下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范課件

1、下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,1,下腔靜脈濾器置入和取出術(shù),下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,2,概述,下腔靜脈濾器（IVCF）是為了預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置。 肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，病死率30%。急性大面積肺動(dòng)脈栓塞是患者猝死的常見(jiàn)原因之一。在美國(guó)肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病率60萬(wàn)，病死率25%-30%（15-20萬(wàn)）。在我國(guó)，隨著血栓性疾病和心血管疾病的增加，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率也不斷上升。北京阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸體檢查證實(shí)，肺段以上肺動(dòng)脈栓塞占心血管病的11,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,3,概述,肺動(dòng)脈栓子75%-90%來(lái)原于下肢

2、深靜脈和盆腔靜脈縱內(nèi)的血栓。既往為了預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生常用結(jié)扎下腔靜脈或縫線在下腔靜脈（IVC）內(nèi)編織下腔內(nèi)濾網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。最初用于臨床的濾器是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng)，需要切開(kāi)靜脈方可置入。經(jīng)過(guò)40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種不斷增多，濾過(guò)效果顯著，明顯降低了肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。另一方面，由于下腔靜脈濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致下腔靜脈,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,4,概述,方面，由于下腔靜脈濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致下腔靜脈 阻塞等并發(fā)癥也逐漸引起臨床的關(guān)注。目前濾分為 臨時(shí)濾器、永久性濾器和可取出濾器3類(lèi),下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,5,下腔靜脈濾器植入

3、取出術(shù)規(guī)范,6,一、IVCF置入、取出的適應(yīng)證與禁忌癥,一）、IVCF置入的適應(yīng)證 1、絕對(duì)適應(yīng)證：（1）已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或下腔靜脈、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下列情況之一者。（A）存在抗凝治療禁忌證者。（B）在抗凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥者。（C）經(jīng)充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。（2）肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。（3）髂、股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓。（4）、診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者。（5）急性下肢深靜脈血栓形成，欲行導(dǎo)管溶栓或血栓清除者。 2、相對(duì)適應(yīng)證：主要為預(yù)防性濾器置入，需,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,7,一、IVCF

4、置入、取出的適應(yīng)證,要謹(jǐn)慎（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。包括：A、閉合性顱腦損傷。B、脊髓損傷。C、下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折。（2）臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。（3）慢性肺動(dòng)脈高壓伴高凝狀態(tài)。（4）高危因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。（5）高齡、長(zhǎng)期臥床伴高凝狀態(tài)。 （二）、IVCF置入禁忌證 1、絕對(duì)禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,8,一、IVCF置入、取出的適應(yīng)證與禁忌癥,2、相對(duì)禁忌證：（1）嚴(yán)重大面積肺動(dòng)脈栓塞，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。（2）伴有菌血癥或毒血癥者。（3）未成年人。（4）下腔靜脈直徑大于或等于備用

5、濾器的最大直徑者。 （三）、IVCF取出適應(yīng)證 1、臨時(shí)性濾器或可取出濾器。 2、濾器置入術(shù)后時(shí)間未超過(guò)說(shuō)明書(shū)規(guī)定的期限。 3、造影證實(shí)腘、股、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)無(wú)游離漂浮血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,9,一、IVCF置入、取出的適應(yīng)證與禁忌癥,4、預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過(guò)其它治療已經(jīng)不需要濾器保護(hù)的患者。 （四）、IVCF取出的禁忌證 1、永久性濾器置入術(shù)后 2、可取出濾器置入時(shí)間已超過(guò)說(shuō)明書(shū)所規(guī)定期限。 3、造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓和較多新鮮血栓。 4、已有肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)

6、范,10,術(shù)前準(zhǔn)備,1、患肢超聲或（和）血管造影檢查：了解DVT的范圍、程度的性質(zhì)。必要時(shí)做增強(qiáng)CT和CTA檢查以明確肺動(dòng)脈栓塞的情況。 2、凝血功能和肝腎功能的測(cè)定 ：包括凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體檢測(cè)（0-0.256ng/L）、肝功能、腎功能和血常規(guī)檢查,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,11,3、簽署知情同意書(shū) 向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)或取出術(shù)的指征、操作過(guò)程、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。 4、準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器材和藥品 備好IVCF和輸送裝置或?yàn)V器取出所需的介入器材。肝素鈉注

7、射液（12500U/支）1-2支，對(duì)比劑50-100ml，溶栓藥如尿激酶20萬(wàn)-100萬(wàn)U及各種急需藥品。準(zhǔn)備并調(diào)試好心電監(jiān)護(hù)議、氧氣、吸引器備用,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,12,體位,平臥于介入床上,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,13,二、IVCF種類(lèi)和選擇,因不同生產(chǎn)廠家和不同產(chǎn)品操作方法有所不同。 1、目前常用的IVCF （1）臨時(shí)性IVCF：LGTTempofilter（LGT-TF），通常經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，濾器與留置管相連，留置管的上端與埋在皮下的橄欖狀的錨索相連。 LGT-TF設(shè)計(jì)置入時(shí)間為6周，需要取出濾器時(shí)，局麻下作小切口分離出錨索，將錨索、留置管和濾器一起撒出即可。（2）永

8、久性IVCF：A、Simon Nitinol Filter（西蒙型濾波器）(SNF):可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及肘前靜脈置入。B、Trap Ease Filter（安逸陷阱濾波器）（TEF)：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈、頸,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,14,濾器,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,15,內(nèi)靜脈置入。C、LP-Vena Tech FilterL（集總電路濾波器）(P-VTF)：可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，也可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或兩側(cè)鎖骨下靜脈置入。（3）可取出IVCF：本類(lèi)濾器置入后可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)取出，也可以不取出成為永久性濾器。A、Gunther Tulip Filter（岡瑟郁金香濾波器）

9、(GTF) ：可以經(jīng)兩側(cè)股靜脈及頸內(nèi)靜脈置入，作為臨時(shí)濾器在置入后12天內(nèi)可經(jīng)頸內(nèi)靜脈由專(zhuān)用回收器取出。B、Opt Ease Filter（選擇易過(guò)濾器）(OEF):置入方法同TEF，置入后12天可一側(cè)股靜脈用鵝頸或其它圈套器結(jié)合導(dǎo)引管取出。C、ZQL型可取出腔靜脈濾器可經(jīng)兩側(cè)股靜脈及右側(cè)頸,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,16,二、IVCF置入和取出的方法,內(nèi)靜脈置入，置入方法類(lèi)似2節(jié)Z形支架，置入2周內(nèi)可經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈取出。D、Aegisy(腔靜脈濾器）可取出濾器，可經(jīng)兩側(cè)股靜脈置入，置入后兩周內(nèi)可經(jīng)股靜脈取出，取出方法同OEF。 2、IVCF置入的步驟（1）選擇入路：IVCF一般經(jīng)健側(cè)股靜脈

10、置入，但當(dāng)雙側(cè)髂靜脈內(nèi)均有血栓或IVC內(nèi)存在血栓時(shí)，可從一側(cè)頸內(nèi)靜脈或肘前靜脈置入。（2）IVC造影：所有IVCF置入前均需作IVC造影，了解IVC的形態(tài)、管徑、有無(wú)血管迂曲、腔,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,17,二、IVCF置入和取出的方法,內(nèi)血栓、解剖變異（重復(fù)IVC或左側(cè)IVC）等。（3）確定雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口的位置：濾器一般放于腎靜脈開(kāi)口下緣以下的IVC內(nèi)，但造影時(shí)腎靜脈水平或其下4cm內(nèi)的IVC內(nèi)有血栓時(shí)，濾器應(yīng)置于腎靜脈水平以上。（4）選擇濾器：濾器的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、病程、IVC的形態(tài)及直徑、血栓大小及游離程度而定。年青者和新鮮或較短的血栓推薦使用臨時(shí)性濾器或可取出濾器。長(zhǎng)度超過(guò)2

11、0cm推薦選用可取出濾器或永久性濾器。（5）置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后經(jīng)輸送鞘將濾器緩緩送入，X線,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,18,二、IVCF置入和取出的方法,下反復(fù)核對(duì)腎靜脈位置無(wú)誤后，緩緩后撤輸送鞘直到彈開(kāi)、釋放。（6）IVC造影復(fù)查：濾器置入后，行血管造影復(fù)查觀察濾器形態(tài)、有無(wú)傾斜及傾斜程度、濾器頂點(diǎn)與腎靜脈之間的距離。對(duì)于可取出濾器應(yīng)仔細(xì)觀察分析濾器取出鉤與IVC壁的距離，以距離5mm較為理想，提示取出成功率高。 3、IVCF取出步驟（1）確定濾器取出途徑：可取出濾器需根據(jù)濾器取出鉤的位置確定是經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出。（2）IVC造影：臨時(shí)性或可,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)

12、范,19,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,20,二、IVCF置入和取出的方法,取出濾器在取出前需行下肢靜脈和IVC超聲或造影，評(píng)估濾器取出的風(fēng)險(xiǎn)，如下肢靜脈和或IVC內(nèi)仍有較多游離血栓，對(duì)臨時(shí)性濾器而言可適當(dāng)延長(zhǎng)濾器置入時(shí)間，也可考慮替換成可取出濾器或永久性濾器；對(duì)可取出濾器，則可考慮放棄取出，使之成為永久性濾器。（3）取出濾器 :對(duì)于臨時(shí)濾器，直接將與濾器相連留置管拉出體外即可，對(duì)于可取出濾器需經(jīng)專(zhuān)用回收鞘、導(dǎo)引管、鵝頸圈套器或三葉圈套器取出。（4）檢查濾器：觀察濾器是否完整、有無(wú)斷折；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時(shí)留取標(biāo),下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,21,二、IVCF置入和取出的方法,本送病理檢

13、查。（5）IVC造影：取出濾器后血管造影復(fù)查觀察IVC管壁是否光滑、血流是否通暢、對(duì)比劑有無(wú)滯留，評(píng)詁IVC壁有無(wú)損傷。 （三）注意事項(xiàng)： 1、在選擇濾器時(shí)應(yīng)盡量選擇臨時(shí)性或可取出濾器，以降低由于濾器長(zhǎng)期置入而引起IVC阻塞的概率。 2、可取出濾器取出前行超聲或造影檢查如果發(fā)現(xiàn)IVC內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應(yīng)放棄濾器取出,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,22,二、IVCF置入和取出的方法,的計(jì)劃，以避免取出過(guò)程中發(fā)生致命性肺栓塞。 3、可取出濾器置入時(shí)間如超過(guò)規(guī)定期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋IVCF的親生內(nèi)皮而導(dǎo)致IVC內(nèi)膜的損傷。 4、可取出濾器的取出鉤如嵌頓在IVC內(nèi)膜內(nèi)，取出

14、濾器非常困難。術(shù)前造影評(píng)詁尤為重要，必要時(shí)可作多角度IVC造影。 5、任何情況下均不能強(qiáng)行拽出濾器，以避免IVC管壁撕裂傷引起大出血,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,23,二、IVCF置入和取出的方法,四、術(shù)后處理 1、IVCF置入后宜進(jìn)行抗凝、溶栓、機(jī)械清除等綜合性治療。這一方面可縮短病程、提高治療成功率，另一方面可以防止或減少I(mǎi)VC阻塞的發(fā)生。 2、對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的患者，在置入IVCF后，應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行積極治療，以期開(kāi)通肺動(dòng)脈，緩解患者癥狀，防止肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。 3、對(duì)于永久性濾器置入（含可取出濾器未取,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,24,二、IVCF置入和取出的方法,

15、出）者，若無(wú)抗凝禁忌，推薦長(zhǎng)期口服抗并、凝劑如華法林，定期復(fù)查凝血功能并調(diào)整華法林用量，使PT的INR值維持在2.0-3.0。 4、分別在濾器置入術(shù)后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，攝腹部平片，并在濾器置入后6個(gè)月作順流IVC造影和（或）超聲檢查，之后每年隨訪1次。隨訪主要觀察內(nèi)容為濾器形態(tài)、位置及IVC血流狀況,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,25,三、并發(fā)癥及其防治,1、IVC阻塞 常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時(shí)，也可能 為濾器引發(fā)的IVC血栓形成、血液回流受阻，臨床表現(xiàn)為IVC阻塞綜合征。對(duì)于高凝狀態(tài)患，濾器置入后需加強(qiáng)抗凝。對(duì)有癥狀的IVC阻塞的處理方法同下肢DVT介入治療。 2、肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)

16、生 肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)生可以發(fā)生在濾器置入后的任何時(shí)間，大多數(shù)情況是由于患者高凝狀態(tài)持續(xù)存在、濾,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,26,三、并發(fā)癥及其防治,器頂部血栓脫落、濾器變形或傾斜導(dǎo)致濾過(guò)效果下降所致。堅(jiān)持抗凝可能會(huì)避免或減少肺栓塞的再發(fā)生。肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)的處理方法同肺動(dòng)脈栓塞的治療。 3、濾器移位 濾器向下移位大多無(wú)臨床意義。移位到髂靜脈或誤放入髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈的阻塞。濾器稱(chēng)位到右心時(shí)，可引起嚴(yán)重心率失常。熟悉各種濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,27,三、并發(fā)癥及其防治,位的發(fā)生。發(fā)生可引起臨床癥狀的濾器移位時(shí)，可采用介入方法將濾器取出或

17、重新調(diào)整位置，如無(wú)效則需外科取出。 4、濾器斷折 濾器斷折較少見(jiàn)。若濾器斷折后不會(huì)引起構(gòu)件脫落與游走、濾器位置穩(wěn)定不會(huì)出現(xiàn)刺破血管等其他并發(fā)癥，可在規(guī)范化抗凝前提下嚴(yán)密定期觀察，否則應(yīng)設(shè)法介入或外科手術(shù)取出濾器。 5、濾器支腳穿透血管壁,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,28,三、并發(fā)癥及其防治,這種情況常因腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致。慢性IVC穿孔，一般不會(huì)引起大出血，堂上常無(wú)需處理。伴有腹膜后出血時(shí)，可視出血程度分別給予保守或外科手術(shù)治療；如引起腹主動(dòng)脈穿孔、腸壁損傷時(shí)，通常需外科手術(shù)治療,下腔靜脈濾器植入取出術(shù)規(guī)范,29,四、療效評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)IVCF效果的指標(biāo)是肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。一般認(rèn)為，置入IVCF后肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為2%-5%。因大多數(shù)濾器置入后的肺動(dòng)脈栓塞沒(méi)有癥狀且較難診斷。所以，