支氣管哮喘-內科護理學.ppt

1、支 氣 管 哮 喘（bronchial asthma,第三軍醫(yī)大學第一教學醫(yī)院呼吸科,學習要點,1、哮喘、重癥哮喘的概念 2、病因及發(fā)病機制（難點） 3、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)及治療原則 4、重癥哮喘的護理診斷及護理措施 5、如何評價哮喘病人（難點,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,鄧麗君 1953-1995,因哮喘病發(fā)猝死,哮喘-全球性疾病,世界上3億哮喘病人，每年18萬人死于哮喘。 各國患病率1%13%不等，我國的患病率為1%4%，全國五大城市的資料顯示1314歲兒童的哮喘患病率為3%5%。 兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢，成人男女患病率大

2、致相同。 發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。 約40%的患者有家族史,中國哮喘患者死亡率全球最高,在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 GINA2004,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定 義,主要特征： 氣道變應性炎癥(allergic airway inflammation, A

3、AI) 氣道高反應性(airway hyper-reactivity, AHR,病因,哮喘是一種多基因疾病，主要受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響,特異性或非特異性的吸入物:動物毛屑、氨氣等； 感染因素： 藥物因素： 食物因素：魚、蝦等； 其他：運動、氣候變化等因素,發(fā)病機制,哮喘的發(fā)病機制尚未完全明了，多數(shù)認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)因素等相互作用有關。 目前認為哮喘的本質是氣道炎癥，其重要特征是氣道高反應性,哮喘的本質-氣道炎癥,Inflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主 吸入糖皮質激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞

4、浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療,此“炎”非彼“炎,可分為： 速發(fā)型哮喘反應（IAR） 遲發(fā)型哮喘反應（LAR） 雙相型哮喘反應（ORA,增加炎癥 細胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 黏膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細胞增殖 增加細胞外 基質,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎癥細胞、細胞因子 炎癥介質相互作用,神經(jīng)調節(jié)失衡、上皮細胞 及氣道平滑肌結構功能異常,氣道炎癥,氣道高反應性,癥狀性哮喘,臨床表現(xiàn),先兆癥狀干咳、打噴嚏、流涕、胸悶 典型癥狀反復發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣 性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽和喘鳴 不典型癥狀咳嗽，嚴重者端坐呼吸,視胸部呈過

5、度充氣狀態(tài) 觸觸覺語顫減弱或消失 叩呈過清音 聽兩肺滿布哮鳴音，呼氣音延長 嚴重者哮鳴音可消失，常伴有心率增快、奇脈、胸腹反常運動和紫紺等,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作期：輕度、中度、重度和危重。 慢性持續(xù)期：在哮喘非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度的哮喘癥狀。 緩解期：系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前的水平，并維持4周以上,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重程度的分級,血液檢查 嗜酸粒細胞增多 痰液檢查見較多嗜酸粒細胞，感染時中性粒細胞增多，還可見到嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶、粘液栓和透明珠。病原菌檢測,呼吸功能檢查 通氣功能檢測（有關呼氣流速的全部指標均下降。FEV1、FEV1/FV

6、C%、PEF）；支氣管激發(fā)試驗；支氣管舒張試驗；PEF及其變異率測定 動脈血氣分析與病情程度相關 胸部線檢查 特異性變應原的檢測 IgE，皮膚試驗,1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標準,治療要點,目的：控制癥狀，防止病情

7、惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正常活動能力，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡,脫離變應原 防治哮喘最有效的方法,治療要點,藥物治療,緩解哮喘發(fā)作 2腎上腺素受體激動劑：沙丁醇、特布他林等 抗膽堿藥物：異丙托溴胺等 茶堿類：氨茶堿等,控制哮喘發(fā)作 糖皮質激素：倍氯米松、莫米松等，是當前最有效的藥物 LT調節(jié)劑：扎魯司特等 其他藥物：色甘酸鈉、尼多酸鈉、酮替酚等,哮喘治療原則,長期、持續(xù)、正規(guī)化、個體化 階梯式治療方案、盡可能用少的藥物控制哮喘 升級治療：用藥的劑量、次數(shù)在哮喘發(fā)作時增加 降級治療：哮喘得到控制連續(xù)3個月后可減少用藥劑量,控制性藥物 無,控制性藥物 吸入激素QD,控制

8、性藥物 長效2受體激動劑QD,控制性藥物 長效2受體 激動劑QD 外加（如需） 緩釋茶堿 抗白三烯 口服激素,癥狀控制后降級 監(jiān)測,持續(xù)哮喘的階梯式治療方案,控 制 哮 喘,最少癥狀,1級 間歇,2級 輕度持續(xù),3級 中度持續(xù),4級 重度持續(xù),降級,局部吸入用藥直達肺部 量小、作用快、安全、療效佳 攜帶方便、無需特殊設備 儲霧罐可增加氣霧劑的療效， 適用于5歲的小兒和不能正確 使用的老年人,哮喘治療原則提倡吸入療法,治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應綜合治療。 .輕度： ）每日定時吸入糖皮質激素 ）出現(xiàn)癥狀時吸入短效2受體激動劑 ）效

9、果不佳時可加用口服2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入,急性發(fā)作期的治療,中度： ）每日吸入500一1000gBDP; ）規(guī)則吸入2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受體激動劑。 ）加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素 (60mg/d)。 ）必要時可用氨茶堿靜脈注射,急性發(fā)作期的治療,重度至危重度： ）持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或合并抗膽堿藥； ）靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。 ）靜脈滴注糖皮質激素，待病情得到控制和緩解后 (一般3一5天)，改為口服給藥。 ）注意維持水、

10、電解質平衡，糾正酸堿失衡 ）給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。 ）積極防治并發(fā)癥,急性發(fā)作期的治療,哮喘的長期治療,間歇至輕度持續(xù)： 吸入或口服2受體激動劑；小劑量茶堿口服；吸入小劑量糖皮質激素；接觸激發(fā)因素前吸入2受體激動劑、色甘酸鈉或口服LT調節(jié)劑。 .中度持續(xù)： 每天定量吸入糖皮質激素(5001000g /d)；按需吸入2受體激動劑,可用長效2受體激動劑、小劑量控釋茶堿或LT拮抗劑等,或加用吸入抗膽堿藥,重度持續(xù)： 每日吸入糖皮質激素量1000ug/d。 規(guī)律吸入或口服2受體激動劑、口服茶堿控釋片，或聯(lián)用抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑。 若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松

11、或潑尼松龍，長期服用者，盡可能將劑量維持于10mg/d。 每36個月對病情進行一次評估，酌情調整治療方案，或升級或降級治療,哮喘的長期治療,特異性免疫療法： 脫敏療法 (或稱減敏療法)： 季節(jié)前免疫法： .非特異性免疫療法：如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等。有一定輔助的療效。 目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應性哮喘，已取得較好效果,哮喘的免疫療法,目前哮喘防治的誤區(qū),1.濫用抗生素 但皆無效 2.濫用激素 常年誤服含有強的松等 激素的所謂祖?zhèn)髅胤?3.誤診，漏診 4.緩解期治療不能堅持,護理評估,患病及治療經(jīng)過：評估疾病對病人日常生活和工作的影響程度。 評估與哮喘有關

12、的病因和誘因：有無變應原、污染空氣、過敏食物、藥物接觸史。有無受涼、氣候變化、劇烈運動、妊娠等誘因。有無易激動、緊張、煩躁不安、焦慮等精神因素。有無家族史。 心理-社會狀況：有無不良心理反應，以及對治療的信心等,一般狀態(tài)：評估病人的生命體征和精神狀態(tài)；觀察呼吸頻率和脈率的情況。 皮膚和黏膜：觀察口唇、面頰、耳廓等皮膚有無發(fā)紺；唇舌是否干燥、皮膚彈性是否降低。 胸部體征：觀察有無輔助呼吸肌參與呼吸和三凹征出現(xiàn)。聽診肺部有無哮鳴音、呼氣音延長，有無胸腹反常運動。輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，可不出現(xiàn)哮鳴音,護理評估,血常規(guī)：有無嗜酸性粒細胞 、中性粒細胞 。 動脈血氣分析：有無Pa02降低，PaC

13、O2是否增高，有無呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒。 特異性變應原的檢測：特異性IgE有無增高。 痰液檢查：涂片有無嗜酸性粒細胞，痰培養(yǎng)有無致病菌。 肺功能檢查：有無FEV1、FEV1/FVC、VC等下降，有無殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加，有無殘氣/肺總量比值增高。 X線檢查：有無肺透亮度增加。若出現(xiàn)肺紋理增多和炎性浸潤陰影，提示并發(fā)感染。注意觀察有無氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥的征象,1、氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、粘液分泌增加、氣道阻塞有關 2、清理呼吸道無效 與支氣管痙攣、痰液粘稠、疲乏、咳痰無力有關 3、知識缺乏 缺乏正確使用霧化吸入器的有關知識,常用護理診斷問題,1病人呼吸困

14、難緩解，能進行有效呼吸。 2能夠進行有效的咳嗽，排出痰液。 3能夠正確使用霧化吸入器,目標,氣體交換受損 1、環(huán)境與體位：保持環(huán)境的舒適、安靜、整潔，避免接觸過敏原。發(fā)作期絕對臥床，取坐位或半臥位。 2、緩解緊張情緒：多巡視病人，耐心解釋病情和治療措施，給予心理疏導和安慰，消除過度緊張狀態(tài)。 3、病情觀察：嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢,護理措施及依據(jù),氣體交換受損,護理措施及依據(jù),4、氧療：鼻導管或面罩吸氧，氧濃度40。氧氣應溫暖濕潤。經(jīng)藥物治療無效，則機械通氣治療。 5、飲食：給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食，避免進食有過敏或刺激性、油炸的食物。注意補充水分。 6、口腔與皮膚護理：保持皮膚的清潔

15、、干燥和舒適。漱口，保持口腔清潔,7、用藥護理： 2-激動劑：2受體功能下調、氣道反應性增高，不宜長期規(guī)律使用 茶堿類：胃腸道反應（惡心、嘔吐） 循環(huán)系統(tǒng)癥狀（心率快、心律失常、BP下降） 興奮中樞（煩躁、死亡） 濃度不宜過高，速度不宜過快，監(jiān)測血茶堿濃度,護理措施及依據(jù),氣體交換受損,7、用藥護理： 糖皮質激素：口咽部念珠菌感染、聲音嘶??；胃腸道反應；肥胖、糖尿病、高血壓、骨質疏松、消化性潰瘍；反跳現(xiàn)象。用后漱口，飯后服用，遞減藥物劑量，聯(lián)合使用小劑量 其他： 色苷酸鈉及尼多酸鈉 抗膽堿藥 酮替芬 白三烯調節(jié)劑,護理措施及依據(jù),氣體交換受損,8、重癥哮喘病人的護理: 重癥哮喘：指哮喘發(fā)作嚴重

16、，持續(xù)在24小時以上，經(jīng)一般的支氣管舒張劑治療無效者，臨床上稱為重癥哮喘 患者不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸音、哮鳴音減弱或消失，胸腹反常運動，奇脈，血壓下降，嚴重脫水，PaO26 mmHg，有時持續(xù)1-2天,護理措施及依據(jù),氣體交換受損,重癥哮喘誘發(fā)因素,感染未控制； 致敏原持續(xù)存在； 嚴重缺氧或二氧化碳儲留及酸中毒； 嚴重脫水，痰液粘稠，形成痰栓； 激素減量不正規(guī)； 嚴重并發(fā)癥：如肺不張、氣胸、縱隔氣腫、心肺功能衰竭等,重癥哮喘病人的護理,1）專人護理，持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征變化，防止發(fā)生并發(fā)癥。 （2）給予持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道的通暢。 （3）注意補充足夠的水分，防止痰液粘稠阻塞氣道，

17、維持水電解質的平衡。 （4）做好基礎護理，防止誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。 （5）做好搶救準備，遵醫(yī)囑按時用藥。 （6）嚴密觀察病情變化，作好記錄,清理呼吸道無效 (1)病情觀察：觀察病人咳嗽情況、痰液性狀和量。 (2)補充水分：哮喘急性發(fā)作時，病人常伴脫水、痰液黏稠，形成痰栓阻塞小支氣管加重呼吸困難。飲水25003000ml/日，以補充丟失的水分，稀釋痰液。重癥者應靜脈補液，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。 (3)促進排痰：痰液黏稠者可定時給予蒸汽或氧氣霧化吸入。指導病人進行有效咳嗽、協(xié)助叩背有利于痰液排出。無效者可用負壓吸引器吸痰,護理措施及依據(jù),知識缺乏 (1)定量霧化吸入器(MDI)：正確使用是

18、吸入治療成功的關鍵。介紹霧化吸入器具，MDI使用方法，對不易掌握MDI吸入方法的兒童或重癥病人，可在MDI上加儲藥罐(spacer)。 (2)干粉吸入器：較常用的有蝶式吸入器、都保裝置和準納器。 蝶式吸入器 都保裝置 準納器,護理措施及依據(jù),健康指導,疾病知識指導 增加對哮喘認識，提高依從性。不能根治、但能良好控制。 避免誘發(fā)因素 避免接觸誘因；緩解期加強鍛煉，以增強體質。 自我監(jiān)測病情 識別先兆表現(xiàn)和病情加重征象，會緊急自我處理方法。做好哮喘日記，如果PEFR50，為危險區(qū)，說明哮喘嚴重，需要立即到醫(yī)院就診。 用藥指導 了解所用藥物，正確的藥物吸入技術。 心理社會指導 精神心理因素在哮喘中起重要作用，培養(yǎng)良好的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心是哮喘治療和護理的重要內容,小 結,支氣管哮喘是一種以氣