復訓練已經成為成熟的技術，在耳鼻喉科，神經內科、精神科、矯形康復科、運動醫(yī)學、理療科和老年病科等很多醫(yī)學學科廣泛開展，以此項技術為基礎的平衡中心（Balance Center）也層出不窮,51,一）前庭康復機制,當一側或雙側前庭器官損傷后可導致失衡感，但經過一段時間后，平衡功能會出現(xiàn)不同程度的恢復。這種現(xiàn)象是由前庭系統(tǒng)本身的特性決定的，包括細胞功能恢復、

21、中樞興奮性沖動發(fā)放率的自發(fā)性重建、前庭代償、前庭適應和前庭習服等。但是代償、適應和習服形成后，如果功能重組構架比較脆弱，則眩暈會再次發(fā)作。前庭康復訓練有助于前庭系統(tǒng)功能的恢復和鞏固，早期干預對于提高康復質量是非常重要的,52,前庭可塑性,中樞神經及前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是前庭康復訓練的主要理論依據(jù)。前庭康復就是通過一系列反復的可誘發(fā)眩暈的動作作為刺激信號，促進前庭代償和前庭習服的產生。 前庭代償：短期的，可消退，需反復鞏 固，左可傳到右。 前庭習服：長期的，不易消退。應用特 殊人群訓練，疾病治療,53,二）前庭康復基本原則,廣義上講前庭康復的基本原則是：將患者暴露在能引起眩暈的狀態(tài)下使視覺信號在視網膜上產生滑動或使身體姿勢處于非平衡狀態(tài)。首先，須確定能誘發(fā)出癥狀的活動或環(huán)境狀態(tài)。其次，考慮患者平衡和步態(tài)功能的缺陷。通過對這些刺激不斷的反應，前庭癥狀或不