舍曲林治療軀體疾病共病抑郁在神內(nèi)科應(yīng)用進(jìn)展

1、舍曲林治療軀體疾病共病抑郁在神內(nèi)科的應(yīng)用進(jìn)展,慢性疾病共病抑郁的發(fā)病率,Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002,23,51,11,卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和危害,裴清華, 唐啟盛, 中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué) 2004年第2卷第1期 Suicide in patients with stroke: epidemiological study. BMJ 1998;316:1206. Stroke. 1984 Sep-Oct;15(5):886-90,腦卒中后按抑郁的程度分為兩種類型1： （

2、1）輕度抑郁。表現(xiàn)為悲傷睡眠障礙注意力不集中精神活動(dòng)力減退思慮過(guò)度興趣下降失望沮喪多疑易怒等； （2）重度抑郁。表現(xiàn)為除上述癥狀外，還有緊張焦慮恐懼哭泣入睡困難早醒體重減輕食欲下降思維緩慢興趣喪失少語(yǔ)少動(dòng)自悲絕望自責(zé)幻覺(jué)妄想?yún)捠雷詺⒂^念等。 自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，可出現(xiàn)在癥狀嚴(yán)重期，也可出現(xiàn)在早期或好轉(zhuǎn)時(shí)。 卒中后抑郁的患者自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是女性卒中患者2。 在降低卒中患者的生活質(zhì)量上，抑郁焦慮與軀體功能障礙同等重要3,卒中后10年的死亡率和抑郁的關(guān)系,無(wú)抑郁,伴抑郁,1980,N=103,1982,N=103,1984,N=94,1986,N=91,1988,N=91,

3、1990,N=91,Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,卒中后十年，伴有抑郁患者的累積死亡率是不伴抑郁的3.4倍,卒中后不同程度的抑郁患者死亡率和抑郁癥狀評(píng)分,觀察時(shí)間：15個(gè)月 觀察病例數(shù)：84人,Aust N Z J Psychiatry. 1993 Sep;27(3):443-9,死亡率,抑郁癥狀評(píng)分,2,10,23,17.7+6.0,9.9+7.1,Curr Atheroscler Rep. 2002 Jul;4(4):296-303,卒中后抑郁患者抗抑郁治療的意義,卒中后抑郁的對(duì)于認(rèn)知 功能的恢復(fù)、機(jī)能障礙的恢復(fù)

4、及死亡率都具有反作用預(yù)防卒中后抑郁或成功地干預(yù)治療可以降低死亡率，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)，減少病人花費(fèi)，并提高生活質(zhì)量,卒中后抑郁的治療時(shí)機(jī),一項(xiàng)針對(duì)卒中后抑郁患者早期（卒中后1個(gè)月內(nèi)）和 晚期（卒中后1個(gè)月后）抗抑郁治療對(duì)比研究(N=92,結(jié)論：早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，而且在2年的隨訪中一直持續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開(kāi)始出現(xiàn)惡化,J Nerv and Ment Dis 2003;191:645-652,卒中后抑郁 早期干預(yù)非常重要,左洛復(fù)在卒中后抑郁（PSD)患者中的應(yīng)用,舍曲林預(yù)防卒中后抑郁（PSD）的雙盲、安慰劑對(duì)照研究（ Kaplan-Meier分析到達(dá)

5、 HAM-D6評(píng)分 9的時(shí)間,治療6周后，*p 0.05,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,不出現(xiàn)抑郁的百分比,50,60,70,80,90,100,安慰劑(N=57,舍曲林（N=61,國(guó)內(nèi)新研究,目的：探討舍曲林治療老年卒中后抑郁的療效和對(duì)卒中康復(fù)的影響。 方法： 老年P(guān)SD病人隨機(jī)入選，治療組、對(duì)照組各65例。 卒中均經(jīng)過(guò)臨床、影響診斷、規(guī)范治療5個(gè)月內(nèi)，抑郁診斷為Zung量表40分或GDS量表510分。 治療組觀察12周，觀察兩組的抑郁量表和ADL （Activity of Daily Living Scale 日常生活能力量表）評(píng)分,Chin

6、J Clin Neurosci 2005, 13(3), 294297,舍曲林治療組Zung評(píng)分和ADL評(píng)分比較,對(duì)照組：維持原有卒中治療方案，但不加舍曲林 治療組：在原有卒中治療方案的基礎(chǔ)上，加用舍曲林,30,50,70,90,110,Zung評(píng)分,結(jié)論： 1、舍曲林治療組治療4、8、12周后，均比治療前有明顯改善（p值分別為0.05,0.05,0.01） 2、與對(duì)照組比較：第4周、8周、第12周均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05,Chin J Clin Neurosci 2005, 13(3), 294297,舍曲林對(duì)卒中后“情緒不穩(wěn)”的治療作用,目的：評(píng)估舍曲林是否對(duì)卒中后“情緒不穩(wěn)”（La

7、bility of Mood）的非抑郁患者的療效。 方法：入選28個(gè)情緒不穩(wěn)的非抑郁卒中患者，進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。治療組用舍曲林50mg/d。記錄患者自評(píng)分值、醫(yī)生評(píng)價(jià)（CIBIC, Clinicians Interview-Based impression of Change,舍曲林50mg/d對(duì)卒中后情緒不穩(wěn)的非抑郁患者療效肯定。 尤其是對(duì)患者的“哭泣”（Tearfulness）癥狀療效非常明顯， 絕大部分患者的這種效果會(huì)即刻產(chǎn)生?？赡芨崆种苯幼?用于富含5-HT的中縫核有關(guān)。 耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,Int. J. Geriat. Psychiatry 14, 6

8、81685 (1999,推薦：舍曲林可做為PSD首選A review of the evidence base: Treatment of PSD,有關(guān)卒中后抑郁治療的證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)： 三環(huán)類和SSRI都是有效的，但SSRI應(yīng)更適合于中風(fēng)患者，因?yàn)镾SRI的快速起效和更好的安全性。 在SSRI當(dāng)中，目前沒(méi)有直接的證據(jù)去指導(dǎo)藥物的選擇。在這種沒(méi)有強(qiáng)有力的指導(dǎo)的情況下，舍曲林做為最有效的藥物之一，極少產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而且與華法林沒(méi)有相互作用的報(bào)道，理論上可做為首選，西酞普蘭可作為第二選擇。Within the group of SSRIs there is currently no direct ev

9、idence to guide the choice of agent. In the absence of firm guidance, sertraline was chosen on theoretical grounds as one of the most potent with minimal sedative effects and no reported interaction with warfarin. Citalopram may offer an appropriate second choice,Depression after stroke: a review of

10、 the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 2: Treatment alternatives. Clin Rehabil. 2002 May;16(3):248-60,證據(jù)回顧,左洛復(fù)對(duì)神內(nèi)科其他常見(jiàn)身心共病的治療優(yōu)勢(shì),舍曲林獨(dú)具對(duì)多巴胺再攝取的抑制作用，既可改善帕金森病癥狀，也增強(qiáng)愉快感、改善認(rèn)知功能，提高注意、思維能力，對(duì)于治療帕金森氏病和老年癡呆共病抑郁具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),舍曲林,DRI,s,SRI,在常規(guī)有效劑量下，舍曲林對(duì)5-HT的再攝取抑制能力最強(qiáng)，對(duì)P450酶的抑制百

11、分比最低,摘自美國(guó)門診抑郁診治指南第二版第82頁(yè),舍曲林某些不良反應(yīng)比安慰劑還少,在記憶力減退、失眠、注意力不及中、不安等指標(biāo)上，舍曲林還有好的趨勢(shì)，可能與舍曲林改善認(rèn)知功能、減少軀體癥狀有關(guān),Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志,SADHART 最嚴(yán)格的臨床研究之一,從循證醫(yī)學(xué)角度證實(shí)了左洛復(fù)的卓越安全性,理論安全,隨機(jī)、雙盲、多中心研究， 全球最重要的精神科研究中心全面參與 對(duì)11546名心梗后抑郁患者進(jìn)行苛刻篩選，僅369名最終入選 安慰劑治療兩周，沒(méi)有反應(yīng)者才能進(jìn)入試驗(yàn) 患者合并有多種疾?。?1高血壓，31糖尿病，70高血脂） 每例患者平均合用11種藥物，5種心血管藥物 結(jié)果顯示：左洛復(fù)對(duì)心血管各項(xiàng)主要指標(biāo)均無(wú)影響,循證安全,Glassman, JAMA, 2002,左洛復(fù)：“循證安全”的抗抑郁藥,左洛復(fù)治療急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的安全性和耐受性研究,總結(jié),早期干預(yù)（卒中后1個(gè)月內(nèi)）卒中后抑郁有助于患者功能恢復(fù)，提高生活 質(zhì)量，降低死亡