貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科貴州省心血管病醫(yī)院陳丹丹.ppt

1、a,1,貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科 貴州省心血管病醫(yī)院 陳 丹 丹,酷似ACS的垂體前葉減退 綜合征,a,2,病史特點,患者廖玉雄，女，76歲，因發(fā)現(xiàn)血壓高十年，乏力、胸悶兩周入院。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高（180100mmHg），無頭昏、頭痛等不適，外院診斷為原發(fā)性高血壓，長期服用硝苯地平緩釋片、氫氯噻嗪治療，未監(jiān)測血壓。未訴勞力性心慌及呼吸困難。兩周前受涼感冒后出現(xiàn)乏力、胸悶，與勞累有關(guān)，胸悶每次持續(xù)三分鐘至五分鐘，休息后癥狀緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院，抽血查心肌酶升高，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征，給予抗凝、抗血小板及改善冠脈供血等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治就診我院,a,3,病后尿少、雙下肢浮

2、腫，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難及持續(xù)性胸痛，出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿痰，大便干結(jié)，飲食差，睡眠正常。 既往否認糖尿病、冠心病、高脂血癥病史，無手術(shù)外傷及輸血史，無產(chǎn)后出血史，也無食物藥物過敏史,a,4,體查：T371C，血壓13680mmHg,體型肥胖，全身皮膚輕度水腫，淺表淋巴結(jié)未捫及，雙肺呼吸粗，可聞干濕性啰音，心率80次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹脹，腹膨隆，肝脾未捫及，雙下肢輕度凹陷性水腫,a,5,輔助檢查,超聲心動圖：各房室內(nèi)徑大小正常，左室收縮功能測值正常（EF58%），少量心包積液； 2. 心電圖：竇性心律，心肌缺血。 3. 血常規(guī)：WBC 1010109，%NEUT 799,a,

3、6,a,7,a,8,a,9,入院診斷,冠心病 急性冠脈綜合征 ? 2. 原發(fā)性高血壓3級 極高危組 心功能II級; 3.雙肺肺炎,a,10,入院后處理,入院后經(jīng)過抗凝、抗血小板及改善冠脈供血及抗炎、糾正低鈉低鉀低氯等治療，低鈉低鉀低氯糾正不滿意，病情并無改善而進一步加重，出現(xiàn)高熱，T393 ，神志淡漠，四肢少見自主活動，病情急轉(zhuǎn)直下，轉(zhuǎn)入CCU治療，患者嗜睡，進而昏迷，血壓下降，Bp 90-100/45-65mmHg，氧飽和度下降為，血氣分析提示型呼衰，立即氣管插管呼吸機輔助呼吸模式，氧飽和度上升為 ，復查血氣分析正常，經(jīng)有創(chuàng)呼吸機治療兩天，自主呼吸恢復并成功脫機,a,11,仔細分析患者的臨床

4、資料，頑固性電解質(zhì)紊亂，難以用ACS解釋，考慮有其他疾病特別是內(nèi)分泌疾病，以垂體前葉減退征可能性大，并作詳細的體格檢查，該患陰毛腋毛脫落，乳暈色淡。予積極完善甲狀腺激素，性激素，垂體增強MRI等相關(guān)檢查,a,12,a,13,a,14,垂體增強磁共振示：垂體高度屬正常范圍，增強后內(nèi)可見不規(guī)則低信號影，垂體上緣未見膨隆，垂體柄居中，蝶鞍未見異常擴大，診斷垂體微腺瘤,a,15,進一步處理,患者明確診斷為垂體前葉減退征并垂體危象，給予靜脈滴注氫化可的松及口服左甲狀腺素片治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復查心電圖心肌缺血明顯改善，電解質(zhì)恢復正常。進一步行冠脈造影檢查結(jié)果正常，故ACS診斷排除。停用所有抗凝、抗血

5、小板聚集及改善心肌缺血藥物；患者痊愈出院后服用強的松、左甲狀腺素片替代治療,a,16,a,17,a,18,討論,垂體前葉減退綜合征： 指各種原因損傷下丘腦、下丘腦垂體通路、垂體而引起的單一垂體激素、部分或全部垂體激素分泌不足的疾病，臨床表現(xiàn)多樣復雜，起病隱匿，易被誤診漏診，而該例有反復胸悶，入院心電圖提示心肌缺血，CK,CKMB升高，酷似急性冠脈綜合征，臨床上較為少見。 垂體功能減退危象(簡稱垂體危象): 是在垂體功能減退的基礎(chǔ)上由一定的應(yīng)激感染等因素誘發(fā)的急性腎上腺、甲狀腺及性腺功能低下的內(nèi)科急癥，常見原因為下丘腦及垂體腫瘤、感染、缺血，多見于有手術(shù)、放療等病史患者,a,19,該例由于未能及

6、時診斷垂體前葉減退綜合征，未給予相應(yīng)的治療，在感染基礎(chǔ)上誘發(fā)垂體危象。 垂體危象臨床分型：(1)高熱型(40)；(2)低熱型(30)，(3)低血糖型；(4)低血壓、循環(huán)虛脫型；(5)水腫型；(6)混合型 。 結(jié)合本例考慮為混合型,a,20,垂體前葉功能減退患者出現(xiàn)危象前常有腎上腺、甲狀腺、性腺功能減退的臨床表現(xiàn)，尤其是性腺軸受累早且嚴重：該患者有陰毛腋毛脫落；食欲減退、便秘、消瘦、黏液性水腫等證明存在垂體性甲狀腺功能減退,a,21,甲減時可致心肌纖維腫脹、斷裂、纖維化、肌質(zhì)消失、間質(zhì)水腫，出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，心肌缺血的心電圖表現(xiàn) ，也可致脂質(zhì)代謝紊亂，廣泛的動脈粥樣硬化，心肌酶譜以CK及C

7、K-MB增高為主，考慮與心肌和骨骼肌的損害有關(guān),a,22,腎上腺功能減退患者會出現(xiàn)低血壓、低血鈉等，發(fā)生危象時會出現(xiàn)嗜睡、昏迷。發(fā)生低血鈉的機制與血容量不足、腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)不適當分泌有關(guān)。不使用糖皮質(zhì)激素僅補充鹽水治療無效,a,23,垂體危象病情危重，搶救關(guān)鍵是腎上腺危象的治療，皮質(zhì)激素的補充原則是及時、足量，首選氫化可的松。首日應(yīng)用300500 mg，持續(xù)應(yīng)用25 d，7一lO d減量至常規(guī)劑量，每日強的松575 mg。甲狀腺激素補充應(yīng)在補充皮質(zhì)激素后37 d后，以免加重腎上腺危象。左旋甲狀腺素片初始劑量12550ug，病情穩(wěn)定后出院，并囑其終生激素替代治療。定期復診,a,24,經(jīng)驗總結(jié),垂體前葉減退綜合征可出現(xiàn)類似ACS的臨床表現(xiàn)，本例證明了這一點；對于疑似ACS的患者，臨床治療效果差，不要只局限在心臟，要拓寬思路，以免延誤治療； 存在頑固