腦梗塞講課專題宣講PPT培訓課件

1、腦梗塞講課專題宣講,腦梗塞 概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化,腦部的血液供應(yīng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)） 椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán),病因,血管壁病變 心臟病和血流動力學改變 血液成份和血液流變學改變 其他,危險因素,高血壓 心臟病 糖尿病 TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其它,overweight,coronary heart disease,hyperlipidemia,腦卒中危險因素,like eating fat,喜吃肥食,diabetes,Hypertension,高血壓,冠心病,體重超重,高脂血癥,糖尿病,腦血管疾病分類

2、,腦血管疾病分類方法不同： 依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間，不足24小時者稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超過24小時者稱為腦卒中 依據(jù)病情嚴重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中 依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞，后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,大腦前動脈（ACA紅色）供應(yīng)區(qū) 大腦中動脈（MCA黃色）供應(yīng)區(qū) 大腦后動脈（PCA綠色）供應(yīng)區(qū) 小腦后下動脈（PICA藍色）供應(yīng)區(qū) 小腦上動脈（SCA灰色）供應(yīng)區(qū),腦梗塞的部位與癥狀缺失,額葉病變,顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，病側(cè)視力可迅速下降，甚至完全消失。 運動障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對側(cè)上、下肢或面部的

3、抽搐杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作； 反射異常:額葉運動前區(qū)病變，對側(cè)出現(xiàn)強握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對側(cè)緊張性反射，對側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。 額葉性共濟失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對側(cè)傾倒,運動性失語:完全運動性失語，患者完全失去講話能力，但發(fā)音及舌運動肌能良好；部分運動性失語，患者能發(fā)出一定言語，但詞匯貧乏，言語緩慢，語法錯誤，常說錯話。 精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無記憶力尚保存。隨病變進展，遠記憶喪失，并出現(xiàn)表情淡漠、注意力不集中。情緒易波動，性欲沖動、激動、易怒為額葉病變的特征。 失寫癥、違拗癥、木僵狀態(tài):患者不能聽寫和自動書寫

4、，即書寫不能癥。出現(xiàn)對于施加給患者的任何動作都是表示抗拒，即違拗癥。亦出現(xiàn)木僵狀態(tài)，患者不食不語，面部表情常固定不變，對內(nèi)外刺激無反應(yīng)。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)周、數(shù)月。 康復(fù)：額葉病變一般來說影響肢體運動功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟失調(diào)，可出現(xiàn)失語，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療,顳葉病變,顳葉癲癇:患者表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語錯亂，精神運動性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺、錯覺等。 自動癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識地自傷、傷人、沖動、毀物等精神運動性興奮，以及不自主地咀嚼，反復(fù)吞咽、口唇亂動、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，摸索等無目的動作。 失語癥:Broc

5、a氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回的移行區(qū)損害時，分別產(chǎn)生運動性失語及感覺性失語,聽覺障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽覺障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。 癱瘓:顳葉病變侵犯運動區(qū)時，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱或上肢癱，包括面肌在內(nèi)的偏癱或下肢癱。 共濟失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動性眩暈，并常伴有幻覺。 康復(fù)：顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無意識動作過多，配合程度差，一般都伴有失語,頂葉病變,感覺障礙 ：可出現(xiàn)對側(cè)偏身的發(fā)作性異常感覺，損傷嚴重時出現(xiàn)皮層性感覺障礙（復(fù)合感覺） 運動障礙：可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙 失用癥：病變部位在優(yōu)勢

6、半球時可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認手指,康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)增加患者的深感覺及淺感覺的恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時應(yīng)注意增加患者對位置感、空間感的認識，有必要時加強實用性和算數(shù)的能力,枕葉病變,雙眼全盲 眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別,單純的內(nèi)囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計內(nèi)囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（說法不一，是不是真的存在有待考證） 康復(fù)：病變涉及到內(nèi)囊一般來說肢體運動障礙比較嚴重，預(yù)后比較差，盡量保證恢復(fù)患者的生活自理能力,內(nèi)囊損傷,意識障礙 意

7、識障礙是較為常見的癥狀，臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。部分基底節(jié)腦梗死，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。還可以有幻覺、妄想等精神異常以及感覺異常，大部分病人的智商值低于正常，且與病人的昏迷時間相關(guān),基底節(jié)病變,運動障礙 患者運動功能異常與錐體束損傷有關(guān)。血腫累及內(nèi)囊后肢或腦室周圍白質(zhì)者運動功能的恢復(fù)較差。錐體外系損害癥狀也較為常見，表現(xiàn)為肌張力異常，不自主運動等。偏側(cè)肌張力異常常是尾狀核或殼核損害的表現(xiàn)，而不自主運動以蒼白球損害較為常見。常見的異常運動包括震顫、舞蹈樣

8、運動、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動和半身投擲樣運動等，基底節(jié)病變區(qū)痙攣主要有兩種表現(xiàn)一類主要表現(xiàn)為震顫、運動少、肌張力增高，如如帕金森；另一類是運動過多，上肢和頭部無目的不自主運動，肌張力低下，如舞蹈癥。 語言障礙 可以表現(xiàn)語言功能障礙，如失語，構(gòu)音障礙，命名不能，言語韻律缺失、左側(cè)復(fù)視，疾病失認等。多數(shù)病人的語言障礙均可有不同程度的恢復(fù),康復(fù)：基底節(jié)損傷臨床上較為常見，主要功能障礙體現(xiàn)在痙攣和而異常的模式方面，上肢尤為明顯。 1. 遲緩期：鼓勵患者做一些無重力運動，上肢盡量減少聯(lián)帶運動的形成，下肢以股四頭肌力量訓練為主。 ps:防止膝過伸以遲緩期訓練為主（痙攣期運動控制能力相對減弱）。關(guān)于膝過伸至今說

9、法不一，一般主流兩種說法：股四頭肌力量弱；幗繩肌無力，踝關(guān)節(jié)盡量以誘發(fā)分離動作為主，防止聯(lián)帶運動加重。 2. 痙攣期：以分離運動訓練為主，此期痙攣加重、聯(lián)帶運動明顯，禁止做強度大的力量訓練，力量訓練以弱勢肌群為主，上肢分離運動主要以前屈、外展為主，減少胸大肌的聯(lián)帶運動，盡量誘發(fā)腕部的背屈運動（注意前臂和腕部的分離運動），下肢以一些靜止性動作為主（扎馬步、弓步）。 重心轉(zhuǎn)移的訓練：支撐相和擺動相的訓練、站立位平衡訓練，骨盆旋轉(zhuǎn)的練習，步行動作的分解動作，軀干肌的痙攣常被忽視，軀干肌痙攣能造成站立位不穩(wěn)定，兩側(cè)軀體受力程度不同，重心轉(zhuǎn)移困難,丘腦病變,除三偏癥外，眼球運動比較突出，存在意識障礙，感

10、覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛。 康復(fù)：丘腦病變影響的感覺障礙以淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴重時也可擠壓關(guān)節(jié)以改善感覺。訓練時多注意引導(dǎo)動作的出現(xiàn),腦干病變,腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分,1.中腦癥狀群 (1)眼球運動障礙：中腦的動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核及四疊體三個部分之一或全部發(fā)生病變時， 出現(xiàn)動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)的麻痹，兩眼球上視、下視癱瘓。 (2)感覺障礙：腦干病變同時侵及內(nèi)側(cè)丘系及脊髓丘腦束， 則出現(xiàn)病灶對側(cè)半身各種感覺障礙，包括痛、溫、觸覺及深感覺障礙。 (3)運動障礙：腦干病變時出現(xiàn)病灶對側(cè)中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及中樞性上下肢癱瘓。中腦的大腦腳發(fā)生病變時，常侵及動眼

11、神經(jīng)的髓內(nèi)或髓外根，而出現(xiàn)Weber綜合征，即病變側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓和對側(cè)中樞性癱瘓。中腦紅核、黑質(zhì)損傷，則出現(xiàn)不隨意運動，肌張力減低或增高。出現(xiàn)去大腦強直時，全身肌張力顯著增高,4)瞳孔異常：動眼神經(jīng)的縮瞳核及其纖維受損，病側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失。 (5)Claude癥候群：中腦背側(cè)部近于大腦導(dǎo)水管處病變，同時伴有小腦結(jié)合臂的損害時，表現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢共濟失調(diào)等小腦癥狀及體征。 (6)精神及睡眠障礙：中腦被蓋部病變損害了中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為中腦幻覺?；颊咴邳S昏時引起幻視或感覺性幻覺。如看到活動的動物、人體、瑰麗景色，患者自知力缺如，并常以此為樂，可伴有嗜睡、感覺障礙,2.腦

12、橋癥狀 (1)顱神經(jīng)癥狀：腦橋病變引起的三叉神經(jīng)癥狀以病灶側(cè)面部感覺障礙為主，角膜反射減低或喪失，同側(cè)咀嚼肌萎縮且肌力弱，張口下頜偏向患側(cè)，外展神經(jīng)麻痹，眼球內(nèi)斜。 (2)感覺障礙：感覺障礙程度不一，有的完全缺失，有的輕度減退。股體感覺障礙及面部感覺可以呈交叉狀態(tài)。肢體感覺癥狀又表現(xiàn)為分離性感覺障礙。 (3)運動麻痹：多于病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱。腦橋下部病變時，病側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)出現(xiàn)偏癱，同時病灶側(cè)尚有外展神經(jīng)麻痹。 (4)小腦癥狀：小腦癥狀為為腦橋病變重要的癥狀之一 ，腦橋與小腦關(guān)系密切，腦橋病變時病灶側(cè)出現(xiàn)共濟失調(diào)及其他小腦癥狀。 (5)精神及睡眠障礙：腦橋病變因損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)精神

13、障礙、智力下降及睡眠障礙，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、繼之則好動，語言訥吃,3.延髓癥狀群 (1)肢體癱瘓：延髓錐體束交叉上方病變時，病灶對側(cè)上下肢出現(xiàn)中樞性癱瘓，伴肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性。錐體交叉處病變時，出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓，病側(cè)上肢癱，對側(cè)下肢癱。 (2)感覺障礙：延髓病變損傷感覺傳導(dǎo)路時，多出現(xiàn)病變對側(cè)肢體的分離性感覺障礙。病灶損害雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘系時，可出現(xiàn)雙側(cè)深感覺障礙。 (3)顱神經(jīng)障礙：延髓病變時，可出現(xiàn)第、對顱神經(jīng)的損害癥狀。表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、舌肌萎縮等,4)小腦癥狀：延髓病變侵及繩狀體，則發(fā)生同側(cè)小腦癥狀，表現(xiàn)為肌張力減退，平衡不穩(wěn)、患者向病側(cè)傾倒。 (5)植

14、物神經(jīng)癥狀：一側(cè)延髓病變可出現(xiàn)霍納氏征， 即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過多。延髓呼吸中樞損傷可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。心血管中樞障礙則表現(xiàn)為心動節(jié)律紊亂及血壓升高。 (6)精神癥狀：延髓病變的患者可出現(xiàn)陣發(fā)性焦慮，且常于夜間發(fā)作。有的出現(xiàn)幻視及錯認,腦梗塞能造成認知功能障礙,腦梗塞會造成認知功能障礙（即人變傻或智力下降）。這與腦梗塞的部位有關(guān)。一種是直接損害認知功能相關(guān)的皮層；另一種是反復(fù)發(fā)生小范圍的腦梗塞，造成認知功能相關(guān)皮層損害（即血管性癡呆）。其次，腦梗塞不是因為腦萎縮而變傻的，如上述，是通過損害認知功能相關(guān)皮層表現(xiàn)的。最后，患者的表現(xiàn)更像是血管性癡呆。老

15、年性癡呆的診斷必須排除血管性癡呆,急性期治療,一般治療,急性期治療一般治療,臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道的護理，按時翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等,急性期治療一般治療,調(diào)控血壓： 如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血； 如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴密觀察血壓變化； 如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴密觀察血壓變化，防治血壓降的過低,急性期治療一般治療,控制血糖： 腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激反應(yīng)。當患者血糖增高

16、超過11.1mmol/l時，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下,急性期治療一般治療,吞咽困難的處理 大約3065的急性卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療的目的時預(yù)防吸入行肺炎，避免因飲食社區(qū)不足導(dǎo)致的體液缺失和營養(yǎng)不良。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸,急性期治療一般治療,肺炎的處理 約5.6卒中患者合并肺炎，誤吸時卒中合并肺炎的主要原因，肺炎時患者死亡的一個主要原因，急性腦卒中還可以并發(fā)急性神經(jīng)源性肺水腫。治療主要包括 呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏實驗有助于抗生素的選擇,急性期治療一般治療,上消化道出血的處理 是腦卒中患者急性期臨床上較常見的嚴重并發(fā)癥，病死率較高

17、，是由于胃、十二指腸粘膜出血性糜爛合計行潰瘍所所致。 胃內(nèi)灌洗 使用制酸止血藥物 防治休克,急性期治療一般治療,水電解質(zhì)紊亂的處理 由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識障礙、進食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進一步加重腦組織的損害，嚴重時可危機生命,急性期治療一般治療,心臟損傷的處理： 主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病的主要死亡原因之一。 早期密切觀察心臟清苦抗，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷,急性期治療專科治療-1.溶栓治療,溶栓治療：從病人開始發(fā)病到開始溶栓的時間稱為治療時間窗。目前醫(yī)學界已認可的腦

18、動脈閉塞6小時內(nèi)腦組織病理改變不明顯，屬可逆性，治療效果好，可提高病人的生存率，減少病人的致殘率，改善病人的生活質(zhì)量。常用rt-PA。 近來，美國國立神經(jīng)病學卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應(yīng)在4.5h。這就要求對急性腦梗塞病人從識別、輸送、診斷至開始治療時間越短越好,急性期治療?？浦委?1.溶栓治療,溶栓的適應(yīng)癥： 1CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，顯示正常； 2病人有明顯的臨床癥狀(偏癱、失語、昏迷等)，排除短暫性腦缺血發(fā)作(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時) ； 3無出血性疾病,急性期治療?？浦委?2.抗血小板聚集,抗血小板聚集治療：發(fā)病早期給予血小板聚

19、集藥物阿司匹林，可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后,急性期治療?？浦委?3.介入治療,介入治療：包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視,急性期治療專科治療-4.其它相關(guān)治療,抗凝治療：主要目的：阻止血栓的進展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防腦梗塞患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前常用的藥物有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。 降纖治療：常用的藥物有巴曲霉，降纖酶和安克洛酶。每次用藥之前需進行纖維蛋白原的檢測。 腦保護治療：（1）.神經(jīng)保護劑 （2）.亞低溫治療 降顱壓治療 改善腦血管循環(huán)：擴容，血液稀釋，中醫(yī)中藥等,常見診斷,語言溝

20、通障礙,1.保持呼吸道通暢：如開放氣道，取下義齒，防舌后墜，窒息，誤吸等。 2.病情監(jiān)測：生命體征，意識，瞳孔 3.日常生活護理：氣墊床，定時翻身拍背，口腔護理，會陰擦洗。 4.飲食護理：高熱量，高維生素，充足的水分,意識障礙,軀體活動障礙,1.生活護理.安全護理.康復(fù)護理 2.用藥護理： 1）使用溶栓抗凝藥物時應(yīng)嚴格把握藥物劑量 2）使用擴血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，減慢輸液滴速。 3）使用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)時，可出現(xiàn)發(fā)熱，皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。 3.心理護理,吞咽障礙,1.評估吞咽障礙的程度：如洼田飲水實驗。 2.飲食護理：必要時給予胃管鼻飼。 3.防止窒息：定時回抽胃液，床旁備吸引裝置，囑病人頭取側(cè)臥，及時清理口鼻分泌物。保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎,語言溝通障礙,1.心理護理：耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，鼓勵克服羞澀心里，多給予肯定與表揚。 2.溝通方法指導(dǎo)：鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要等。 3.語言康復(fù)訓練:肌群運動訓練，發(fā)音訓練，復(fù)述訓練，命名訓練，刺激法訓練等,腦梗塞出