抑郁癥和焦慮癥課件

1、抑郁癥和焦慮癥,1,抑郁癥和焦慮癥的識(shí)別和處理,山東省精神 Tel,抑郁癥和焦慮癥,2,情緒低落和緊張不安是人類(lèi)常見(jiàn)的 正常心理反應(yīng),抑郁癥和焦慮癥,3,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,1.沒(méi)有明顯的心理的或軀體的原因而有 持續(xù)較久的情緒低落(2 周以上) 2.緊張不安(6個(gè)月以上) 3.反復(fù)發(fā)生短暫的驚慌恐懼,抑郁癥和焦慮癥,4,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,4.有誘因(心理或軀體),但引起的 抑郁或焦慮情緒嚴(yán)重而持久 5.特別是誘因已經(jīng)消失,而情感障 礙并無(wú)好轉(zhuǎn),甚至更加嚴(yán)重時(shí),抑郁癥和焦慮癥,5,下述情況則應(yīng)想到抑郁癥或焦慮癥,6.情緒障礙嚴(yán)重影響了病人的工 作,學(xué)習(xí)或社會(huì)交往; 7.

2、同時(shí)還有認(rèn)知,行為等偏離正常; 如:自我評(píng)價(jià)過(guò)低,自責(zé)自罪,反 復(fù)自傷或試圖自殺等,抑郁癥和焦慮癥,6,典型的臨床表現(xiàn)類(lèi)型,抑郁癥,焦慮癥,抑郁發(fā)作,惡劣心境,驚恐發(fā)作,廣泛性焦慮,抑郁癥和焦慮癥,7,常見(jiàn)抑郁心情的描述,心情不好 悲觀 壓抑 消極 高興不起來(lái) 懶散 沒(méi)力氣 絕望 很郁悶 沮喪 愛(ài)哭泣 活著沒(méi)意思 空虛 喜怒無(wú)常 很傷心 沒(méi)有笑容 難過(guò)很無(wú)助 效率下降 對(duì)什么都沒(méi)興趣 憤世嫉俗,抑郁癥和焦慮癥,8,以軀體癥狀作為主訴的抑郁癥,情緒低落,心情壓抑 興趣喪失,缺乏樂(lè)趣 軀體癥狀,基本癥狀不突出,頭痛、頸痛、腰背痛、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、咽喉腫脹、口干、便秘、胃部燒灼感、消化不良、腸

3、胃脹氣、視力模糊以及排尿疼痛等等,抑郁癥和焦慮癥,9,診 斷,以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無(wú)愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退,抑郁癥和焦慮癥,10,惡劣心境,病程：2 年以上 抑郁：程度較輕， 主訴：頭痛頭昏,睡眠不佳, 四肢無(wú)力等軀體不適,抑郁癥和焦慮癥,11,抑郁障礙的總體識(shí)別率,1.內(nèi)科醫(yī)生55.6 (WHO),上海21

4、2.患者、家屬、醫(yī)生忽視 3.軀體疾病伴發(fā)的抑郁被忽視 4.抑郁引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒 精依賴問(wèn)題等的治療、干預(yù)更低,抑郁癥和焦慮癥,12,廣泛性(不局限于任何特殊情境) 和持續(xù)的緊張、擔(dān)心、坐立不安,以及相伴隨的顫抖、肌肉緊張、出汗、頭暈、心悸等植物神經(jīng)癥狀是廣泛性焦慮的典型特征,廣泛性焦慮癥,抑郁癥和焦慮癥,13,廣泛性焦慮癥,又稱(chēng)慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。緩慢 起病，患者有緊張、不安或恐懼的內(nèi)心體驗(yàn)并表現(xiàn)相應(yīng)的 植物神經(jīng)功能失調(diào)。 期待性焦慮、擔(dān)心: 警醒水平增高，嚴(yán)重者有大禍臨頭，惶惶不可終日之感; 運(yùn)動(dòng)性不安: 坐臥不寧，好比熱鍋上的螞蟻； 自主神經(jīng)功能紊亂: 心悸、出

5、汗、尿頻、震顫、眩暈、惡心等,抑郁癥和焦慮癥,14,驚恐發(fā)作是急性焦慮癥的基本特征,常突然發(fā)生心悸、胸痛、氣急、頭暈、哽咽感;并常伴有瀕死感,不真實(shí)感,害怕失控或發(fā)瘋,急切求得幫助。但伴發(fā)的癥狀往往被病人或醫(yī)生所忽視,驚恐發(fā)作,抑郁癥和焦慮癥,15,驚恐發(fā)作,又稱(chēng)急性焦慮癥?；颊叱Ｔ谌粘Ｉ钪袩o(wú)特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。 通常起病急驟，迅速終止，一般歷時(shí)520分鐘，很少超過(guò)1個(gè)小時(shí)，但不久又可突然再發(fā)。 發(fā)作期間相對(duì)正常, 有預(yù)期性焦慮，擔(dān)心下次再發(fā)。60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門(mén)，不

6、敢到人多熱鬧的場(chǎng)所，發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥,抑郁癥和焦慮癥,16,抑郁與焦慮合并,60 % 以上的抑郁癥+焦慮癥狀 焦慮性抑郁,是抑郁癥中的一種亞型 焦慮癥+持續(xù)的情緒低落者少見(jiàn) 40%焦慮障礙病人在其一生中有過(guò)抑郁發(fā)作,而且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁癥和焦慮癥,17,焦慮癥的診斷,臨床表現(xiàn): 以急性或慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)。 原因: 焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡是繼發(fā)于軀體疾病和其他精神障礙如妄想、抑郁、強(qiáng)迫等，均不能診斷為焦慮癥。 病程: 驚恐障礙要求一個(gè)月之內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首先發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月。而廣泛性焦慮癥病期要求6個(gè)月,抑郁癥和焦慮癥,18,焦慮癥的鑒

7、別診斷,軀體疾病所致焦慮：臨床上許多軀體疾病可以出現(xiàn)焦慮癥狀，如甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等等。 藥源性焦慮： 許多藥物在中毒、戒斷或長(zhǎng)期應(yīng)用后可致典型的焦慮障礙。 其他精神障礙所致焦慮：精神分裂癥、抑郁癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等?？砂榘l(fā)焦慮或驚恐發(fā)作,抑郁癥和焦慮癥,19,臨床各科抑郁焦慮癥狀多發(fā)疾病,各科惡性腫瘤 突發(fā)毀容與失明，截肢，截癱。 男女性生殖器官摘除手術(shù)，內(nèi)分泌疾病。 發(fā)作性心腦血管疾病，偏癱，心肌梗塞。 重要臟器功能衰竭與器官移植， 預(yù)后嚴(yán)重的慢性軀體疾病與性病。 慢性酒精依賴與藥物依賴。 更年期與老年人

8、、單身、獨(dú)居、無(wú)業(yè)、貧病者、災(zāi)民、難民、非法移民、被拘禁者，在這些人群中因不識(shí)抑郁癥自殺而無(wú)人問(wèn),抑郁癥和焦慮癥,20,長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致一肌肉應(yīng)激癥狀,1肌肉緊張或肌肉疼痛 2不自主抽動(dòng) 3口吃，聲音顫抖或緊迫 4經(jīng)常皺眉皺額 5緊張性頭痛 6上下頜疼痛 7磨牙或經(jīng)常咬緊牙關(guān) 8來(lái)回走動(dòng)，指、足敲擊，坐立不安 9軀體顫抖或搖擺 10腰背疼痛,抑郁癥和焦慮癥,21,長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 -副交感神經(jīng)應(yīng)激癥狀,1食欲改變2惡心 3腹脹或胃腸痙攣性痛4返酸，燒灼感 5排小便有困難6大便秘結(jié) 7腹瀉 8口干舌燥 9性欲減退，性功能障礙 10吞咽困難,抑郁癥和焦慮癥,22,長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 -交感神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)

9、激癥狀,1高血壓 2頭昏 3心悸 4手心出汗，多汗 5手腳冰涼 6心跳加快 7突感渾身用勁、緊張 8偏頭痛 9胸痛 10氣短,抑郁癥和焦慮癥,23,長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 -內(nèi)分泌應(yīng)激癥狀,1關(guān)節(jié)疼痛 2月經(jīng)不調(diào) 3體溫異常波動(dòng) 4多尿癥或糖尿病 5皮疹或丘疹 6易倦、無(wú)力 7不孕癥 8浮腫 9煩渴 10.皮膚變色（如灰白、蒼白,抑郁癥和焦慮癥,24,長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致 -免疫性應(yīng)激癥狀,1反復(fù)受寒 2常患流感 3過(guò)敏癥 4多種輕度感染 5蕁麻疹 6感到全身不適或有病 7口腔潰瘍 8?；佳屎硗?9慢性病毒感染加?。ò捳畈《尽IV等） 10自身免疫性疾病如?。ò籽?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,抑郁癥和焦慮癥,

10、25,臨床各科常見(jiàn)功能性疾病,一、功能性消化不良（Functional dyspepsia） 二、食道球與吞咽梗阻癥（Globus and dysphagia） 三、激惹性結(jié)腸癥（Irritable bowel syndrome, IBS） 四、功能性陣發(fā)心動(dòng)過(guò)速與心律不齊（Functional tachycardia and cardiac arrhythmia） 五、過(guò)度換氣癥與吞氣癥（Hyperventilation, aerophagia,抑郁癥和焦慮癥,26,臨床各科常見(jiàn)功能性疾病,六、 尿道綜合癥（Urethral Syndrome） 七 功能性痛經(jīng)（Functional dysm

11、enorrhea）與經(jīng)前期緊張(premenstrual tension) 八、 功能性搔癢癥（Functional Pruritus） 九、 胸前區(qū)疼痛癥（Functional Chest pain） 十、 慢性脊背疼痛癥（Chronic spinal back pain） 十一、 纖維肌肉疼痛癥（Fibromyalgia） 慢性疼痛綜合征（Chronic pain syndrome,抑郁癥和焦慮癥,27,認(rèn)知與情緒,59分,我一定不及格,你小子還有今天,老師太不公平,和我有什么關(guān)系,這么難, 今后該怎么辦,焦慮,抑郁,高興,憤怒,無(wú)動(dòng)于衷,抑郁癥和焦慮癥,28,焦慮癥性格弱點(diǎn)與認(rèn)知誤區(qū),1

12、.爭(zhēng)強(qiáng)好勝，攀比強(qiáng)求。安排要做的事過(guò)多，時(shí)間緊迫感，力不從心；忌妒別人的成功，不服氣。 2.盡善盡美，完美主義，遇事挑剔，對(duì)人對(duì)己都不滿意。 3.窮思竭慮，猶豫不決，患得患失；常有焦慮、抑郁、煩躁心境；內(nèi)向，膽小怕事。 4.神經(jīng)過(guò)敏，對(duì)內(nèi)外界具體刺激與人際關(guān)系敏感,抑郁癥和焦慮癥,29,只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療,可能原因(醫(yī)生)： 醫(yī)生對(duì)抑郁/焦慮癥或癥狀漏診 對(duì)病人心理及情緒問(wèn)題的重視程度 在心理社會(huì)治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者,抑郁癥和焦慮癥,30,只有不到10%的患者得到足量、足療程的治療,可能原因（患者）: 患者拒絕治療或治療的依從性低 擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁

13、忌癥及藥物過(guò)量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社會(huì)） 對(duì)患者的社會(huì)歧視 無(wú)法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng),抑郁癥和焦慮癥,31,漏診和誤診原因,病人不認(rèn)為自己有精神障礙,不來(lái)找醫(yī)生; 就醫(yī)者強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)自己的影響,使醫(yī)生把抑郁和焦慮情緒理解為正常人的心理反應(yīng); 當(dāng)就醫(yī)者突出某些軀體不適,以此作為主訴,前往全科醫(yī)師或某專(zhuān)科醫(yī)師處求治,則可造成誤診,抑郁癥和焦慮癥,32,治療的誤區(qū)-1,認(rèn)為“心病要用心藥醫(yī)”,擔(dān)心藥物有 副反應(yīng),不愿采用藥物治療,更拒絕長(zhǎng)期服藥?kù)柟? (2)對(duì)抑郁和焦慮兩類(lèi)癥狀混淆不清,不 能針對(duì)癥狀選擇用藥,抑郁癥和焦慮癥,33,治療的誤區(qū)-2,3)用藥劑量偏低,不能達(dá)到有效血藥濃度;

14、(4)用藥不到1 周,甚至還沒(méi)達(dá)到有效劑量, 便認(rèn)為該藥無(wú)效,匆忙停藥或改藥;對(duì)藥物 起效較慢一般都要在達(dá)到治療劑量后12 周,甚至4周以上才開(kāi)始顯效認(rèn)識(shí)不足,抑郁癥和焦慮癥,34,治療的誤區(qū)-3,5)用一種藥物無(wú)效,便懷疑診斷是否正確, 不能堅(jiān)持改用另一種藥物治療; (6)治療見(jiàn)效便立即減低劑量或停藥,往往 導(dǎo)致復(fù)發(fā);多次復(fù)發(fā),療效逐漸下降,可 演變?yōu)槁噪y治的病例,抑郁癥和焦慮癥,35,抑郁癥和焦慮癥的處理共同原則,盡早開(kāi)始治療,防止疾病慢性化; 藥物治療與心理治療并重,兩者不宜偏廢; 治療抑郁癥的藥物主要采用抗抑郁劑,如三環(huán)類(lèi),選擇性5-羥色胺回收阻滯劑等;而治療焦慮癥則應(yīng)選用苯二氮類(lèi)抗

15、焦慮劑、選擇性5-羥色胺回收阻滯劑。 治療時(shí)間應(yīng)充分,在癥狀控制之后,應(yīng)繼續(xù)治療;一般病例整個(gè)治療時(shí)間不應(yīng)短于3 年,有的病例甚至需要終身服藥?kù)柟?以防復(fù)發(fā),抑郁癥和焦慮癥,選擇抗抑郁、抗焦慮藥應(yīng)考慮的問(wèn)題,有效,安全,易服,維持治療方便,價(jià)格便宜,抑郁癥和焦慮癥,37,抑郁癥/焦慮癥藥物治療原則,1. 長(zhǎng)程：治療須至少持續(xù)四個(gè)月 2. 足量: 20-60mg/日(SSRIs) 3. 對(duì)治療藥物的要求 高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of action） 副作用輕微（well-tolerated medication） 依從性高（high complianc

16、e） 無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜（no sedation） 不成癮或依賴（no habituation or dependence,抑郁癥和焦慮癥,38,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無(wú)癥狀,癥狀,綜合征,急性期 68周,鞏固期 36月,維持期 長(zhǎng)短酌情,時(shí)間,嚴(yán) 重 程度,治療相,X,X,急性期：消除癥狀 鞏固期：預(yù)防復(fù)燃 維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),抑郁癥/焦慮癥藥物治療基本療程,抑郁癥和焦慮癥,39,急性期藥物治療,達(dá)到臨床治愈 建議 足夠療程 6-8周 足夠劑量,抑郁癥和焦慮癥,40,維持期治療,預(yù)防復(fù)燃與復(fù)發(fā) 建議 鞏固治療: 3-6 月 第二次發(fā)作: 3-5 年 2次以上發(fā)作: 長(zhǎng)期治療,

17、抑郁癥和焦慮癥,41,藥物治療-抗抑郁劑,傳統(tǒng) 三環(huán)抗抑郁劑二代多環(huán)抗抑郁劑 多塞平 150-250馬普替林100-225 丙咪嗪 150-250 阿密替林 150-250 氯丙咪嗪 150-250 新型 SSRI其他抗抑郁藥 西酞普蘭 20-60萬(wàn)拉法辛（博樂(lè)欣） 75-375 氟西汀 20-60米氮平（瑞美?。?30-45 氟伏沙明 50-300丁胺苯丙酮(布普品) 150-450 帕羅西汀 20-40達(dá)體朗(路優(yōu)泰) 12.5-37.5 舍曲林 50-200曲唑酮（美舒郁） 150-300 尼法唑酮 300-500,抑郁癥和焦慮癥,42,藥物治療-苯二氮卓類(lèi)(BZs,抑郁癥和焦慮癥,43,十、醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變,1.專(zhuān)科醫(yī)院：Hospital Psychiatry 治療重精神病為主。 2.綜合醫(yī)院：臨床心理科，行為醫(yī)學(xué)科或心身醫(yī)學(xué)科（Clinical Psychology Dept. or Behavioral & Psychosomatic Medicine Dept.) 治療:神經(jīng)癥，人格與情緒障礙，心理生理反應(yīng)，功能性軀體不適，適應(yīng)性障礙，成癮行為，有損健康的生活方式，開(kāi)展心理咨詢，心理治療,抑郁癥和焦慮癥,44,十六、縣以上綜合醫(yī)院中，心理科的建設(shè),1、就