2018潰瘍性結(jié)腸炎診斷和治療ppt課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療共識(shí),2018,定義,UC是結(jié)腸粘膜連續(xù)性的慢性炎癥性疾病，病變累及直腸，并向結(jié)腸近端連續(xù)性進(jìn)展，通常在活檢中不可見(jiàn)肉芽腫。UC具有復(fù)發(fā)與緩解交替的臨床過(guò)程,診斷標(biāo)準(zhǔn),UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn) 排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎 若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間(一般是6個(gè)月)后行內(nèi)鏡和病理組織學(xué)復(fù)查,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于20-49歲青壯年，男女比例相當(dāng)； 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀； 病程多在46周以上； 可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)； 不超過(guò)6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染

2、性腸炎相鑒別,腸外表現(xiàn),關(guān)節(jié)損傷(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)； 皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)； 眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)； 肝膽疾病(如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等)； 血栓栓塞性疾病等,腸鏡檢查,結(jié)腸鏡檢查并黏膜活檢是UC診斷的主要依據(jù)； 多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布； 輕度炎癥：紅斑、黏膜充血和血管紋理消失； 中度炎癥：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)； 重度炎癥：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。 緩解期可見(jiàn)正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。病程較長(zhǎng)的患者，黏膜萎縮

3、可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉,黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材,活 動(dòng) 期 固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫； 隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等； 可見(jiàn)黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織,黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材,緩 解 期 黏膜糜爛或潰瘍愈合； 固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少； 隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見(jiàn)帕內(nèi)特細(xì)胞(Panethcell) 化生 ( 結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn),黏膜活檢,活

4、檢病變符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報(bào)告符合UC病理改變。 隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測(cè)價(jià)值高 。 在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān),鋇劑灌腸檢查,黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損； 腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣,手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,大體和組織學(xué)改變見(jiàn)上述UC的特點(diǎn)。 手術(shù)標(biāo)本見(jiàn)病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累,診斷要點(diǎn),排除其他疾病，按下列要點(diǎn)診斷： 具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查； 同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床

5、擬診； 如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診； 初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診 UC，應(yīng)予密切隨訪,疾病評(píng)估,UC診斷成立后，需全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案,臨床類型,可分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。 初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)予特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。 慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見(jiàn),病變范圍,推薦采用蒙特利爾分型，特別有助于癌變危險(xiǎn)性的估計(jì)和監(jiān)測(cè)策略的制定，亦有助于治療方案的選擇,疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度,活動(dòng)期疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度,改良Mayo評(píng)分多用于療效

6、評(píng)估（見(jiàn)后,并發(fā)癥,中毒性巨結(jié)腸 腸穿孔 下消化道大出血 上皮內(nèi)瘤變以及癌變,鑒別診斷,急性感染性腸炎 各種細(xì)菌感染，如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史)，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般數(shù)天至1周，一般不超過(guò)6周)；抗菌藥物治療有效 ；糞便檢出病原體可確診,鑒別診斷,阿米巴腸病 有流行病學(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見(jiàn)潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽(yáng)性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效,鑒別診斷,腸道血吸蟲(chóng)病 有疫水接觸史，常有

7、肝脾大。確診有賴糞便檢查見(jiàn)血吸蟲(chóng)卵或孵化毛蚴陽(yáng)性。急性期結(jié)腸鏡下可見(jiàn)直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查見(jiàn)血吸蟲(chóng)卵。免疫學(xué)檢查有助于鑒別,鑒別診斷,其他 腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染合并的結(jié)腸病變。 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化,鑒別診斷,克羅恩病,診斷步驟,病史和體格檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末端回腸)并活檢 小腸

8、檢查 腹部X片,病史和體格檢查,從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅游史、用藥史（特別是非甾體抗炎藥和抗菌藥物）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。 體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行細(xì)致的腹部、肛周、會(huì)陰檢查和直腸指檢,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次。 根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行排除阿米巴腸病、血吸蟲(chóng)病等的相關(guān)檢查。 常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。 有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo),小腸檢查,下列情況考慮行小腸檢查：病變不

9、累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥)，以及其他難以與CD鑒別的情況 。 小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像 (CTE)、磁共振小腸成像 (MRE)、膠囊內(nèi)鏡、腹部超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用,重度活動(dòng)期患者檢查的特殊性,以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況。 緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全。 為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。 為了解有無(wú)合并C.diff和(或)CMV感染，行有關(guān)檢查,診斷舉例,UC(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、中度,療效標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。 完

10、全緩解是指完全無(wú)癥狀(排便次數(shù)正常且無(wú)血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜愈合(腸黏膜正常或無(wú)活動(dòng)性炎癥)。 復(fù)發(fā) 自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見(jiàn)的是便血，腹瀉亦多見(jiàn)?？赏ㄟ^(guò)結(jié)腸鏡檢查證實(shí),與糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià),激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá) 0.751mg/(kgd) 治療超過(guò) 4 周，疾病仍處于活動(dòng)期。 激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素 3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá) 0.751mg/(kgd) 治療超過(guò) 4 周，疾病仍處于活動(dòng)期。 激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后

11、，潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素 3 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),IBD治療目標(biāo),誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合； 防治并發(fā)癥； 改善患者生命質(zhì)量。 加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理,活動(dòng)期的治療,治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。 主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案。 治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)以及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。 決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施,輕中度 UC,氨基水楊酸制劑 ：輕中度UC的主要治療藥物。誘導(dǎo)治療期美沙拉秦3-4g/d，每天1

12、次頓服和分次服用等效。 激素：足量氨基水楊酸制劑治療后(一般24周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。按潑尼松0.751 mg/(kgd)折算給藥。達(dá)到癥狀緩解后開(kāi)始逐漸緩慢減量至停藥,輕中度 UC,硫嘌呤類藥物 ：包括硫唑嘌呤和 6-巰基嘌呤 (6-MP)。適用于激素?zé)o效或依賴者。起效慢，不單獨(dú)用于誘導(dǎo)治療。臨床上常將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 英夫利西單克隆抗體 (IFX) ：當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮IFX治療,遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療,對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸

13、者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳（尤其對(duì)于中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎及病變廣泛者,難治性直腸炎,原因有患者依從性不佳、藥物黏膜濃度不足、局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足(感染等)、診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)、常規(guī)治療療效欠佳。 需要全面評(píng)估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。 必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和 ( 或 ) 生物制劑治療,重度 UC,病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。應(yīng)收治入院，予積極治療,一般治療,補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。 便血多、血紅蛋白過(guò)低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。 病情嚴(yán)重者暫禁食

14、，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染，糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。如有則做相應(yīng)處理。 注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。 對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物,糖皮質(zhì)激素,靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。 甲潑尼龍 4060mg/d，或氫化可的松 300400mg/d。 劑量加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效,需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇,在靜脈使用足量激素治療3d仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。 所謂“無(wú)效”，除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷。 判斷的時(shí)間點(diǎn)定為“約3

15、d” ，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7d)。 但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療47d無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療,轉(zhuǎn)換藥物治療（一,環(huán)孢素 (CsA) ：24mg/(kgd) 靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達(dá) 60%80%。 使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過(guò)6個(gè)月)，逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療。 研究顯示，以往服用過(guò)硫嘌呤類藥物者的環(huán)孢素A短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過(guò)硫嘌呤類藥物者,轉(zhuǎn)換藥物治療（二,他克莫司：作

16、用機(jī)制與CsA類似，治療重度UC短期療效基本與CsA相同。 IFX：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。 CRP增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測(cè)指標(biāo),手術(shù)治療,在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予“轉(zhuǎn)換”治療或立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者一般宜早期實(shí)施手術(shù),血栓預(yù)防和治療,重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),合并機(jī)會(huì)性感染的治療,重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。 治療C.diff感染藥物有甲硝唑和萬(wàn)古霉素等。

17、治療MV結(jié)腸炎藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等,緩解期的治療,目標(biāo)：維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解。 對(duì)象：除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度易于控制者外，應(yīng)接受維持治療 療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為35年或長(zhǎng)期維持。對(duì)硫嘌呤類藥物以及IFX維持治療的療程未達(dá)成共識(shí)，視患者具體情況而定,維持治療的藥物,維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時(shí)用藥情況而定。 激素不能作為維持治療藥物。 氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后的維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主，聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。 硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無(wú)效或不耐受者 、環(huán)孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。 IFX ：以 IFX 誘導(dǎo)緩解后繼續(xù) IFX 維持,外科手術(shù)治療,絕對(duì)指征： 大出血、穿孔、癌變,以及高度疑為癌變。 相對(duì)指征： 積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)。 內(nèi)科治療療效不佳和(或)藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生命質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù),癌變監(jiān)測(cè),起病 810 年的所有 UC 患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。此后： 如為蒙特利爾分型E3型，則隔年結(jié)腸鏡復(fù)查，達(dá)20年后每年結(jié)腸鏡復(fù)查； 如為蒙特利爾分型E2型，則從起病15 年開(kāi)始隔