陜西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算方案

1、陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算方案（試行） 第一章 總則第一條 為加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦管理，方便參保人員即時結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合印發(fā)關于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費用核查和結(jié)報工作的指導意見（國衛(wèi)基層發(fā)201546號）和關于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案的通知（國衛(wèi)基層發(fā)201623號）的精神，結(jié)合本省實際，制定本方案。第二條 異地就醫(yī)是指參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療行為，分省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)，不含境外醫(yī)療。第三條 本方案所稱異地就醫(yī)即時結(jié)算，是指本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在參保地辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)后，

2、持居民健康卡（以下簡稱“健康卡”）（或合療證、醫(yī)?？ǎ?、轉(zhuǎn)診單（或異地就醫(yī)登記備案表）在參保地以外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)”）發(fā)生的醫(yī)療費用直接在就醫(yī)地即時結(jié)算的行為。第四條 本方案適用于省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。第五條 下列參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，納入異地就醫(yī)即時結(jié)算。（一）異地轉(zhuǎn)診。參保人因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療條件限制和疾病診療需要，轉(zhuǎn)往省內(nèi)異地協(xié)議醫(yī)院住院治療。（二）異地急診。參保人離開統(tǒng)籌地，因患急癥在省內(nèi)異地協(xié)議醫(yī)院的急診留觀（72小時）或住院治療。（三）異地安置。參保人員在外地打工或隨父母子女異地長期居?。ㄒ韵潞喎Q異地安置人員），在居住地協(xié)議醫(yī)院住院和門診特殊慢性病

3、治療。（四）大學生異地治療。參加居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的大、中專院校學生，因病在異地協(xié)議醫(yī)院住院治療，以及因病休學期間的門診特殊慢性病治療。第六條 異地就醫(yī)結(jié)算范圍為異地住院醫(yī)療費用。適時擴展到門診特殊慢性病醫(yī)療費用。第七條 異地就醫(yī)即時結(jié)算實行省市分級管理。（一）省衛(wèi)生計生委負責全省異地就醫(yī)即時結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務指導和監(jiān)控管理工作，主要包括：異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺的搭建；異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的籌集、使用和管理；跨省異地就醫(yī)協(xié)議簽訂、信息維護、醫(yī)療費用結(jié)（清）算；組織市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的談判，以及檢查和考核等工作；負責各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間異地就醫(yī)醫(yī)療費用的清算。（二）各市級

4、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責所在區(qū)域內(nèi)的異地就醫(yī)管理工作，主要包括：異地就醫(yī)備案登記、建檔、信息維護，轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)費用監(jiān)控、審核、結(jié)算，各縣（市、區(qū)）之間異地就醫(yī)費用清算,以及醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議簽訂和考核工作；市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議簽訂、醫(yī)療費用監(jiān)控、結(jié)算和考核；周轉(zhuǎn)金的上解和賬務管理等工作。縣（市、區(qū)）級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)參保人員異地就醫(yī)備案登記、建檔、信息維護，配合省、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好異地就醫(yī)費用監(jiān)控、審核、結(jié)算以及轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議簽訂和考核工作。第八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應設立異地就醫(yī)即時結(jié)算管理機構(gòu)，配備至少35名專職人員，負責異地就醫(yī)費用的審核、結(jié)算、

5、清算以及對醫(yī)療服務的協(xié)同監(jiān)管工作。 第九條 異地就醫(yī)醫(yī)療費即時結(jié)算項目范圍，暫按就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄（包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施目錄、診療項目目錄（含耗材）執(zhí)行，待全省目錄統(tǒng)一后，按全省統(tǒng)一目錄執(zhí)行；起付線、報銷比例等按統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。 第十條 異地就醫(yī)直接結(jié)算實行分級管理。省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，負責全省異地就醫(yī)醫(yī)療費清算工作，并制定協(xié)同管理、業(yè)務監(jiān)測等規(guī)則標準；市、縣經(jīng)辦機構(gòu)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費結(jié)算、清算平臺，負責本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算、系統(tǒng)運行管理和維護工作。第十一條 省內(nèi)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應當依照省級和本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關異地就醫(yī)直接結(jié)算的

6、規(guī)定與操作要求，為異地就醫(yī)參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。第二章 異地轉(zhuǎn)診及就醫(yī)備案第十二條 建立規(guī)范有序的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。對于確需轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)的患者，統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)出醫(yī)院規(guī)范做好轉(zhuǎn)診申請登記，并告知患者外出就醫(yī)攜帶轉(zhuǎn)診證明、身份證、健康卡（或合療證、醫(yī)?？ǎ┓娇上硎苁?nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)報服務。統(tǒng)籌地經(jīng)辦機構(gòu)在網(wǎng)上審核后，將轉(zhuǎn)診患者相關信息傳輸至省級信息平臺，省級平臺通過轉(zhuǎn)入地市級信息平臺及時將轉(zhuǎn)診信息推送至省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)通過上述途徑將上傳的住院登記信息返回省級平臺，由省級平臺推送至統(tǒng)籌地信息平臺。符合第五條第（一）項的異地就醫(yī)參保人員，須持本人居民健康卡（或合療證、醫(yī)?？?/p>

7、）及身份證，到當?shù)赜修D(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)辦理陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診單（表2）。符合第五條第（三）項的異地就醫(yī)參保人員，須持本人居民健康卡及及身份證，到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備案表（表1）,辦理有關登記備案手續(xù)。如需變更、終止的，原則上登記半年后方可向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理。在辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)時，須選擇省衛(wèi)生計生委公布的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。第十三條 參保人員因急診、急救等原因在省內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，由就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)憑急診、急救等相關資料，從網(wǎng)上辦理備案手續(xù)，即時結(jié)算醫(yī)療費用。第十四條 省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療

8、機構(gòu)變更名稱、地址，或被取消協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)資格時，各市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時上報省衛(wèi)生計生委備案。統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責核對確認異地就醫(yī)參保人員信息的真實性及準確性，為就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供真實準確信息。第三章 異地就醫(yī)管理第十五條 省衛(wèi)生計生委負責從各市推薦的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單中篩選省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單并公布。第十六條 各市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責簽訂本區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，也可委托所轄縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議。第十七條 各市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照合理布局、方便就醫(yī)、擇優(yōu)選用的原則，推薦本地區(qū)異地就醫(yī)

9、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單，由省衛(wèi)生計生委篩選后統(tǒng)一向社會公布。第十八條 省內(nèi)異地就醫(yī)人員須持居民健康卡就醫(yī)，實行即時結(jié)算。第四章 異地就醫(yī)費用結(jié)算第十九條 省內(nèi)異地就醫(yī)省級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)報銷政策為：二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線分別為：2000元、3000元（0-14歲兒童按同級起付線的70%執(zhí)行，精神類疾病在三級綜合或?qū)？漆t(yī)院執(zhí)行2000元起付線）；報銷比例分別為：65%、55%（結(jié)核病在三級醫(yī)院報銷比例為70%）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院封頂線全省統(tǒng)一按13萬元/人/年執(zhí)行。省內(nèi)其他市、縣協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機構(gòu)確定報銷政策。外傷病例資料由患者統(tǒng)一帶回統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定程序進

10、行調(diào)查、公示及審批。第二十條 本省異地就醫(yī)人員在省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人支付的部分，由參保人員直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付的部分，由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。第二十一條 參保人員在簽訂異地就醫(yī)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由省、市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按異地就醫(yī)協(xié)議規(guī)定進行結(jié)算。第二十二條 統(tǒng)籌管理跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，對異地的轉(zhuǎn)診患者提供省內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)報相關服務。（一）在跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)。參保患者就醫(yī)時，跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)在接到異地的轉(zhuǎn)診申請后，按照業(yè)務流程向患者提供診療服務，確?；颊吣芗皶r得到診療。為患者辦理住院登記

11、手續(xù)時，認真核實患者身份，留存轉(zhuǎn)診證明，并將住院登記信息上傳至省平臺，由省平臺將信息推送至統(tǒng)籌地區(qū)平臺。（二）跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不得按照患者（或其家屬）的意愿擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參保信息。（三）跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照診療規(guī)范提供服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費。（四）跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)籌區(qū)實際推送的補償結(jié)果計算墊付資金和患者自付資金。結(jié)算的依據(jù)為最后一次打包上傳的數(shù)據(jù)。（五）跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)應通過省級平臺將異地參?；颊咦≡壕歪t(yī)數(shù)據(jù)每天向統(tǒng)籌地平臺推送，如因信息上傳障礙等原因無法審核，需向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請，由雙方協(xié)商解決。（六）省內(nèi)異地

12、就醫(yī)資料。每月10日前，異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌區(qū)結(jié)算中心提交以下材料的紙質(zhì)或電子版：患者出院結(jié)算時完成以下資料：1、患者身份證明（身份證或戶口簿）及居民健康卡（或參?；颊叩膮⒈ＷC、醫(yī)保證）電子掃描件或復印件；2、病歷首頁復印件；3、出院結(jié)算發(fā)票（收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián)）；4、陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地住院報銷表（附件3-1）。系統(tǒng)按月生成以下資料：5、陜西省XX市XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地住院患者報銷一覽表（附件3-2 ）6、XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單（附件4-1）； （七）各級異地結(jié)算中心在收到異地結(jié)算資料后要及時審核，確保在45個工作日內(nèi)完成審核及資

13、金劃拔工作。在劃撥資金的同時將以下表格同時發(fā)至有關異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。 1、 陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)資金撥付單（附件4-2）； 2、陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)資金回款撥付明細表（附件4-3） （八）各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要確定專職人員負責異地就醫(yī)即時結(jié)報服務，與協(xié)議方的專職人員保持業(yè)務聯(lián)系，確保即時結(jié)報工作順利進行。（九）下列情況不得納入城鄉(xiāng)居民報銷范圍：1、超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施目錄、診療項目目錄（包括耗材）的費用；2、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒及強戒等所發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)引發(fā)的其他醫(yī)療費用；3

14、、交通事故、職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故等有明確第三者責任的各類外傷及疾病所發(fā)生的費用；4、參保城鄉(xiāng)居民住院普通病床床位費，按物價部門核定的收費標準全部納入報銷范圍，超出部分由醫(yī)院先期告知患者同意后自付，醫(yī)?；鸩挥璩袚?；5、出院帶藥超過7天的費用（精神分裂癥、癲癇、術后排異用藥等特殊病種除外，最長不超過一個月）；6、除特殊情況外同一病種住院間隔未達到兩周的再次住院費用；7專家點名費、優(yōu)質(zhì)加價費（如醫(yī)療機構(gòu)開設的特診及優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房）、掛號費、出診費、伙食費、營養(yǎng)費、住院陪人（護）費、電話費、取暖費、空調(diào)費、損害公物賠償費、就醫(yī)交通費（含救護車接送費用）、新生兒費用中的生活和與生活相關的費用等；8

15、、各種預防、保健、體檢、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矯形手術項目及各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；9、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查、診療器械，如：按摩器、輪椅車、磁療器具、保護矯治用墊、帶（袋、仗）、藥枕（墊、帶、袋）等，各種牽掛帶，各種專用檢測治療儀器；10、安置和使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具，眼科的驗光費及鏡片檢測費，埋藏式自動復律除顫器（ICD）的費用；11、各類醫(yī)療鑒定費（含醫(yī)療事故鑒定費）、醫(yī)療咨詢費、健康教育費、健康檔案費、康復性醫(yī)療（如氣功、按摩、推拿、理療、磁療等）、康復功能評定及功能訓練費（本方案第六條第5項內(nèi)容除外），不孕不育癥，

16、產(chǎn)后恢復期體療費，非疾病治療需要的高壓氧倉費；12、非法的各類器官或組織移植的器官源、組織源以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用；13、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；14、治療期間凡與病情無關的醫(yī)藥費用，無醫(yī)囑的藥品費（麻醉術中用藥除外）、治療費、檢查費；15、各類科研性、臨床驗證性的一次性醫(yī)用材料、質(zhì)檢部門監(jiān)測不合格的一次性醫(yī)用材料及未在醫(yī)保管理部門備案的一次性醫(yī)用材料；16、新型昂貴的特殊檢查。如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；17、物價部門、衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。第二十三條 省內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)費用，由統(tǒng)籌基金結(jié)算主體對應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)

17、辦機構(gòu)按自然月匯總協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費用，于每月15日前完成上月協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)異地費用對賬、審核工作，按協(xié)議規(guī)定及時將款項撥付給協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。第二十四條 統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過異地就醫(yī)結(jié)算管理平臺查詢并下載異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用及明細項目，共享信息資源。第五章 異地就醫(yī)費用清算第二十五條 異地就醫(yī)費用清算，指省與各市、縣統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間；各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間；各市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與所轄縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間確認異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應收或應付額。第二十六條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間異地就醫(yī)醫(yī)療費用按實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付費用進行清算。第二十七條

18、省衛(wèi)生計生委與市、縣統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間按月核對異地就醫(yī)醫(yī)療費用，在費用結(jié)算后的45個工作日內(nèi)，對各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應收和應付的醫(yī)療費用進行清算。如發(fā)生爭議費用，在下一期回款中處理，并對異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供扣減的政策和事實依據(jù)。第二十八條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算表，在5個工作日內(nèi)完成與省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務核對工作。經(jīng)審核確認無誤并標識后，在5個工作日內(nèi)劃轉(zhuǎn)應支付的醫(yī)療費用。第二十九條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時支付上月異地就醫(yī)清算的費用，對清算有異議的，由省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門進行協(xié)調(diào)處理。第六章 基金核算第三十條 各級城鄉(xiāng)

19、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)即時結(jié)算應收應付醫(yī)療費用清算表和銀行票據(jù)編制記賬憑證。第三十一條 異地就醫(yī)即時結(jié)算實行周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金主要用于結(jié)（清）算區(qū)內(nèi)外異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付的費用。第三十二條 周轉(zhuǎn)金額度由省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全省上年度省內(nèi)異地就醫(yī)費用增減等因素確定，并報省衛(wèi)生計生委批準。各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用使用情況，編制本年度周轉(zhuǎn)金預算方案。省衛(wèi)生計生委根據(jù)預算方案，于每年1月底前核定當年周轉(zhuǎn)金上解額度，并發(fā)文通知。各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于10個工作日內(nèi)足額上解。第三十三條 周轉(zhuǎn)金由省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議按季（月）度向市、縣城鄉(xiāng)

20、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)劃撥。市、縣年度異地就醫(yī)預算資金不足的，應及時補足。第三十四條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接收異地就醫(yī)即時結(jié)算費用所產(chǎn)生的利息計入當?shù)蒯t(yī)療保險基金利息收入。第三十五條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金銀行賬戶如有變更，應及時上報省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理結(jié)算中心。第三十六條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立異地就醫(yī)即時結(jié)算費用輔助賬和對賬制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細，每月底對應收應付發(fā)生額及余額情況進行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到賬等問題應及時向上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋，及時協(xié)調(diào)解決。第三十七條 各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)即時結(jié)算費用納入城鄉(xiāng)居

21、民醫(yī)療保險基金預算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做好各項預算。第三十八條 異地就醫(yī)即時結(jié)算的財務處理。就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相互墊付統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用時，通過往來款進行會計核算，各市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對收到的相互墊付的應收應付額按軋差數(shù)進行清算。財務部門依據(jù)業(yè)務部門出具的清算表進行賬務處理，年底對往來款項及時核對清理。第三十九條 省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理結(jié)算中心每年12月對異地就醫(yī)即時結(jié)算賬戶產(chǎn)生的利息進行清算。第七章 稽核監(jiān)督第四十條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當履行對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的審核、監(jiān)管職責，并將異地就醫(yī)即時結(jié)算管理納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機

22、構(gòu)的服務協(xié)議內(nèi)容。第四十一條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，對異地就醫(yī)人員投訴協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為進行查處，并將結(jié)果告知投訴人。第四十二條 就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)即時結(jié)算費用稽核時，違規(guī)醫(yī)療費用從當期應結(jié)算醫(yī)?；鹬锌鄢?。第四十三條 統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違反約定、經(jīng)常不及時回款，在催促無效、協(xié)商無果的情況下，逾期10個工作日仍未回款的，異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)可中止為統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保患者提供即時結(jié)報服務，由此產(chǎn)生的一切后果由統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險承擔，但定點醫(yī)療機構(gòu)必須事先書面告知統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦

23、機構(gòu)應當及時撥付異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)墊付的回款資金。 第四十四條 異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)違反約定，單方面停止即時結(jié)報，一切后果自行承擔。 第四十五條 異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議，由省衛(wèi)生計生委組織臨床、物價等方面的專家抽查定點醫(yī)療機構(gòu)住院病歷中來自統(tǒng)籌地區(qū)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病歷，分析其治療和收費情況。省衛(wèi)生計生委根據(jù)核實的情況和專家會審意見進行協(xié)調(diào)。專家組認定的不合理費用，統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可予核減；專家組認定的合理費用，統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應予認可。第四十六條 異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)如多次發(fā)生違規(guī)情況，經(jīng)協(xié)商，可取消其作為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的資格。第八章 附則第

24、四十七條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參照陜西省衛(wèi)生計生委關于進一步推進分級診療工作的通知（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)2016127號）執(zhí)行。第四十八條 參保人員在尚未簽訂異地就醫(yī)即時結(jié)算合作協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，仍按統(tǒng)籌地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。第四十九條 本方案由陜西省衛(wèi)生計生委負責解釋。第五十條 本方案自2017年1月1日起施行。 附件：1、表1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)登記備案表;2、表2陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診單；3、表3-1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地住院報銷表；4、表3-2陜西省XX市XX縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院患者報銷一覽表；5、表4-1 XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地

25、就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）就醫(yī)結(jié)報墊付資金回款申請單；6、表4-2 陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）資金撥付單； 7、表4-3陜西省XXX市XXX縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（跨省或省內(nèi)）資金回款撥付明細表。 附件 1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案表 參保人員 情況姓名 性別 年齡 申請類別1、 登記 2、變更3、終止證件類別1、身份證號 2、護照3、港澳通行證 4、其他證件號碼 人員類別城鄉(xiāng)居民所在單位或社會化管理機構(gòu)名 稱 地 址市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）聯(lián)系電話 郵政編碼 異地居住情 況地 址市 縣（區(qū)） 鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）聯(lián)系電話

26、 郵政編碼 異地就醫(yī)原 因異地退休安置：隨子女長期居住：駐外工作起止日期 年 月 日辦理門診大病待遇資格情況 是 否門診大病病種 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇名稱級別聯(lián)系電話門診大病定點醫(yī)院 本人（委托人）簽名 填表日期 經(jīng)辦機構(gòu) 經(jīng) 辦 人 注：1、本表一式兩份，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員各保存一份。 2、若異地就醫(yī)地點有變更，參保人員需報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行變更。 3、選擇的醫(yī)療機構(gòu)必須是就醫(yī)地確定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。 4、參保地經(jīng)辦機構(gòu)應在 3 個工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。附件2陜西省城鄉(xiāng)居民省內(nèi)異地就醫(yī)就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診單地區(qū): 轉(zhuǎn)診單號：姓 名性別出生年月患者聯(lián)系

27、人患者聯(lián)系電話身份證號合作醫(yī)療證號（或居民健康卡號、醫(yī)?？ㄌ枺┿y行卡號開戶行名稱參保區(qū)（縣）地區(qū)名稱轉(zhuǎn)診申請說明申請時間建議轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出機構(gòu)轉(zhuǎn)出機構(gòu)轉(zhuǎn)診情況說明疾病名稱申請時間機構(gòu)聯(lián)系人機構(gòu)聯(lián)系方式機構(gòu)聯(lián)系郵箱審核機構(gòu)情況統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理部門（單位）審核意見： 簽章審核人姓名 審核時間: 年 月 日轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)核查情況請醫(yī)療機構(gòu)認真核查身份證、合作醫(yī)療證與患者身份一致后簽字確認簽字 醫(yī)療機構(gòu)蓋章 日期： 年 月 日 注1：紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單編號格式：1至6位是統(tǒng)籌地區(qū)代碼，7至14位日期，15至20位是順序碼。注2：電子轉(zhuǎn)診單可采集患者銀行賬號信息，以便通過轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放補償相關資金。附件3表3

28、-1陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)住院報銷表醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)療機構(gòu)級別：填報日期:單位:(元)患者家庭地址：姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話健康卡號醫(yī)保登記號住院號補償類別出入院日期住院天數(shù)出院診斷手術名稱住院費用補償核算院外檢查費用核算費用總計項目住院費用中床位費護理費檢查費化驗費治療費手術費血費西藥費中藥費耗材費其他費小計醫(yī)療費用自費費用補償范圍內(nèi)費用起付線報銷比例(%)是否貧困人員否合規(guī)費用醫(yī)院負擔費 用患者自負費 用醫(yī)保報銷費用合計費用核算機構(gòu)核算人醫(yī)保報銷額(大寫)累計報銷是否已達封頂線大病報銷額(大寫)累計報銷是否已達封頂線醫(yī)療救助額(大寫)累計救助是否已達封頂線優(yōu)撫補助額(大寫)累計補助是否已達封頂線報銷總額(大寫)累計報銷是否已達封頂線付款人領款人審核機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)