口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)-牙齒美白知情同意書(shū)

1、牙齒美白同意書(shū)客戶姓名: 病歷編號(hào): 尊敬的客戶:請(qǐng)您在做牙齒美白治療之前認(rèn)真仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容:您想改變牙齒顏色且愿意接受牙齒美白劑的治療;16歲以下兒童及孕婦不能接受治療;您愿意配合牙醫(yī)專(zhuān)家為您制定合理完整的治療計(jì)劃。1.美白效果專(zhuān)業(yè)牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定的預(yù)測(cè)您的牙齒能夠美白到何種程度，根據(jù)具體情況的不同，美白可能需要多次療程，在咨詢過(guò)程中，牙醫(yī)會(huì)向您展示真實(shí)病例美白前后的照片，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐?，和您的牙醫(yī)討論確認(rèn)美白方案，每位客戶都因按牙醫(yī)提出的治療建議完成牙齒美白過(guò)程。2.潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)任何形式的保健美容治療在操作過(guò)程中都存在著程度不

2、一的風(fēng)險(xiǎn)限制，雖然專(zhuān)業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問(wèn)題與危險(xiǎn)(即使有程度也非常的小)，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問(wèn)和質(zhì)疑，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn):(1)牙齒的敏感:部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問(wèn)題，可能在齒科美白療程中感覺(jué)到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)已有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐案嬷泪t(yī)。牙醫(yī)會(huì)根據(jù)你的情況調(diào)整美白劑的用量，以減少您的不適，但是我們無(wú)法完全徹底排除敏感現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止痛藥。在療程中若您感到任何不舒服請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12-

3、24小時(shí)就會(huì)自動(dòng)消除，請(qǐng)勿過(guò)多的緊張和擔(dān)心。(2)牙齦和口腔組織不適:美白劑接觸牙齦，引起牙齦輕微灼傷，一般這種損傷會(huì)在1-2天內(nèi)會(huì)恢復(fù)，而不會(huì)有任何遺留問(wèn)題:為此，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，暫時(shí)性的灼熱也可能出現(xiàn)在療程中，因哽液浸透保護(hù)屏障，此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們使用開(kāi)口器撐開(kāi)您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類(lèi)的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生疼痛感，如果您的口腔有不舒服的感覺(jué)，請(qǐng)用溫水漱口或告訴您的牙醫(yī)。(3)部分人士因牙齒發(fā)育問(wèn)題，美白后會(huì)導(dǎo)致牙齒原有不均勻顏色的色差加大，需采取多次美白改善或采用其它美容方式改善。(4)美白后牙齒顏色會(huì)在3-5

4、天后達(dá)到鎖定狀態(tài)，可能會(huì)與剛完成的效果有些許差異，請(qǐng)您諒解。注:補(bǔ)牙假牙貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無(wú)法通過(guò)這種美白方法改變顏色，美白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)所以修復(fù)過(guò)的牙齒、假牙補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)美白后牙齒顏色與自然牙色不同。請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙醫(yī)討論。3. 您的權(quán)益為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開(kāi)封。4、授權(quán)書(shū)本人在這份文件中提供的資料正確無(wú)誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解認(rèn)可以上信息，對(duì)于該機(jī)構(gòu)和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問(wèn)已獲得該機(jī)構(gòu)工作人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿意。如果您已經(jīng)