急性心肌梗死的治療原則

1、急性心肌梗死的治療原則,定義：冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂、出血，在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全性閉塞，由該動(dòng)脈支配部位的心肌細(xì)胞因而發(fā)生缺血性的壞死,心肌梗死,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850,易損斑塊的特征,T 淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞 (組織因子,“激活” 的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 SMC(HLA-DR,正常中層 SMC,穩(wěn)定” 斑塊,脆弱” 斑塊,管腔,放大區(qū)域,血管中層,纖維帽,管腔,脂 核,脂 核,冠狀動(dòng)脈破裂斑塊,致命 性血栓,斑塊 破裂處,形成血栓 的脂質(zhì)核心,膠原 纖維帽,診斷依據(jù)： 1、典型的胸痛 2、心電圖的動(dòng)態(tài)演

2、變 3、血清學(xué)的改變 CPK LDH AST 肌鈣蛋白,AMI 的 治 療 原 則,AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,AMI 的 治 療 原 則,發(fā)病初期的治療： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心絞痛的鑒別 心肺復(fù)蘇的知識(shí)和措施 及時(shí)就診,AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,AMI 的 治 療 原 則,一般處理： 絕對(duì)臥床12天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 止痛：罌粟堿、嗎啡 緩瀉劑、

3、低鹽、低脂飲食,AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,AMI 的 治 療 原 則,再灌注治療： 1、溶栓治療 2、直接或補(bǔ)救性PTCA,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的適應(yīng)癥： 典型胸痛持續(xù)30分鐘以上 相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm 發(fā)病12小時(shí)以內(nèi) 要求：Door to Needle 30分鐘,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的禁忌癥： 活動(dòng)性出血或出血傾向 腦出血史或腦梗塞后半年內(nèi) 血壓 160/110mmHg 兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇 明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤,AMI 的

4、 治 療 原 則,溶栓再通的觀察指標(biāo) 1、溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失 2、溶栓后2h內(nèi)ST回落至等電位或 50/30min 3、再灌注心律失常 4、酶譜峰值前移：CK16h，CKMB14h 出現(xiàn)2條可判斷再通，但13除外,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的并發(fā)癥 出血：最常見、最主要 輕度、重度、危及生命的大出血 過(guò)敏反應(yīng) 低血壓,AMI 的 治 療 原 則,溶栓藥物： 尿激酶：150萬(wàn)U iv （重組）鏈激酶：150萬(wàn)U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等,AMI 的 治 療 原 則,再灌注治療： 1、溶栓治療 2、直接或補(bǔ)救性PTCA,AM

5、I 的 治 療 原 則,直接或補(bǔ)救性PTCA的適應(yīng)癥 出血傾向或存在溶栓禁忌癥 心源性休克 廣泛前壁或大面積心梗 溶栓治療失敗,AMI 的 治 療 原 則,直接或補(bǔ)救性PTCA的缺點(diǎn) 準(zhǔn)備過(guò)程需要3060分鐘 冠脈造影設(shè)備 技術(shù)熟練人員值班 費(fèi)用昂貴,AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,AMI 的 治 療 原 則,治療和糾正并發(fā)癥： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、緩慢） 心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂 左心室重構(gòu),AMI 的 治 療 原 則,防治左心室重構(gòu) 再灌注治療 ACEI,

6、AMI治療原則： 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級(jí)預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,AMI 的 治 療 原 則,心肌梗死二級(jí)預(yù)防： 1、針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療 2、抗血小板治療 3、ACEI 4、受體阻滯劑 5、他汀類調(diào)血脂藥,冠心病二級(jí)預(yù)防抗血小板,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（,Fantastic研究：A+T 249例；A+抗 236例,Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597,P=0.03,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389,P0.00001. 95% CI: -27

7、 to -54. P=0.003,4S研究：北歐新伐他汀生存研究,25,35,8,42,30,34,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,5,10,對(duì)象:4,444 (81% 男, 19% 女) 年齡范圍: 35-70 歲 平均 TC基線值: 261 mg/dL 平均 LDL-C基線值: 188 mg/dL 時(shí)間: 5 年 干預(yù): 辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arc

8、h Intern Med 1992;152:56-64,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT: 收縮壓和舒張壓對(duì)年齡校正的冠心病死亡率的影響,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160,舒張壓 (mm Hg,收縮壓 (mm Hg,ACEI與冠心病事件,HOPE 研究：雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照。 雷米普利vs安慰劑 總病例數(shù)9297 冠心?。?477 糖尿?。?577 高血壓：4355 卒中：1013 隨訪：4.5年,ACEI與冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 25（p=0.0004,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACEI與冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 37（p=0.0001,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACE