代謝性酸中毒

1、酸堿平衡失調(diào),適宜的體液酸堿度是維持人體正常功能的重要保證。在正常情況下，人體動(dòng)脈血液中酸堿度（pH）是血液內(nèi)H 濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值，正常為7.357.45，平衡值為7.40。它有賴于體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)、肺、腎臟的調(diào)節(jié)。若體內(nèi)酸或堿性物質(zhì)過(guò)多或過(guò)少，超出人體的代償能力，或體內(nèi)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生了障礙，即可表現(xiàn)出不同類(lèi)型的酸或堿代謝失調(diào)。通常分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒4種類(lèi)型。代謝性酸中毒是最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂，以原發(fā)性HCO3-降低（21mmol/L）和PH值降低（7.35）為特征。,代謝性酸中毒,病因,（1）酸產(chǎn)生過(guò)多：感染、創(chuàng)傷（燒傷）等分解代謝亢進(jìn)及休克、循環(huán)或呼

2、吸衰竭，乏氧代謝致酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多。 （2）H+排出減少：腎功能不全，排出H+功能障礙。 (3)失堿性酸中毒：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺丟失大量堿性物質(zhì)或大面積燒傷使細(xì)胞外液?jiǎn)适?，?dǎo)致HCO3-減少。 （4）輸入大量高濃度葡萄糖：老年人或極度營(yíng)養(yǎng)不良者，輸入大量高濃度葡萄糖使血糖33.3mmol/L(600mg/dl)時(shí)，可伴發(fā)代謝性酸中毒。,臨床表現(xiàn)與診斷,癥狀和體征： 輕者癥狀常被原發(fā)病掩蓋。 重癥可有： 呼吸改變，較典型的癥狀為呼吸因代償有力且深而快，呼吸頻率可達(dá)50次/min,呼出氣體有酮味； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可出現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁不安，甚至意識(shí)模糊或昏迷，伴對(duì)稱(chēng)性肌張力減低，腱反射

3、減弱或消失； 循環(huán)系統(tǒng)癥狀，可有面色潮紅、心率加快、血壓偏低，易發(fā)生休克、心律失常等； 缺水表現(xiàn)，多數(shù)病人伴有缺水癥狀和體征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,失代償期PH值和【HCO3-】明顯下降，PaCO2正常；代償期血液PH值、【HCO3-】和PaCO2有一定程度降低；可伴高鉀血癥。,代謝性堿中毒,病因,（1）氯丟失性代謝性堿中毒：持續(xù)性嘔吐或胃液引流致大量胃液丟失，腸液中的碳酸氫鹽未被胃液中的鹽酸中和即吸收到血液，使血中HCO3-增加。 （2）長(zhǎng)期使用利尿藥：如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、氯噻嗪等，使Na+、H+和Cl-丟失。 (3)輸入大量堿性藥物或輸入枸櫞酸鈉：治療代謝性酸中毒時(shí)輸入堿性藥物過(guò)多、輸入

4、大量庫(kù)存血。,臨床表現(xiàn)與診斷,輕者癥狀多被原發(fā)病所掩蓋。 重者可有： 呼吸改變，可出現(xiàn)呼吸變淺變慢； 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、嗜睡、譫妄或昏迷等； 缺水表現(xiàn)，可伴有缺水癥狀和體征； 低鈣癥狀，因離子化鈣減少，可出現(xiàn)手足抽搐、麻木、腱反射亢進(jìn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,失代償期pH值和HCO3-明顯增高，PaCO2正常；代償期血液pH值、HCO3-和PaCO2有一定程度增高；可伴低鉀和低氯血癥。,治療原則,積極處理原發(fā)病和消除誘因，是治療各種類(lèi)型酸堿代謝失衡的首要措施，還應(yīng)該根據(jù)病人的情況進(jìn)行對(duì)癥治療。 1.代謝性酸中毒 當(dāng)血漿【HCO3-】為1618mmol/L時(shí)，一般在消除病因和糾正缺水后，酸中毒基本糾正

5、，不需堿劑治療；而血漿【HCO3-】10mmol/L時(shí)，則必須給予堿劑治療。常用的為5%碳酸氫鈉，一般成人給予125250ml，用藥后24小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)，根據(jù)情況再制訂后續(xù)治療方案。糾正酸中毒時(shí)，應(yīng)注意適時(shí)補(bǔ)充鈣和鉀。,2.代謝性堿中毒 （1）單純?nèi)甭日撸河形敢簛G失者以生理鹽水或葡萄糖鹽水等量補(bǔ)充其丟失量；堿中毒時(shí)幾乎都存在低鉀血癥，故需同時(shí)補(bǔ)氯化鉀，排出H+。（2）缺氯又缺鈉者：停用利尿藥，補(bǔ)充氯化鈉。,護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題,1.有受傷的危險(xiǎn) 與疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍、意識(shí)改變等有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥 低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、心律失常、顱內(nèi)壓增高和腦疝等。,護(hù)理目

6、標(biāo),病人未出現(xiàn)受傷的癥狀和體征；潛在并發(fā)癥得到預(yù)防或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。,護(hù)理措施,1.保持病房安靜，減輕對(duì)患者的刺激。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身拍背。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。 2.密切觀察生命體征，特別是觀察呼吸的變化，呼吸的變化是酸堿失衡的一個(gè)重要表現(xiàn)，應(yīng)注意觀察呼吸頻次及深度。酸堿失衡可出現(xiàn)呼吸淺快或深慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸停止。 3.消除病因 配合醫(yī)生治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致酸堿代謝失調(diào)的根本原因。 4.根據(jù)病情給予吸氧。代謝性酸中毒者予24L/min吸氧，代謝性堿中毒患者有缺氧時(shí)給予吸氧。 5.正確記錄24h出入量，配合醫(yī)師定期抽血查血?dú)夥治觥?6.糾正酸堿代謝失衡 （1）代謝性酸中毒

7、 輕者遵醫(yī)囑輸液，缺水糾正后酸中毒即可糾正。重者給予堿性溶液，重癥者應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，在補(bǔ)堿治療過(guò)程中，應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)和復(fù)查血液生化，當(dāng)癥狀改善，尿量足夠，可不必再用堿性藥物。酸中毒時(shí)，離子化鈣增多，即使有低鈣血癥也可無(wú)臨床表現(xiàn)，但酸中毒糾正后，離子化鈣的減少，尤其【HCO3-】快速1416mmol/L，便會(huì)出現(xiàn)手足抽搐、驚厥等低鈣癥狀，故此時(shí)可暫停補(bǔ)堿，并適當(dāng)補(bǔ)鈣。此外，代謝性酸中毒時(shí)，血清K+可偏高，當(dāng)糾正酸中毒和缺水后，可出現(xiàn)低血K+，手足抽搐，應(yīng)注意補(bǔ)K+。 （2）代謝性堿中毒 輕者遵醫(yī)囑給予氯化鈉和氯化鉀即可糾正，必要時(shí)給予鹽酸精氨酸溶液。對(duì)于嚴(yán)重代謝性堿中毒者，應(yīng)給予稀釋的鹽酸溶液，治療期間應(yīng)每46小時(shí)重復(fù)測(cè)定血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)，糾正堿中毒不宜過(guò)于迅速，一般也不要求完全糾正。有手足抽搐著，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射。,健康教育,1.以防為主 告知人們當(dāng)過(guò)多進(jìn)食酸性食物或輸入酸性藥物、遭受?chē)?yán)重?fù)p傷、腹膜炎、高熱、休克、腹瀉、消化道瘺、腎衰竭時(shí)，應(yīng)警惕代謝性酸中毒；若有嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓、長(zhǎng)期服用堿性藥物或大量輸注