流行性感冒診治現(xiàn)狀

1、流行性感冒診治現(xiàn)狀,概 述,流行性感冒簡稱流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染。 流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。 典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥充血，咽充血，軟腭上有濾泡,病 原 學(xué),流感病毒屬正粘病毒科，直徑80-120nm，球形或絲狀,基因組為RNA病毒； 可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型； 甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍流行,甲型流感病毒存在于人、鴨、雞、豬、鯨魚、馬、海豹,根據(jù)外膜蛋白血凝素抗原(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)，甲型流感病毒可以分為l5個H亞型,超微結(jié)構(gòu),1.流感病毒顆粒外膜

2、為 脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)。 2.由兩型表面糖蛋白覆蓋。 3.其核心是單鏈核糖核酸,生存條件,流感病毒不耐熱，1001分鐘或5630分鐘滅活； 對常用消毒級劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）； 對紫外線敏感； 耐低溫和干燥，真空干燥或-20以下仍可存活,流行病學(xué),1.傳染源：流感患者及隱性感染者為主要傳染源。發(fā)病后17天有傳染性，病初23天傳染性最強。豬、牛、馬等動物可能傳播流感。 2.傳播途徑：空氣飛沫傳播為主，流感病毒在空氣中大約存活半小時污染的日用品 3.易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力。三型流感之間、甲型流感不同亞型之間無交叉免疫，可反復(fù)發(fā)病,流行病學(xué),4. 流行特征： 1）流行特

3、點：突然發(fā)生，迅速蔓延，23周達(dá)高峰，發(fā)病率高，流行期短，大約68周，常沿交通線傳播。 2）一般規(guī)律；先城市后農(nóng)村，先集體單位，后分散居民。 甲型流感：常引起爆發(fā)流行，甚至是世界大流行，約23年發(fā)生小流行1次，根據(jù)世界上已發(fā)生的4次大流行情況分析，一般1015年發(fā)生一次大流行。 乙型流感 呈爆發(fā)或小流行，丙型已散發(fā)為主。 3）流行季節(jié)；四季均可發(fā)生，以冬春季為主。南方在夏秋季也可見到流感流行,流行病學(xué),5.散發(fā)、暴發(fā)、流行及大流行的定義 散發(fā):一般在非流行期間,病例在人群中呈散在零星分布。各病例在發(fā)病時間及地點上沒有明顯的聯(lián)系。 暴發(fā):一個集體或小地區(qū)在相當(dāng)短時間內(nèi)突然發(fā)生很多流感病例。 流行

4、:在較大地區(qū)內(nèi)流感發(fā)病率明顯超出當(dāng)?shù)赝诎l(fā)病率水平。流感流行時發(fā)病率一般為5 %20 %。 大流行:大流行是由于新亞型毒株出現(xiàn),人群普遍地缺乏免疫力,疾病傳播迅速,流行范圍超出國界和洲界。通常發(fā)病率為30 % 50 %。世界性流感大流行常有23 個波,通常第一波持續(xù)時間短,發(fā)病率高;第二波持續(xù)時間長,發(fā)病率低,有時還有第三波。第一波主要發(fā)生在城市和交通便利的地方,第二波主要發(fā)生在農(nóng)村及交通閉塞地區(qū),幾次流感世界大流行回顧,因為所有甲型流感病毒的抗原性都是不穩(wěn)定的 抗原漂移(antigenic drift)：宿主對病毒的選擇性作用以及病毒的基因突變使某一病毒亞型的抗原性產(chǎn)生小幅度變異：每年要打流

5、感疫苗的原因。 抗原轉(zhuǎn)換(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交換基因并進(jìn)行重配，產(chǎn)生一個新的亞型：大流行,為什么流感病毒多變,甲型H1N1流感:物種之間的傳播，可能在豬體內(nèi)重新組合,Source: CDC,WHO流感大流行分級,一）概述,典型流感起病急：潛伏期為數(shù)小時4天，一般為12天；高熱，體溫可達(dá)3940，拌畏寒，一般持續(xù)23天；全身中毒癥狀重，如乏力、頭痛、頭暈、全身酸痛；持續(xù)時間長，體溫正常后乏力等癥狀可持續(xù)12周；呼吸道卡它癥狀輕微，常有咽痛，少數(shù)有鼻塞、流涕等；少數(shù)有惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛等。有少數(shù)患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)。老人、嬰幼兒、有心肺疾病著者

6、或接受免疫抑制劑治療者患流感后可發(fā)展為肺炎,二） 臨床分型,1. 單純型流感：急性起病，體溫3940，伴畏寒、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等全身癥狀明顯，呼吸道卡它癥狀輕微，可有流涕、鼻塞、干咳等。查體：急性病容，咽部充血紅腫，無分泌物，肺部可及干性啰音。 2. 肺炎型流感：較少見，多發(fā)生于老人、小孩、原有心肺疾患的人群。原因：原發(fā)病毒性肺炎，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，混合細(xì)菌病毒肺炎。表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血痰、呼吸急促、紫紺，肺部可聞及濕啰音。胸片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng) 無致病細(xì)菌生長，可分離出流感病毒?？梢蚝粑h(huán)衰竭而死亡，病死率高。 3. 中毒性流感：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)

7、損害為特征。表現(xiàn)為高熱不退，血壓下降，瞻望、驚厥、腦膜刺激征等腦炎腦膜炎癥狀。 4. 胃腸炎型流感：少見，以腹瀉、腹痛、嘔吐為主要臨床表現(xiàn),三）并發(fā)癥,1. 呼吸系統(tǒng)：細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、肺炎 2. Reye綜合征： Reye綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為1216歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿斯匹林有關(guān)。 3. 其它：中毒性休克、中毒性心肌炎,Reye綜合征,即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，是一種急性、一時性、可逆性和自限性疾病?；静∽兪羌毙阅X水腫和彌漫性肝脂肪浸潤。其發(fā)病機制尚不清

8、楚，線粒體損傷和酶活性喪失是其病理基礎(chǔ)。病理改變主要是彌漫性腦水腫和重度的肝脂肪變性，肝臟腫大，質(zhì)地堅實。伴有顯著的腦癥狀：抽搐、進(jìn)行性意識障礙甚至昏迷，病死率高達(dá)7080,可能病因,本病基本病理生理特點廣泛的急性線粒體功能障礙。引起此種障礙的原因尚未完全清楚。90與上呼吸道病毒感染有關(guān)。國外報道B型流感和水痘流行期間可見本病發(fā)病增多，美國醫(yī)師比較強調(diào)在流感和水痘患兒使用水楊酸藥物有誘發(fā)本病的高度危險性,實驗室檢查,血象：白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞增高，若合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞上升； 病毒分離：急性期病人口咽含漱液接種于雞胚可分離出病毒； 抗原、基因檢查:取患者呼吸道標(biāo)本或肺

9、標(biāo)本,采用免疫熒光或酶聯(lián)免疫法檢測甲、乙型流感病毒型特異的核蛋白(NP) 或基質(zhì)蛋白(M1) 及亞型特異的血凝素蛋白，還可用 RT-PCR法檢測編碼上述蛋白的特異基因片段； 4. 血清抗體檢測：患者早期（發(fā)病頭三天內(nèi)）和恢復(fù)期（24周后）2份血清，抗體效價四倍以上為陽性； 5. 快速診斷：取患者鼻黏膜壓片染色找包涵體，免疫熒光檢測抗原為（,流感病毒肺炎影像,診 斷,流行及大流行期間可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷，但流感早期散發(fā)病例要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合診斷。 1. 流行病學(xué)史：流行期間一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人或醫(yī)院門診上感病人明顯上升。 2. 臨床表現(xiàn)：為急性起病、有

10、高熱、全身中毒癥狀重，呼吸道癥狀較輕微,診 斷,3. 實驗室檢查 1）白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞增高 2）從病人鼻咽分泌物中分離到流感病毒 3）恢復(fù)期血清抗體效價4倍以上增高 4）呼吸道上皮細(xì)胞病毒抗原檢查陽性 5）鼻咽分泌物經(jīng)敏感細(xì)胞增殖1代后呈抗原陽性 6）可用RT-PCR檢測病毒核酸,診斷分類,1）疑似病例：流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 。 2）確診病例：流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) 實驗室病原學(xué)檢查2、3、4、5中一條,中國衛(wèi)生部甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn),1醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過甲型H1N1流感疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對其進(jìn)行7

11、天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）。 2疑似病例：曾到過疫區(qū)，或與病豬及甲型H1N1流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳），1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽性或核酸檢測陽性,3臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。 4確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對上述標(biāo)本檢測，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，經(jīng)過測序證實，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為甲型H1N1流感,鑒別診斷,除流感病毒外,多種病毒、細(xì)菌等病原體,亦可引起類似癥狀,如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒

12、,以及肺炎支原體、衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌感染等。臨床均表現(xiàn)為不同程度的畏寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、咳嗽、咳痰、胸悶和氣促, 稱為流感樣疾病(influenza like illness , ILI) 雖不易區(qū)分,但某些臨床特點可提供參考。確診需依據(jù)實驗室檢查,如病原體分離、血清學(xué)檢查和核酸檢測,1. 普通感冒：多種病毒引起，多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。如無并發(fā)癥，一般57天痊愈,鑒別診斷,鑒別診斷,2. 流感傷寒型鉤體病：夏秋季多發(fā)，有疫水接觸史，臨床除發(fā)熱外，腓腸肌

13、壓痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛，實驗室檢查可通過顯凝實驗檢測抗體，若抗體效價為1：400以上增高，考慮該病，通過血培養(yǎng)可診斷,鑒別診斷,3. 鏈球菌性咽炎：該病咽部紅腫，扁桃體腫大，有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大，WBC 中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)（,鑒別診斷,4. 嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS) : SARS 冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性,可累及多個臟器、系統(tǒng)的特殊肺炎,臨床上以發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀和干咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)類似流感，鑒別需要配合病原學(xué)檢測,鑒別診斷,5. 肺炎支原體感染:發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕,嗆咳癥狀較明顯,或伴少

14、量黏痰。胸部X 線檢查可見兩肺紋理增深,并發(fā)肺炎時可見肺部斑片狀陰影等間質(zhì)肺炎表現(xiàn)。痰及咽拭子標(biāo)本分離肺炎支原體可確診,但技術(shù)要求較高,檢出率低。血清學(xué)檢查對診斷有一定幫助。核酸探針或PCR 有助于早期快速診斷,但對實驗室有嚴(yán)格要求。 6. 衣原體感染:發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀較流感輕,可引起鼻竇炎、咽喉炎、中耳炎、氣管2支氣管炎和肺炎。實驗室檢查可幫助鑒別診斷,包括病原體分離、血清學(xué)檢查和PCR 檢測,鑒別診斷,7. 嗜肺軍團(tuán)菌感染: 夏秋季發(fā)病較多,并常與空調(diào)系統(tǒng)及水源污染有關(guān)。 起病較急,畏寒、發(fā)熱、頭痛等,全身癥狀較明顯,呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、黏痰、痰血、胸悶、氣促,少數(shù)可發(fā)展為AR

15、DS ; 呼吸道以外的癥狀亦常見,如腹瀉、精神癥狀,以及心功能和腎功能障礙,胸部X 線檢查示炎癥浸潤影。 呼吸道分泌物、痰、血培養(yǎng)陽性可確定診斷,但檢出率低。呼吸道分泌物直接熒光抗體法(DFA) 檢測抗原核液和核酸探針與PCR 檢查,對早期診斷有幫助。血清、尿間接免疫熒光抗體測定,亦具診斷意義,治 療,一） 一般治療 臥床休息，多飲水，適宜營養(yǎng)，補充維生素，保持口鼻清潔，全身癥狀明顯時予抗感染治療,二）對癥治療,三） 早期應(yīng)用抗病毒治療,1. 可減少病毒的排毒量，抑制病毒復(fù)制，減輕臨床癥狀，并防止病毒向下呼吸道蔓延導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥。 2.抗流感病毒藥物有 1）金剛烷胺類藥物、 2）流感病毒神經(jīng)

16、氨酸酶抑制劑、 3）流感病毒受體阻斷劑和 4）抗流感病毒反義寡核苷酸等。 目前進(jìn)入臨床應(yīng)用的主要為金剛烷胺類藥物和神經(jīng)氨酸酶抑制劑?？共《舅幬镒鳛橐环N輔助治療，除對疫苗過敏的高危人群，不作為首選的預(yù)防性措施,一、金剛烷胺類藥物： 1.金剛烷胺類藥物主要有兩種藥物：金剛烷胺和金剛乙胺。金剛烷胺類藥物作用靶點為流 感病毒M2蛋白，通過干擾M2離子通道活性，抑制病毒脫殼。 1976年FDA批準(zhǔn)金剛烷胺用于流感A病毒感染成人的治療，1993年FDA又批準(zhǔn)金剛乙胺用于流感A病毒感染成人的治療。目前，金剛烷胺類藥物被認(rèn)為是治療A型流感的首選藥物，有效率達(dá)7090，同流感疫苗的預(yù)防效果相當(dāng)。目前一般提倡降低

17、金剛烷胺用量，老年病人100mg天，年輕成年人200mg天。在癥狀出現(xiàn)12天內(nèi)給藥，金剛烷胺類藥物能縮短發(fā)燒和其他系統(tǒng)癥狀的持續(xù)時間，病人提前12天恢復(fù)。 金剛烷胺類藥物對B型流感病毒缺乏活性，易產(chǎn)生耐藥性，并且耐受性差。金剛烷胺的副反應(yīng)有震顫、興奮，失眠、眩暈、性情改變、肌肉運動障礙、精神變態(tài)和疲乏等，一般在用藥后幾小時出現(xiàn)。 2.甲基金剛烷胺用量： 100-200mg/天，用法：分2次口服，其抗病毒活性比金剛烷胺高2-4倍，且神經(jīng)系統(tǒng)副作用少。 3.金剛乙胺的毒副作用相對較小。 4.注意事項： 孕婦、神經(jīng)、精神異常、肝腎功能嚴(yán)重受損者禁用，且此兩種藥物易發(fā)生耐藥,二、神經(jīng)氨酸酶抑制劑流感病

18、毒結(jié)構(gòu)的頻繁變異，使尋找到一個穩(wěn)定的目標(biāo)用于研制新的抗病毒藥物變得非常困難。20世紀(jì)元80年代，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)流感病毒NA的活性位點在臨床相關(guān)的病毒株中保持高度保守，因此它的活性位點成為藥物研究的理想目標(biāo)。目前進(jìn)入臨床應(yīng)用的NA抑制劑有扎納米韋( Zanamivir )和奧司他韋( Oseltamivir )，它們通過干擾病毒NA保守的唾液酸結(jié)合位點，抑制病毒的復(fù)制，對A、B型均有效，通過口服( Oseltamivir )或吸入( Zanamivir )途徑均有高度特異性，毒性相當(dāng)?shù)?，病毒對藥物的耐受性也不常?1扎納米韋( Zanamivir )扎納米韋( Zanamivir )為干粉劑，通過吸

19、入方式給藥，早晚各1次。早期臨床實驗發(fā)現(xiàn)，感染前給藥能減輕流感癥狀，感染后給藥能縮短癥狀持續(xù)時間。扎納米韋( Zanamivir )被批準(zhǔn)用于治療7歲人群中的流感。哮喘和COPD病人應(yīng)用扎納米韋( Zanamivir )需特別注意，因吸入扎納米韋( Zanamivir )后，呼吸功能可能惡化。 2奧司他韋( Oseltamivir )奧司他韋( Oseltamivir )為一高效、高選擇性的NA抑制劑，能通過口服途徑給藥。奧司他韋( Oseltamivir )在所有年齡組均有效，可力口速康復(fù)，減少并發(fā)癥。成人：奧司他韋( Oseltamivir ) 75mg bid X 5d，起病36小時內(nèi)用

20、藥，可將病程縮短1.5天，嚴(yán)重度減少38，繼發(fā)并發(fā)癥的危險性減少40， 疾病持續(xù)時間減少37，應(yīng)用抗生素也顯著減少。兒童：奧司他韋( Oseltamivir ) 2mgkg Qd 或 bid X 5d可將癥狀嚴(yán)重度減少29，新發(fā)中耳炎減少44，抗生素應(yīng)用減少24。奧司他韋( Oseltamivir )用于季節(jié)性或家庭預(yù)防也有效。在未接種疫苗健康成人中，奧司他韋( Oseltamivir ) 75mg qd 或 bid X 6 周( 在當(dāng)?shù)亓鞲谢顒悠陂g )可使流感自然發(fā)生率減少70以上。在已接種疫苗的高危老年人中，此藥也有效，保護(hù)率92。感染病人發(fā)病48小時內(nèi)短期應(yīng)用奧司他韋( Oseltami

21、vir ) 75mg qd 可減少家庭接觸者發(fā)病的危險。暴露后應(yīng)用奧司他韋( Oseltamivir )預(yù)防，可將流感感染率減少23以上。副反應(yīng)有惡心、嘔吐，多輕度而短暫,三） 防治各種并發(fā)癥 （四） 中藥治療 中醫(yī)中藥治療:早期用藥,辨證施治?？砂幢孀C分別選擇清熱、解毒、化濕、扶正祛邪等不同治則和處方及中成藥。 毒襲肺衛(wèi)：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。常用中成藥：蓮花清瘟膠囊，銀黃類制劑，雙黃連口服制劑。 毒犯肺胃：發(fā)熱或惡寒、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身及肌肉酸痛。常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑。 毒壅氣營：高熱、咳嗽、胸悶氣短、煩躁不安，甚至神昏譫語。參考藥方：安宮牛黃丸、痰熱清、血必凈、清開靈等,預(yù) 防,一） 控制治療傳染源 早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離，早治療 呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失 （二） 切斷傳播途徑 1. 流行期間，避免集會或集體娛樂活動，老幼病殘易感者少去公共場所，注